运动控制-沈杰

运动控制解放军一零五医院康复医学科沈杰主要内容：与运动相关的神经系统结构与反射大脑皮质主要运动区运动传导路反射运动控制和调节运动障碍和运动治疗基础运动障碍的成因和表现运动治疗基础大脑皮层的主要运动区

中央前区的4区和6区是控制躯体运动的运动区大脑皮层的主要运动区的功能特点:1.交叉支配2.倒置安排3.运动的精细水平与机能代表区大小的关系肌运动愈精细复杂，其机能代表区愈大。4.运动柱(motorcolumn)大脑皮层的基本功能单位。一个运动柱可控制同一关节的几块肌肉的活动，而一个肌肉可接受几个运动柱的控制。

运动柱运动传导通路主要是锥体系和锥体外系锥体系：锥体系主要包括上、下两个运动神经元。由大脑皮层发出经延髓锥体到达脊髓运动神经元的皮层脊髓束和由皮层发出到达脑神经运动核的皮层脑干束。锥体系的主要功能是传达大脑皮层运动区的指令，分别管理头面部、躯干和四肢的随意运动。①上运动神经元损伤（核上瘫）：系指脊髓前角细胞和脑神经运动核以上的锥体系损伤.②下运动神经元损伤（核下瘫）：系指脊髓前角细胞和脑神经运动核以下的锥体系损伤.锥体外系包括纹状体系统及前庭小脑系统。纹状体系统指，纹状体，红核，黑质，丘脑底核，总称基底节。功能是维持及调节身体的姿势和保障动作时必需的肌张力。锥体外系病变能引起肌张力变化和不自主运动两大类症状。锥体外系病变引起的肌张力增高的特点：“铅管样强直”，伴有震颤时呈“齿轮”样强直。与锥体束受损致“折刀样痉挛”不同。锥体系锥体外系起源4区,6区,3-1-2区,5区,7区1)全部皮层,主要是额顶叶感觉运动区及辅助运动区2)锥体束侧支传导束皮质脊髓束下运动神经元皮质脑干束脑神经运动核经皮层下核团：网状脊髓束顶盖脊髓束红核脊髓束前庭脊髓束特点皮质脊髓束中10-20%为单突触联系,单侧性交叉支配多突触联系，常为双侧性支配作用调节四肢远端肌肉的精细运动调节肌紧张,肌协调,运动幅度脊髓水平的反射牵张反射屈肌反射交互抑制联合反应共同运动牵张反射指骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时，引起受牵扯的同一肌收缩的反射牵张反射包括：

(1)腱反射（位相性牵张反射）-快速叩击肌腱引起肌肉收缩。

(2)肌紧张（紧张性牵张反射）-重力牵拉引起肌肉抵抗性持续性收缩。

牵张反射的感受器：肌梭和腱器官。

牵张反射反射弧

肌紧张是由于骨骼肌的重力作用,持续而缓慢地牵拉肌肉、刺激肌梭而发生的牵张反射,因此，它在抗重力肌比较明显,只要重力作用的牵引力量存在,反射性肌收缩将持续进行。脑卒中患者上肢“挎篮”姿势、下肢“划圈”步态的原因

联合反应是指偏瘫患者的健侧肢体用力做随意的抗阻收缩时,引起的患侧肢体不随意的紧张性活动(其关节运动多为共同运动形式)。是失去随意控制所释放的反应，是较为原始的异常的张力性反射。对称性联合反应：左右侧表现为相同运动模式相反性联合反应：左右侧表现不同运动模式偏瘫软瘫期可以利用联合反应诱发患者的肌张力。共同运动

是指肢体在做随意运动时不能做单个关节的分离运动，只能做多个关节的同时运动。共同运动包括了随意性和不随意性两个方面，其形成机制与脊髓的节间反射有关。共同运动分为屈曲型和伸展型联合反应、共同运动是脊髓水平的低级的反应及运动形式。正常人，由于高位中枢对脊髓有抑制作用而被掩盖。在高位中枢对低位中枢的抑制力和对运动的控制力丧失时，联合反应、共同运动表现出来。联合反应、共同运动是中枢性瘫痪的特征性表现之一。脊髓上水平的反射延髓脑桥水平的反射中脑水平的反射大脑水平的反射紧张性颈反射

该反射主要是维持各种姿势，而调整四肢、躯干肌张力的变化。这类反射可在幼儿期（一过性）和成人偏瘫时出现。非对称性紧张性颈反射：被动将头部转向一侧，则颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。对称性紧张性颈反射：被动前屈头部，则上肢屈曲下肢伸展；被动后伸头部，则上肢伸展下肢屈曲。紧张性迷路反射

指由于头在空间位置不同，致使内耳的传入冲动变化，而调整躯体肌紧张性的反射。该反射中枢主要是前庭核。仰卧位时全身伸肌紧张性增高，俯卧位时全身屈肌紧张性增高。偏瘫患者早期不提倡仰卧位。抓握反射

通过压迫刺激手掌或手指腹侧（本体感受器和触觉感受器），引起手指屈曲内收活动，称为抓握反射。脑瘫、偏瘫患者可出现该反射。中脑水平的反射翻正反射指正常动物可以保持站立姿势，如将其推倒则可翻正过来的反射。运动的控制与调节随意运动：指有意识地执行某种动作。特点：是由大脑高级中枢控制的精细、协调、准确的运动。它随人本身的需要,可以是单关节的分离运动,也可以是选择性的多关节的复合运动,甚至高度复杂的动作。不随意运动：是指不受意识控制的“自发”动作。肌的不随意运动主要由锥体外系和小脑系统来调节。机体必须在两个系统完整并彼此配合下，才能圆满完成复杂和有目的的随意运动。运动障碍的成因和表现1、关节的损害——挛缩2、肌肉损害——

