医疗文件与档案管理制度

医疗文件与档案管理制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了规范医院的医疗文件与档案管理工作，保障患者的合法权益，提高医院管理效能。本规章制度依据国家有关法律法规和医疗行业标准进行订立。第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部医疗文件与档案的管理工作。第三条定义医疗文件：指医院内部产生的全部与患者诊疗和医疗行为相关的书面和电子资料。医疗档案：指医院为每一位患者建立和管理的诊疗资料、诊疗记录和其他相关文档的集合。第二章医疗文件管理第四条文件分类与命名医疗文件应依照类型进行分类，包含但不限于诊断报告、化验报告、手术记录等。医疗文件应采用统一规范的命名方式，包含患者姓名、文件类型、日期等要素。第五条文件存储与保管医疗文件应存放在专用的文件柜或电子存储系统中，保证文件的安全性和机密性。文件柜应设置在安全、通风、干燥的环境中，防潮、防火、防尘措施应得到落实。电子存储系统应具备有效的防病毒、防黑客和备份机制。第六条文件检索与借阅医务人员在需要查阅医疗文件时，应提出书面申请并签字确认。医务人员应严格遵守医疗文件的保密原则，不得泄露患者隐私信息。医务人员借阅医疗文件后，应在规定时间内归还，并及时向文件管理员归档。第七条文件归档与销毁医疗文件依照规定的保管年限进行归档，不得随便移动和丢失。医疗文件保管年限应依据相关法规和医院规定进行确定。医疗文件到达保管年限后，应进行合法的销毁处理，确保文件不被他人非法取得。第三章医疗档案管理第八条档案建立与管理每一位患者在就诊时，医院应为其建立独立的医疗档案。医疗档案应包含个人信息、病历摘要、诊断记录、治疗方案等内容。医疗档案应经过医务人员确实认和签字，确保其真实、准确、完整。第九条档案存储与保管医疗档案应存放在专用的档案柜或电子存储系统中，确保档案的安全性和完整性。档案柜应设置在安全、通风、干燥的环境中，防潮、防火、防尘措施应得到落实。电子存储系统应具备有效的防病毒、防黑客和备份机制。第十条档案检索与借阅档案管理员负责对医疗档案的检索与借阅工作，必需时需出示相关证明和授权文件。档案管理员应严格遵守医疗档案的保密原则，不得泄露患者隐私信息。档案借阅后必需在规定时间内归还，并及时向档案管理员归档。第十一条档案归档与销毁医疗档案依照规定的保管年限进行归档，不得随便移动和丢失。医疗档案保管年限应依据相关法规和医院规定进行确定。医疗档案到达保管年限后，应进行合法的销毁处理，确保档案不被他人非法取得。第四章监督与考核第十二条监督机制医院将建立健全医疗文件与档案管理的监督机制，确保规章制度的有效执行。监督部门负责对医疗文件与档案管理工作进行定期和不定期的检查。第十三条考核制度医院将建立医疗文件与档案管理工作的考核制度，对医务人员的管理绩效进行评价。考核结果将作为绩效评定和薪酬嘉奖的紧要依据。第五章法律责任第十四条法律责任对于违反医疗文件与档案管理制度的行为，将依法进行纪律处分，并承当相应的法律责任。对于有意毁坏或泄露医疗文件与档案的行为，将依法追究刑事责任。第六章附则第十五条生效日期本规章制度自批准之日起生效，并于医院内部广泛宣传。第十六条修订与解释本规章制度的修订由医院管理部门负责，并报相关部