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文档简介
内科学、解剖学口诀;心电图
循环系统
1、急性心衰治疗原则
端坐位腿下垂强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱激素结扎来放血激素,镇静,
吸氧
2心原性水肿和肾原性水肿的鉴别
心足肾眼颜,肾快心原慢。心坚少移动,软移是肾原。蛋白.血.管尿,肾高眼
底变。心肝大杂音,静压往高变。
第一句是开始部位,第二句是发展速度,三四句是水肿性质,后四句是伴随症状。
"肾高"的〃高”指高血压,"心肝大”指心大和肝大。
3.冠心病的临床表现
平时无体征,发作有表情,焦虑出汗皮肤冷,心律加快血压升,交替脉,偶
可见,奔马律,杂音清,逆****,第二音。
4心力衰竭的诱因:
感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰
*右心衰的体征:三水两大及其他
三水:水肿、胸水、腹水两大:肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他:右心
奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绢
6洋地黄类药物的禁忌症:
肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该
阵发性室上性心动过速的治疗:
刺迷胆碱洋地黄,升压电复抗失常(注:“刺迷”为刺激迷走神经)
&继发性高血压的病因:
两肾原醛嗜格瘤、皮质动脉和妊高
(注:“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压;“原醛”——原发性醛
固酮增多症;“嗜格瘤”——嗜铭细胞瘤;“皮质”——皮质醇增多症;“动
脉”——主动脉缩窄;“妊高”——妊娠高血压)
A心肌梗塞的症状:
疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心
10,心梗的并发症:
心梗并发五种症动脉栓塞心室膨乳头断裂心脏破梗塞后期综合症
H、心梗与其他疾病的鉴别
痛哭流涕、肺腑之言
痛——心绞痛;流——主动脉瘤夹层分离;腑——急腹症;肺——急性肺动脉栓
塞;言——急性心包炎。
12主动脉瓣狭窄的表现:难、痛、晕
H二尖瓣狭窄
症状:吸血咳嘶(呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。)体征:可参考《诊断学》相
关内容。并发症:房颤有血栓,水肿右室衰,内膜感染少,肺部感染多。
14主动脉瓣狭窄
症状:难、痛、晕。(呼吸困难,心绞痛,晕厥或晕厥先兆。)体征:可参考《诊
断学》相关内容。并发症:失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血
15,左心衰:端坐位,腿下垂,吸氧打吗啡,快强心,速利尿,茶碱扩管药
16抗高血压药利尿杯阻,阻钙抑酶加阻
利尿剂,肾上腺能B受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂.
n抗高血压药注意⑴酶尿不用孕.⑵杯阻不能肺.⑶尿杯不用糖尿病.
(4).心衰不用钙杯
利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇;ACE抑制剂影响胎儿也勿用.
B受体阻滞剂不能用于哮踹j及COPD,因可以引起支气管狭窄.
建嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血
糖症状.
钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰.
1&洋地黄类强心剂
洋地黄:中重心衰房颤忙
适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳
以下情况不能用,:预加房颤阻滞张.急性心梗1天内,
预激综合征;二度以上房室传导阻滞,舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病不能应用.
急性心梗24小时不应用;
中毒反应GI视心脏.:如消化道症状,视力改变,黄视或绿视及心脏毒性(各类心
率失常)不能用.