肌肉萎缩3、骨的损害——骨质疏松4、周围神经变性和再生5、中枢神经系统病变所致的运动障碍关节损害——挛缩

肢体静止不动时的关节挛缩，主要由于关节囊的胶原纤维的结构和组合方式发生变化，导致结缔组织的性质改变而致。关节周围软组织，韧带和关节囊等结缔组织发生病变，导致关节运动受限。挛缩的生理学：人的肩关节假如固定2周，治愈挛缩要121天，固定3周则治愈需300天。所以，关节静止不动可导致挛缩，时间越长，越难治愈。肌肉萎缩废用性肌萎缩：不活动的肌变细，肌张力和耐力下降，叫废用性肌萎缩。失神经性萎缩中枢性瘫痪和周围性瘫痪的区别：康复医学发现了中枢性瘫痪在恢复过程中运动形式由“异常”到“正常”的发展变化规律。提出中枢性瘫痪是“质”的变化，周围性瘫痪是“量”的变化运动功能障碍的本质中枢性瘫痪：（质变）运动模式异常（共同运动、联合反应）姿势反射异常（紧张性颈反射、腰反射、迷路反射）病理反射

周围性瘫痪：肌力减退（量变）

力学条件：指肌肉承受的负荷前负荷：肌肉收缩前加在肌肉上的负荷,又称肌肉的初长。肌肉在最适前负荷(最适初长)时肌肉收缩效果最好。后负荷：肌肉收缩时所遇到的阻力。肌肉所产生的肌张力的大小主要取决于后负荷的大小。一定范围内，后负荷越大，肌张力越大，当后负荷和肌张力相等时肌肉做等张收缩。当后负荷达到一定数值,肌张力达到最大,此时肌肉不再缩短,为等长收缩。增强肌力的原理：肌肉训练肌肉疲劳、能源消耗超量恢复（肌肉反复收缩后生化生理水平都超量恢复）肌力增加。应用肌肉反复收缩后生化生理水平都超量恢复的规律，每次肌力训练的时间选择在上次肌力训练后超量恢复阶段之内，就能使超量恢复巩固和叠加，达到增强肌力的目的。如果在超量阶段不进行进一步的肌力训练，肌肉的物质含量和生理功能都回复至原有水平。

肌力训练方法根据肌肉收缩的特点分为等长运动、等张运动和等速运动。

等长运动是静力性运动，肌肉收缩时肌纤维长度不变，无关节活动。适用于关节活动疼痛或肢体固定时。不需要器械。等长性抗阻训练：在最大负荷下不产生关节活动时肌肉的最大收缩，且每次收缩应保持若干秒。训练主要是施加阻力，阻力的大小以能够与所收缩肌肉抗衡不产生关节活动为标准。等长训练的利弊等长训练施加的负荷一般要大于等张性训练，所以是短时间内能最高效地获得肌力增强效果的方法。等长训练运动强度和负荷难以测定，动作单调，不适用于心功差的患者。等张训练肌肉收缩时肌纤维长度改变，张力不变，产生关节活动。等张肌力训练可增加全关节活动范围的肌力，可改善肌肉的神经控制，改善血液淋巴循环，改善关节软骨营养。可进行向心训练，也可进行离心训练。可用沙袋，哑铃，拉力器等进行训练。在等张性训练中，闭链运动负荷较大(主要为体重)，对关节内及周围的组织的刺激优于开链性活动。在肌力增强训练中比较提倡闭链性活动。既可提高下肢的肌力，又可提高机体的整体耐力和平衡协调性。等张训练的利弊等张训练的运动强度和负荷易定量，患者可产生兴趣，逐渐增加抵抗，训练更有效。关节在运动全过程中力矩不全相等，所取的最大负荷是运动全程中最薄弱点的最大负荷，使较健康的点得不到最大负荷的训练。等速训练是以设定的角速度在设定的关节活动范围内的运动。需要用专门仪器进行，在活动全过程每时每刻适宜的阻力，既保证训练阻力，又不会因过度负荷产生损伤，方法安全，可用于早期康复。等速运动由于仪器昂贵，操作复杂，较难广泛开展。三种增强肌力训练的利弊

利

弊等长抵抗训练不需器械，患者易理解和接受运动强度和负荷难以测定，动作单调，不适用于心功差的患者等张抵抗训练运动强度和负荷易定量，患者可产生兴趣，渐增抵抗运动更有效“负荷”训练不均匀，肌疲劳后影响训练效果等速训练肌力增强效果最佳，肌疲劳时降低阻力保证安全；可测定各项指标需要器械，消费大周围性瘫痪和中枢性瘫痪具有本质的不同，因而对二者的评价方法不同，治疗原则也不同。周围性瘫痪以徒手肌力检查法（MMT）为主来评测其运动功能，进行“肌力增强训练”来增强肌力。中枢性瘫痪则采用“运动功能评测”方法以评定运动模式为主，采用易化技术促进正确运动模式和功能恢复的训练。中枢性瘫痪的训练重点是正确运动的形式、姿势和控制力的恢复，而不是力量和速度。运动训练时不要让患者过分用力，而应全身放松，注意力集中于保持正确的运动形式上，只做必要的运动，抑制错误的运动形式，这种训练就是易化技术易化技术概念易化技术又称神经生理学与神经发育学方法。是根据神经生理与神经发育的规律，应用易化或抑制方法改善脑病损者运动控制能力的康复治疗方法。易化技术主要适用于偏瘫、脑瘫及神经精神发育迟缓者，是以Bobath法、Brunnstro