全膀胱术疑难病例讨论记录-

泌尿外科护理查房及病例讨论记录时间03月24日地点护士长办公室、病房主持人主查人类型□业务查房□管理查房□教学查房☑疑难病例讨论□死亡病例讨论培训对象☑N0☑N1☑N2☑N3☑N4题目一例全膀胱疑难病例讨论患者基本信息姓名：李XX性别：男年龄：77岁床号：53床住院号：诊断：膀胱恶性肿瘤主要内容病史汇报：患者因"血尿9+月,加重3天"门诊以"血尿"于03月10日，08:47收入我科,患者于拐杖步入我科,入院生命体征T：36.3℃、P:77次/分，R：19次/分，BP:155/87mmHg,随即指尖血糖：5.6mmol/L.入院后给予保留尿管及持续膀胱冲洗，抗感染，止血等对症支持治疗。既往史：既往身体健康，有“高血压病4+年（规律服用非洛地平片）”否认糖尿病史等疾病史，否认肝炎、结核等传染病，预防接种史随当地进行，10+年前有前列腺增生电切手术史，3+年前有“左下肢胫骨骨折内固定手术史，2+年前有白内障手术史，否认外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史。03月10日尿液分析尿沉渣定量白细胞酯酶(干）2＋，尿潜血(干）3＋，蛋白质(干）2＋，胆红素(干）1＋，尿胆原(干）2＋，白细胞计数（沉渣）149.60/ul，白细胞计数（镜检）16.68/HP，红细胞计数（沉渣）2368.30/ul，红细胞计数（镜检）264.31/HP，上皮细胞(沉渣）32.6/ul。03月11日静脉血液分析血红蛋白测定106g/L，红细胞计数3.36×10^12/L，红细胞压积33.0%，淋巴细胞百分率19.8%，单核细胞百分率10.9%，03月11日血型鉴定ABO血型B型，Rh血型鉴定阳性，03月11日未分组总蛋白59.60g/L，白蛋白37.1g/L。余艾丙梅、前列腺特异性抗原、凝血常规等均未见明显异常03月14日行膀胱镜检查+活检术03月18日膀胱镜检查病理活检示：<膀胱>清润性尿路上皮癌。盆腔增强CT：膀胱内不规则片团状稍高密度影。泌尿系超声：双肾尿酸盐结晶膀胱前壁实性占位前列腺增大伴钙化灶排尿后膀胱残余尿约75ml。03月23日全麻下行腹腔镜下膀胱根治性切除术：患者保留颈静脉置管固定妥善，保留胃管固定通畅，引流出少许胃内容物，保留回肠代膀胱接尿管固定妥善，引流出淡黄色尿液,造瘘黏膜皮肤红润,无充血水肿，术区敷料清洁干燥，保留血浆管固定通畅引流出少许血性液体，术后病检：《膀胱及前列腺》;高级别浸润性乳头状尿路上皮癌，侵及黏膜固有层，可见原位癌，残端未见癌累及。03月25日拔除胃管03月28日拔除颈静脉置管03月30日拔除血浆管04月04日出院。床旁查看患者：对病人称呼合理，表现尊重，解释即将进行的检查；问病史有逻辑性及系统性；根据专科特点及患者所处的临床阶段有针对性地查体，注意隐私保护，检查前后洗手；健康宣教和回答患者问题合理，态度亲切自然，语言通俗易懂）根据责任护士介绍，组长进行补充，老师们分别进行了查体和询问，全面了解患者情况，为措施指定提供依据。廖尚灵N2：询问患者饮食、睡眠情况。范雯茜N2：询问患者下床活动时间。张洪N3：询问患者安置胃管是否舒适，排便情况。黄梅N4:询问患者是否会更换造口袋，更换造口袋的时间。护士长点评：注意手卫生，保护患者的隐私。结合病史及床旁查体，提出讨论问题：快速康复下膀胱根治性切除术需要常规肠道准备吗？是否需要常规安置胃管？下床活动时间？指导更换造口袋时间？根据提出的讨论问题：讨论发言快速康复下膀胱根治性切除术需要常规肠道准备吗？詹裕杰N3：患者老年男性，消瘦，术前灌肠或者口服泻药，都会导致患者身体难以承受。李夜静N3：我也查阅了相关文献，表明灌肠及口服泻药与不灌肠及口服泻药的患者并无太大差别，反而灌肠与泻药导致患者后期身体不适，也要看医生术中情况。快速康复下需要安置胃管吗？廖尚灵N2：安置胃管也要看哈医生的情况，如果要安置我们要关注安置胃管的患者舒适度。魏敏N2：嗯，我也查阅了相关文献，如含服冰盐水及鼻部滴液状石蜡对提高胃肠减压病人鼻咽部舒适度，液状石蜡润滑效果显著，黏附于黏膜及胃管表面，减少胃管移动时对鼻、咽喉的机械性摩擦刺激，起到充分润滑的作用，降低胃管对黏膜的压迫及刺激程度。冰盐水可使局部血管收缩，毛细血管通透性下降，有效降低口腔、咽喉温度，减轻干燥、充血、肿痛等不适。同时，冷冻使局部神经冲动传导减慢，降低神经兴奋性，进而起到止痛的效果，充分减轻病人因胃管持续留置导致的不适感。少量的冰盐水经口腔、咽喉含服过程中已基本被黏膜吸收，对胃肠减压疗效不会造成影响。