H急性肺水肿治疗口诀:
坐起来打三针(吗啡、速尿、氨茶碱)
1.骨的数量
全身有骨二零六,
配布四肢一二六。
上比下肢多两块,①
余下八十在中轴。
面颅十五脑颅八,
每侧鼓室藏着任,②
加上躯干五十一,
中轴八十刚好齐。
[注释]
①上比下肢多两块:上肢骨64块,下肢骨62块。
②每侧鼓室藏着彳三:每侧鼓室有三块听小骨。2.椎骨的一般形态
一体一弓围椎孔,①
椎体在前弓在后。
椎弓前根后为板,②
椎弓根间椎间孔。
两侧弓板愈合处,
向后伸出成棘突,
弓根弓板结合处,
上下关节和横突。③
[注释]
①一体一弓围椎孔:椎骨的前方为椎体,后部为椎弓,二者围成椎孔。
②椎弓前根后为板:椎弓的前部为椎弓根,后部为椎弓板。3腰椎形态特征
椎弓发达体粗壮,
棘突宽短呈板状。①
相邻棘突裂隙宽,
便于临床行腰穿。
[注释]
①腰椎棘突宽而短,呈板状,水平伸向后方。4椎间盘
成人间盘二十三,①
居于相邻椎体间。
周围部称纤维环,②
与邻椎体紧密连。
中部偏后是髓核,
白色胶样弹性垫。
[注释]
①成人有23个椎间盘,第1和第2颈椎之间没有椎间盘。
②周围部的纤维环坚韧而富于弹性,紧密连接两个相邻的椎体。5颅骨
颅骨共有二十三,
关节软骨逢来连。①
保护支持脑耳眼,
后上脑颅前下面。②
前窄后宽形卵圆,
邻骨之间逢相连。
顶枕相接人字缝,
顶间矢状额顶冠。
①关节软骨逢来连:颅骨之间借关节、软骨、逢连接。
②后上脑颅前下面:颅骨以眶上缘和外耳门上缘连线为界分为后上方的脑颅骨
和前下方的面颅骨。6颅底内面观
颅底内面不平整,
前中后窝阶梯形。①
凹凸不平多孔裂,
大部都与颅外通。
[注释]
①前中后窝阶梯形:颅底内面自前向后为颅前窝、颅中窝和颅后窝。7颅的侧
面观
外耳门、居中间,
门后乳突颔弓前。
额弓分隔上下窝,①
颍窝上界为颍线。
额蝶枕颗会合处,
骨质薄弱是翼点。
[注释]
①额弓分隔上下窝:额弓将颅侧分上方的飘窝和下方的颗下窝。8三边孔和
四边孔
小大圆肌上下横,①
长头纵行孔形成,
最外纵行外科颈,
血管神经孔内行。
[注释]
①小圆肌和大圆肌横行,构成三边孔和四边孔共同的上界和下界9手肌
居于掌侧固有肌,
外侧鱼际内小鱼;①
掌三背四掌骨间,②
四条细小蚓状肌。
[注释]
①手肌外侧群称鱼际,内侧群称小鱼际。
②手肌中间群位于掌心,包括四条蚓状肌,骨间掌侧肌(3块),骨间背侧肌(4
块)。10大肠(概况)
大肠似门框,
空回门内藏。
右柱比较短,
左柱弯而长。
全长分五部,
盲阑结直肛。①
[注释]
盲阑结直肛:盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。11肛管内观
肛柱下端肛瓣连,
形成肛窦易感染。①
柱下肛瓣连齿线,②
齿线下方色浅蓝,③
肛梳下缘称白线,
内外括约分界环。④
①形成肛窦易感染:肛窦底部有肛腺开口,窦内往往积存粪,易感染形成肛窦炎。
②柱下肛瓣连齿线:肛柱下端与各肛瓣边缘连接成锯齿状环形线称齿状线。12
肾的位置
肾居柱侧腹后隙,①
左比右高半椎体。
两侧肾门平腰一,
体表投影在肾区。②
①肾居柱侧腹后隙:i肾位于脊柱两侧,腹膜后隙内O
②体表投影在肾区:两侧肾门约平第一腰椎水平,其体表投影在竖脊肌外缘与
第12肋夹角处13腹膜与脏器的关系
空回横盲乙状阑,
胃脾卵巢输卵管。①
子宫膀胱胆囊肝,
升降结肠直上段。②
外位器官盖一面:
输尿管肾肾上腺,③
十二指肠下三段,④
直肠中下和胰腺。
1
[注释]
①、空回横盲乙状阑,胃脾卵巢输卵管:腹膜内位器官。
②、子宫膀胱胆囊肝,升降结肠直上段:腹膜间位器官。14体循环的静脉
体循终点右心房,
三个入口回收忙,①
三个派系收全身,
心静脉系上下腔。②
[注释]
①三个入口回收忙:上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口。
②心静脉系上下腔:上腔静脉系、下腔静脉系、心静脉系。15眼球内容物
房水晶状玻璃体,①
无色透明屈光系。
可调节的晶状体,②
调节动力睫状肌。
[注释]
①房水晶状玻璃体:房水、晶状体、玻璃体。
②可调节的晶状体:晶状体是唯一可以调节的屈光装置。16房水循环
房水生自睫状体,
后房瞳孔前房隙,①
渗入巩膜静脉窦,
涓涓流回发源地。②
[注释]
①后房瞳孔前房隙:房水由睫状体产生,充填于眼后房,经瞳孔到前房,经虹
膜角膜角间隙渗入巩膜静脉窦。17内囊
丘脑豆尾状核间,
有一宽厚白质板。
上下纤维束构成。
前肢后肢膝相连。
[注释]
内囊是位于背侧丘脑、豆状核和尾状核之间,由上下行纤维束构成的宽厚白质
板。可分为:内囊前肢、内囊膝18基底核
