药理学第20章-抗心律失常药

第20章抗心律失常药前言1.心律失常，由心脏冲动形成和传导异常引起2.分类

①缓慢型：窦性心动过缓，房室传导阻滞等

阿托品、异丙肾上腺素

②快速型：房性早搏、房性心动过速、心房纤颤心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏等3.心肌细胞的分类

①无自律细胞，又叫工作细胞。是普通的心肌细胞，包括心房肌和心室肌。

A.具有兴奋性、传导性和收缩性，B.不产生节律性兴奋，不具有节律性，C.主要执行收缩功能。

②自律细胞，包括窦房结和浦肯野细胞

A.具有自动发生节律性兴奋的功能，即自律性B.产生和传导兴奋，控制心脏的节律性活动

前言问题与案例孙大叔今年54岁，是名物业保安，体格健壮，但是近一年来身体出现了一些不适，到医院检查，被诊断出阵发性室上性心率失常，医生开了维拉帕米这个药。1、抗心律失常药的分类及代表药？2、心律失常常见的症状？3、为什么要开维拉帕米这个药？一、心肌细胞膜电位

静息电位

-85mv(心室肌、浦肯野)

动作电位

0相，除极期，Na+内流

1相，快速复极初期，K+

短暂外流

2相，缓慢复极期，Ca2+和Na+

少量内流，K+外流3相，快速复极期，K+外流

4相，静息期,离子恢复除极前期第一节正常心肌电生理二、快反应和慢反应

1.快反应细胞

①心工作肌和传导系统细胞②静息电位大(负值较大)

除极和传导速度快③除极由Na+快速内流促成2.慢反应

①窦房结和房室结细胞②静息电位小(负值较小)，

除极和传导速度慢③除极由Ca2+缓慢内流促成

②第一节正常心肌电生理三、膜反应性和传导速度1.膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速率之间

的关系。反映传导速度。2.膜电位大，0相上升快，振幅大，传导速度就快四、有效不应期（ERP）1.从开始除极至膜电位恢复到–60~-50mv的时间2.在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位3.反映快钠通道除极后恢复到有效开放所需最短t4.EPR↑，心肌不起反应的时间↑，产生快速型

心律失常的机会↓。第一节正常心肌电生理第一节正常心肌电生理一.冲动形成障碍

①自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快最大舒张电位变小阈电位下降到-60mv或更小时

②后除极和触发活动二.冲动传导障碍

①单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞等

②折返激动

心律失常的发生机制自律性增高的三种情况－90mv－60mv4－80mv正常阈电位一、4相除极

心律失常的发生机制自律性增高的三种情况－90mv－60mv4－80mv二、最大舒张电位上移正常阈电位

心律失常的发生机制自律性增高的三种情况－90mv－60mv－80mv三、阈电位下移正常阈电位

心律失常的发生机制后除极:

继0相除极发生的除极特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为“触发活动”。早后除极:发生在2或3相Ca2+内流增多引起迟后除极：发生在4相

胞内Ca2+过多诱发

短暂Na+内流引起。早后除极迟后除极

心律失常的发生机制折返激动

心律失常的发生机制房室结房室束浦肯野窦房结心房心室肌正常的传导ABC

心律失常的发生机制单向阻滞折返产生ABC

心律失常的发生机制1.降低自律性

①降低动作电位4相斜率（β受体阻断剂）②提高动作电位的发生阈值

（钠通道阻滞药/钙通道阻滞药）③增加最大舒张电位（腺苷和乙酰胆碱）④延长APD（钾通道阻滞药）抗心律失常药的基本作用机制

2.减少后除极Na+、Ca2+过多内流所致钠通道阻滞药/钙通道阻滞药，可减少迟后除极的发生。

抗心律失常药的基本作用机制

3消除折返，改变传导性：

①改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠）②减慢传导，变单向→双向阻滞（奎尼丁）

钙通道阻滞药和β受体阻断剂可减慢房室结的传导性而消除房室结折返所致的室上性心动过速。抗心律失常药的基本作用机制

抗心律失常药的基本作用机制

4.改变“动作电位时程”（APD），也改变ERP

①延长ERP>APD：ERP绝对延长（奎尼丁）

②缩短APD>ERP：ERP相对延长（利多卡因）

③相邻细胞不均一的ERP→均一化。

钠/钙通道阻滞药

可延长快反应细胞的ERP

钙通道阻滞药（维拉帕米），延长慢反应细胞ERP第二节心律失常的发生机制1.根据药物对心肌细胞电生理分为4类Ⅰ类钠通道阻滞药

ⅠA类奎尼丁ⅠB类利多卡因ⅠC类普罗帕酮Ⅱ类β-受体阻滞药

普萘洛尔

Ⅲ类延长APD药

胺碘酮

IV类钙拮抗剂

维拉帕米

抗心律失常药的分类及常用药物Ⅰ类奎尼丁利多卡因普罗帕酮Ⅱ类β受体阻断药Ⅳ类Ca2+通道阻断药Ⅲ类胺碘酮－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+第三节抗心律失常药的分类及常用药物一、Ⅰ类钠通道阻滞药

ⅠA类：奎尼丁(quinidine)