伍利杰N2：胃肠减压置管前护理干预也重要：在对患者进行插管实施胃肠减压治疗前，护理人员要对患者进行基本的相关知识的健康宣教，将实施胃肠减压治疗的意义、作用和基本的操作、插管后会带来的不适感等详细的讲解给患者及其家属，提高患者和家属对胃肠减压的认识度和了解度，增强患者的配合度和依从性。张洪N3：实施胃肠减压置管前的基本体征进行详细的观察和检查，了解患者的基本身体状况和心理状态，对于身体状况不佳的患者，采取相应的措施进行处理，等患者符合胃肠减压插管治疗指征后再行胃肠减压治疗；根据患者的心理状态对患者进行心理护理干预，护理人员要主动和患者进行沟通和交流，了解患者的顾虑、焦虑、恐惧、紧张等心理，对患者采取积极有效的方式进行心理干预和疏导。快速康复下床活动时间？伍利杰N2：我们鼓励患者在手术当天动员，并确保患者在术后第1天能够走动。这需要与护理团队协调护理，并且通常需要我们物理治疗同事的协助。魏敏N2：早期快速康复下床活动尤为重要，膀胱切除手术后深静脉血栓形成的发生率约为5%。查阅相关文献，盆腔肿瘤术后进行4周低分子肝素治疗，可显著降低症状性深静脉血栓发生率，且不增加出血风险。术后采用机械性预防性抗血栓治疗，如弹力袜、间歇性压力梯度仪治疗等，对于高危人群，推荐使用低分子肝素预防血栓形成。刘仲英N4：早期活动也尤为重要，早期下床可促进呼吸系统、胃肠系统、肌肉和骨骼等多器官系统功能恢复，并可预防肺部感染、胰岛素抵抗、压疮和和下肢深静脉血栓形成等。患者术后恢复清醒即可采用半卧位或适量床上活动，术后1天即可下床活动，设立每日活动目标，逐日增加活动量。指导更换造口袋时间？黄梅N3：我们科室这类手术也开展起来了，科室每个小组的术前术后情况，可要看医生术中术后情况，根据这个患者，术后更换造口袋情况有点为他担忧，自理能力差，什么事都要靠家属，我们应该在知晓患者要做手术前，与患者提前沟通，让他了解相关的术前术中术后的相关注意事项，并表明这个手术后，还需要自我动手，在术前发放相关的宣教手册，带他去看其他患者怎样更换的造口袋，让患者从容接受，其实换造口袋也没有那么难，就怕他在想这个问题的时候都打退堂鼓。刘仲英N4：膀胱根治性切除术后都需要使用造口袋引流尿液，造口袋更换大约为3-5天更换一次，需要根据尿液的颜色及是否合并感染、是否漏尿等情况决定。如果频繁出现漏尿，则需要频繁更换造口袋。制动患者及家属更换造口袋最佳时间是在患者第一次更换造口袋时，第一次看，第二次实际操作再结合指导，第三次熟练更换造口袋。王容良护士长N4：这次讨论大家都很积极，也查阅了相关文献，学到了一些新的知识，术后早期康复也尤为重要，术前预康复措施包括改正不良习惯、改善健康状态、术前康复训练，术前应要求患者戒烟酒，对有可能影响术后康复的高血压、贫血、糖尿病等不良状态进行治疗与调整；术前指导患者学习并实施体育锻炼。在肠道准备方面传统机械性肠道准备可导致水电解质的丢失及紊乱，患者并无获益，还会增加手术应激及术后并发症。而采用ERAS方案既可促进肠道功能恢复，又不增加并发症。我们科室这类患者越来越多，以后护理方面我们也要根据患者、医生方面进行进一步的改进。了解患者的心理，知晓医生相关的手术情况，与患者沟通，与医生沟通，让患者及医生肯定护理工作。总结意见护士长总结1.对本次疑难病例选择好，此类手术患者会越来越多，也是我们科室的大手术，对患者生活质量影响较大，改变了排尿型态，造口袋伴随一生，对患者的心理冲击是非常大的。良好的自我认知和护理对提高其生活质量尤为重要。这就需要我们护理人员的关心、支持，健康教育、各项护理措施的有效落实。2.病史汇报全面，让大家了解了患者阳性体征、阳性检查结果、心理社会评估，科室学习叙事护理老师带领大家积极开展工作，找到患者个体化的问题采取相应的支持策略，从而让患者身心得到安慰。3.床旁查房：对病人称呼合理，体现了尊重，解释了即将进行的检查，有隐私保护意识和人文关怀；问病史有逻辑性及系统性；检查前后有手卫生意识；对患者健康宣教语言通俗易懂，回答患者问题合理，态度亲切自然。但应注意查体的针对性，熟练程度还需加强；责任护士的介绍和其他老师们的补充询问也应注意针对性、连贯性。4.大家积极查阅文献，学习到了回场膀胱术快速康复指南，但由于医疗组技术或观念的差异，我们在执行过程中存在较大差距，因此，下一步与主任沟通，由快速康复小组的老师协同亚专业小组人员制定出单病种快速康复措施，静全科讨论，逐步推行，同时一定注意患者的个体化评估，以及医护一体化沟通，针对性的落实相应措施。5.关于增加胃管舒适度、缓解腹胀方面夜提出较多有益的措施，其中结合这个患者我们应注意，其实咀嚼口香糖是很有效的措施，但应注意患者是否真正落实，每天的频次是否足够，茴香包热敷方法是否到位，很多时候家属只是轻轻热敷，而没有正确按摩。频次、方法，都需要责任护士具体落实。增加胃管舒适度问题，我们可以采用滴冰盐水和液体石蜡的方法，试用看看哪种患