埋于髓质近脑底,
豆尾屏状杏仁体。
豆尾合称纹状体,
协调运动及张力。
[注释]
基底核位于髓质内,靠近脑底,包括豆状核、尾状核、屏状核、杏仁体。19腰
丛组成及位置
腰丛组成较简单,
前支腰一至腰三。
胸末腰四各一半,
腰大深方横突前。
[注释]
腰丛是由第12胸神经前支一部分、第「3要腰神经前支及第4腰神经前支的一
部分组成,腰丛位于腰大肌深面腰椎横突前方
一、概述
(一)本文
1、本文较笔者一年前的所写的《看了它就能看懂心电图室大部分
心电图》严谨、复杂和难很多,为方便理解,偶不严谨,但基本正确;
临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见,若与教材不同,以教材为
准。
Z本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生,
若完全不懂心电图,请先阅读敝作《看了它就能看懂心电图室大部分心
电图》(非专科潮级篇不严谨)o(http/422465602qzone.qq.ccnyf
访问密码132469
区看懂本文后临床医生可达到的水平:能迅速诊断心内科绝大部
分心电图的主要问题,并做出相应处理;能看一眼心电监护机上的图形
就大概判断03施重程度。
(二)阅读前须懂的几个基本问题:
1、各波形的意义
(1)P波:代表心房除极过程:故蹴的异常常是代表心房的问
题,例如一个CHD患者II导联啜振幅X).25mv,诊断右房肥大。
(2困间期:不等于田段,而印波五R段。代表心房除极开始
至心室开始除极,故其时间延长可见于房室传导阻滞。
(3醒波群:心室除极全过程。正常的小S波群大家有目共赌,
若出现宽大畸形的优波群,常代表心室出问题。如室早表现为提前出
现的宽大畸形醒波,而作为房早,只要不伴室内差传,展形态是正
常的。心脏泵血靠的就是心室,而赞波就是心室活动的表现,心房出
问题不会马上出人命,但心室会,一份RI港连异常的Q言波都找不到,
说明心跳已经停止了。
(4SM心室复极全过程:故其异常亦多为心室的问题。其临
床地位极高,但其改变特异性欠佳。
(5)QF间期:整个心室活动过程。主要看Q「c间期,即校正后的
QT间期,因心率慢磔诃期必长,为使各种心率下的间期具有可比
性,故产生Q「c间期匐T间期/(根号RK],其中R丑单位为S—
般只能由看电脑打出或查表获得,或靠感觉),Q「c间期才是有意义的
值。
2.作为非心电图专科医生,若从生理学的原理上去研究心电图,
结果定是痛不欲生,一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图,
危不危重,就够了。
3,心电图诊断的二个注意点:
(1)一份B33有几个诊断时,顺序是有一定讲究的,未查到明确
标准,但肯定的是心律一定写第一位,如窦性心律、房性心律、房颤,
而电轴左右偏写第二位,其他标准不详。
(》B3G诊断内容分为三类:
①旗:多指解剖、病理生理诊断:主要有各房室肥大、心肌梗死、
缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等,必须依赖临床资料。例如对一
个异常。皮+ST段弓背型抬高4rl波改变的典型心梗B35患者无胸痛胸
闷等病史,一般是不能诊断心梗的,心电图报告完全可以卑鄙地写:异
常Q皮、改变,请结合临床,但这种报告外科医生看得懂吗?若
负责任一点,可以写考虑急性心梗可能,请结合临床;单靠B3G一般是
不够资格直接认为心梗(病理生理诊断)。再例如对于一份左室高电压
的叫若有高血压或其他可致左室大的病史,可直接诊断“左室肥大”
(解剖诊断),但若无,只能诊断“左室高电压”(无临床意义)。如
此等等。
②B类:单看心电图不须病史就能直接诊断的,各类心律失常是主
力,例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞,只看图便可,不须任
何病史。
③除上述二者外的其他情形,例如S1T改变,如心脏顺钟向转位,
如电轴左偏。
4看图的方法:
对于危重的病人,肯定是要求看一眼马上看出主要问题,其他小问
题先不理;而一般情况下看图,要求从头到尾,从眼到工波一个个看,
看时间、振幅、形态有无异常,从I导联到V6导联一个不漏地看。故
必须牢背常用的正常值才能谈看图。
其实须牢背的最主要其实就几个:P波时间应<12G叫若延长和或
成双峰,要注意有无左房肥大,H导振幅应<0.2、咯若增高,注意有
无右房肥大或肺动脉高压;田间期应120-200ms,若皮00,注意是否各