金鸡钠皮中的生物碱，为右旋体（左旋体为奎宁）体内过程：

1.口服吸收快而完全2.血浆蛋白结合率高第二节常用抗心律失常药物药理作用：与钠通道蛋白结合，适度阻滞Na+内流

1.降低自律性:

↓4相Na+内流→自动除极坡度↓

2.减慢传导:↓0相Na+内流→0相上升幅度及速率↓→传导减慢→变单向为双向传导阻滞→消除折返

3.绝对延长不应期：↓3相复极K+外流，延长心房肌心室肌及浦氏纤维的APD及ERP。

4.其它

①阻滞内流抑制心肌收缩

②抗胆碱、抗迷走神经作用

③α受体阻滞作用，直接舒张血管第二节常用抗心律失常药物－90mv－60mv4ERPARD正常奎尼丁第二节常用抗心律失常药物临床用途

1.广谱药物，用于治疗多种快速型心律失常，心房纤颤、扑动，室上性、室性期前收缩心动过速。不良反应

1.金鸡钠反应：耳鸣，头痛，恶心，视力障碍2.胃肠道反应

3.心脏毒性：室性及房室传导阻滞

4.奎尼丁晕厥：突发阵发性室上性心动过速

5、过敏反应第二节常用抗心律失常药物

普鲁卡因胺

1.口服F80%，血浆蛋白结合率20%，代谢产物

仍具药理活性，主要以原形经肾排除。2.作用与奎尼丁相似<奎尼丁。

3.适用于阵发性心动过速，心房纤颤和扑动

4.不良反应①胃肠道反应。②剂量过大引起心动过缓、传导阻滞。

③长期用药致类红斑狼疮综合征。第二节常用抗心律失常药物ⅠB类药物

利多卡因（lidocaine）体内过程：胃肠道刺激明显，首过消除明显药理作用：1.降低自律性：抑制4相Na+内流和促进4相K+外流→最大舒张电位↑。可降低浦氏纤维及心室肌的自律性。2.改变传导速度，治疗量对传导速度无影响①心肌缺血时，细胞外K+↑，利多卡因抑制传导②低血钾时，促K+外流，加快传导，消除折返3.相对延长ERP：促3相K+外流、抑2相Na+内流→ERP和APD↓,但APD↓>ERP↓,ERP/APD↑第二节常用抗心律失常药物－90mv－60mv01234K+K+ERPARD

正常利多卡因第二节常用抗心律失常药物临床用途

1.用于室性心律失常，适于危重病例

2.对急性心肌梗塞、心脏手术及电击复律等引起的室性心律失常效佳。

3.是防治急性心肌梗死致室性心律失常的首选药不良反应剂量偏大可致心动过缓，低血压，传导阻滞、运动失调，震颤，惊厥。第二节常用抗心律失常药物

美西律

1.作用与利多卡因相似，用于室性心律失常，2.特别始于顽固性心律失常患者长期应用。

苯妥英钠（大伦丁）

1.作用与利多卡因相似2.主要用于强心甙中毒引起的室性心律失常。

第二节常用抗心律失常药物

ⅠC类药物

普罗帕酮（心律平）药理作用

1.显著阻滞Na+通道，自律性下降，传导减慢。2.弱的β受体阻滞作用及钙拮抗作用。临床用途

1.防治室性室上性心动过速和室性心律失常。2.心脏毒性大第二节常用抗心律失常药物

二、Ⅱ类β-受体阻滞药

普萘洛尔（心得安）抗心律失常作用

作用部位主要在窦房结和房室结。

1.降低自律性：

阻断β受体→窦房结、房室结和蒲氏纤维自律性↓

2.减慢传导速率：抑制房室结

3.延长有效不应期：高浓度临床用途

1.主要用于室上性心动过速，尤其对甲状腺功能亢进的窦性心动过速。

2.对运动和情绪激动等诱发交感神经兴奋所致室性心律失常更为有效。第二节常用抗心律失常药物三、Ⅲ类延长APD药

胺碘酮药理作用

1.阻滞K+外流→延长ADP和ERP，消除折返2.阻止Na+和Ca2+通道，降低窦房结和浦氏纤维自律性，减慢房室结、浦氏纤维的传导2.阻滞、

受体→松弛冠脉及外周血管→氧耗↓抗心绞痛。临床应用

1.广谱抗心律失常药，室性和室上性心律失常2.也用于慢性心功能不全和心绞痛的治疗3.碘过敏者禁用。第二节常用抗心律失常药物三、Ⅲ类延长APD药

胺碘酮不良反应心脏反应：常见窦性心动过缓，房室传导阻滞等心脏外反应：便秘、恶心、呕吐、食欲低下，角膜褐色微粒沉着，甲状腺功能亢进或减退，严重可见肺间质纤维化改变。第二节常用抗心律失常药物四、Ⅳ类钙拮抗药

维拉帕米抗心律失常作用1.阻滞Ca2+内流①4相Ca2+内流↓→自动除极速率↓，窦房结自律性↓

②0相Ca2+内流↓→0相上升速率减慢→房室节传导↓，窦房结和房室节ERP延长，