类房室传导阻滞,若<12。看看有无预激综合征;度波应VOQms:若
宽大畸形,看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传;若>20ftns常用
以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有「间期,正常是
Qc430ms
的,若明显延长,>500ms,要看是否Q[间期延长综合征、电解质紊乱
等。
二、危重心电图
临床医生懂看危重RG是当务之急!不是每个科都自己做心电图,
但每个科都可以有心电监护机,特别是外科医生一定要注意了!当没文
化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂,还假装
表情凝重地分析着心电监护的内容,请你马上脱下白狼衣,弃医从演,
以免危害人间!但你看懂本文后,就可以继续做医生了。
临床所见,笔者认为,危重RI注要以下五大类:
A急性心梗]
对于有高危因素(如老年人、冠心病、高血压、D4高血脂等)的
患者不能用其他原因解释的胸闷湎痛小悸Zt腹痛注至左肩背痛均
应查RG以鉴别急性心梗。
临床诊断急性心梗主要依靠三个标准:(D上述症状持续,特别
是持续剧烈胸痛的(飞RG有心梗表现且动态变化(3)心肌坏死标志
物升高。
废话一下:心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白(删红查一个
¥300左右),特异性极高,只要高,基本确定有心肌坏死(但并非100%
是心梗所致坏死,可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤,
如不稳定型心绞痛可微量升高,注常3倍心梗意义较确定),肌红、
CKVB也很有价值,但特异性不如肌钙;其他的心肌酶如CKII啸异
性欠佳,仅参考。另外,标志物出现需要时间,2小时以上不等,有时
肌钙不高可能是未出现,注意复查。
上述三个条件只要符合二个,临床基本诊断急性心梗了。临床医生
要知道,实际上小3诊断心梗的价值是毕竟有限的,因为一些仅有(1)
+(3的表现而R6无很明显改变的病人,OG(冠脉造影)表明他是
严重冠脉病变甚至某支完全闭塞,心梗很严重的。故,不要以03%易
诊断或排除急性心梗。
临床还将心梗分为ST段抬高型心梗(SIE如和非ST段抬高型心
梗(NSIWD,因临床最常见的,致心源性休克、急性肺水肿、死亡的
心梗主要是B33很典型的SME,这里只讲它。
典型急性心梗HD(1)病理性械(2ST段明显抬高特别是弓
背型(3T波改变(倒置或与SI融合成单向曲线)。若出现如此典型
E0且是相邻二个以上导联出现,心里(仅是心里)便可想:这个病
人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高,亦要注意心梗可能,
可能较早期病理Q未出现,须动态查HG但若只有相邻二个以上的病
理«?1内无改变,一般认为是陈旧心梗。
废话一下:病理性Q皮(异常。皮),不是很多人都懂的:(D
时间AO.04S(与振幅〉同导波。除了aYR和HI导,以后你只
要看到符合其中一项,你就可以当众大声说:它是病理Q须注意的是:
(1)IH、aNR和VI正常亦可如此,而且实际上的aVR常常就是QS,
(2临床常见一些rS图与Q5波有点难分辨,特别是干扰较大时,一
般前面只有有一点点尖尖的r波,我们就说它是有小r的,暂不认为它
是病理Q难以分辨时,主要看ST段,若无抬高,不属危重KQ最多
陈旧心梗。(3另有标准(并非诊断学)认为:时间AO.03s振幅Almn
匾上有切迹,符合之一即为病理Q
心梗的定位有重要临床意义:(D不同部位、范围的心梗危重程
度及愈后不同(4我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”,
这样显得很没水平,正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。
但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感,
实际上《解剖学》也没有这些概念。没有关系,现在就能懂了。
若看《内科学》的表就死定了,要看的是下面这二张图。
实际上临床最常的心梗部位是:(1)广泛前壁(前降支供血)(与
下壁(右冠或回旋支供血)(3)前壁(前降支供血)(4前间壁(前
降支供血)。其他为建就先不管了。
左上图涉及六轴系统,嫩娃不需知道为什么这样画,只要看了就行
To图示:II、HLaVF最靠下面,因此当上述三导有表现时,为下
壁心梗。
左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可
判断了。如图:V175都出现在胸廓的前面,故其有表现时,是广泛前
壁心梗;若只有V3T5就是前壁;相应的,若V7-V9(做心电图时部位
在背后),则是正后壁心梗;VI若再靠右一些,就是18导联里的右室
T,因此VI、vzV3是间隔在左右室之间的,若其有表现,则是前间
壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁,将V3RT6R称为右室,
故若V3R96R有表现(右室正常可有做,主要看ST段有无明显抬高)
时,就是右室心梗。
临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常
见下壁旷泛前壁一起梗,这种常可发生心源性休克(急性心衰最严重
类型)。
3
此外,只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关,单纯右室
或后壁梗死少见,多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后
壁梗死,当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗,可能愈后更差。
遇到急性心梗明确的,外科医生自然请心内急会诊;而内科医生除
请会诊还应该懂得,无论要急诊PCI还是溶栓还是保守,都应该立即给
予拜阿司匹灵300m蹶立维300mg口服。不少急性心梗若没处理,必
是心源性休克或恶性心律失常而死。
上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图;下图为陈旧性下壁心梗。
B严重快速型心律失常]
有心血管、呼吸系统基础病的,不管任何心律失常,只要平静状态
心室率很快(160啊170啊、180啊或以上)的,都应考虑为危重的B35
若有心悸(明显快速心率一般都有)、胸痛、气促等症状,则更严重,
须紧急处理,控制心室率。可达龙(胺碘酮)是治快速心律失常的王牌,
具有广谱抗心律失常作用,但没事不要乱用,其并非非常安全。
(-)室性心动过速
看室速前须先懂室早,懂得室早后再谈室速,因为室速就连续出现
三个或三个以上室早。再说白一点,就是连续出现三个或三个以上的宽
大畸形的小S波群。
室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性
室速(持续超过30$o
上图上宽大畸形餐前无瓒,故诊断短阵室速,若有m(或与前的
T波融合令其增高),应考虑房速伴室内差传。
室速时常要跟房早伴室内差异性传导(后者常不危重)鉴别。有时
难以鉴别,则宁愿当是室速从而积极处理。
无症状短阵室速者不须紧急处理,可予口服可达龙0.ZTid,主要
是寻找病因(常是冠心病)治疗。
持续性室速若无症状,可以可达龙300m升5%550ml微泵,若有心
绞痛、肿水肿、低血压者,应该100J同步电复律。无脉室速同室颤,
直接360J电除颤。
(二)室上性心动过速
小就的“室上性”实际就是包括房性和交界性,因有时难以区分,
直接称室上性,治疗一样。室上,即心室以上的传导冲动,这里的室上
速不包括窦性。因此,室上速就是房速或交界速之一。
若心室率绝对整齐,心室率>160均应考虑室上速可能,若无法找
到明显窦性蹴,基本可以诊断;若还找到房性抽,那房速应该是很
能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上,患者多会有心
悸表现。
其跟21传导(?)的房扑常常难以鉴别,但没有关系,紧急处
理就是用可达龙微泵控制心室率,其他的病因治疗啊,导管消融啊是后
话。有时还要跟窦速鉴别,但窦速很心率少达160以上。
(三)房颤伴快速心室率
房颤的诊断太简单,不用做心电图,按脉或心听诊就可以诊断绝大
部分房颤了。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的f波
的房颤是人就会看。
但临床常见无明显f波的,基线基本是平的房颤,嫩鸟未必懂看。
(下图)
教一个简单的办法,实际上,只要碰到心室率绝不规则的,而且各
欣间期差别较大的,基本上8砂以可认为是房颤了,若找不到窦性玲皮,
基本可以诊断房颤,不须管有没所谓的形态各异的f波。
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