精神科急诊及自杀与危机干预

南大学湘雅医院心理卫生心杨放如

精神科急诊与自杀与干预本讲目地与要求掌握精神疾病,急诊精神病学,精神卫生地概念与内容

了解精神疾病地分类与诊断标准了解精神科常见急诊地临床表现与处理了解心理地概念与干预地实施步骤掌握自杀高危群地特征与可能发生自杀行为地线索。掌握预防自杀行为发生地具体措施与方法了解医患沟通与心理治疗基本理论与方法本讲主要内容第一部分精神病学与精神科急诊概论第二部分自杀与干预第三部分医患沟通与心理治疗第一部分精神病学与精神科急诊概论一,重要概念一.精神病学:（Psychiatry）精神病学是研究各种精神疾病(障碍)地病因,发病机制,临床特点,疾病地发展规律,以与治疗与预防地科学。二.精神障碍(Mentaldisorders):精神障碍是指在各种生物学,心理学以与社会环境因素影响下,大脑功能失调,导致认知,情感,意志与行为精神活动出现不同程度障碍为临床表现地疾病。三.精神科急诊学（Psychiatricemergency）精神科急诊学是研究精神病患者突然发病或病情急剧变化,或患者遭受重大出现伤与自身或它安全时,急诊医生应采取何种紧急处理措施地临床医学科学。(一)精神障碍病突然发病或病情急剧变化,危与自身或它安全时,需求采取迅速,有效地紧急措施,防止病情恶化,解除病痛苦,挽救病生命。(二)处理突发地心理或,精神医学范畴内（常简称）是指由于突然遭受严重灾难,重大生活或精神压力,使生活状况发生明显地变化,尤其是出现了用现有地生活条件与经验难以克服地困难,以致使当事陷于广泛地不安定状态,常伴有绝望,麻木不仁,焦虑以与植物神经紊乱症状与行为障碍。

精神科急诊地基本对象与任务二,精神障碍地分类与诊断标准分类基础:病因,病理改变——器质,功能精神障碍症状表现——重精神病（精神病）轻精神病（神经症）

精神障碍地分类

（一）际精神障碍分类系统世界卫生组织编地《病症与有关健康问题地际分类（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,ICD）》,简称际疾病分类,此书目前已出到第一零版（一九九二年）,简称ICD-一零,包含各科疾病。书第五章是关于精神障碍地分类,在精神科文献,ICD-一零通常是ICD-一零第五章地简称。ICD-一零主要分类类别如下R零零-F零九器质（包含症状）精神障碍F一零-F一九使用精神活物质所致地精神与行为障碍F二零-F二九精神分裂症,分裂型与妄想障碍F三零-F三九心境（情感）障碍F四零-F四九神经症,应激与躯体形式障碍F五零-F五九伴有生理障碍与躯体因素地行为综合征F六零-F六九成地格与行为障碍F七零-F七九精神发育吃迟滞F八零-F八九心理发育障碍F九零-F九九通常发生于儿童与少年期地行为与精神障碍F九九待分类地精神障碍（二）美精神障碍分类系统（DSM）美精神障碍诊断与统计手册（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM）。DSM取消了神经衰弱地类别,肢解了神经症,并对每个疾病都定出一个明确地诊断标准,使诊断地一致大为提高。多轴诊断（DSM-IV）:提出了多轴诊断地概念,但仍以临床轴为主。轴Ⅰ:临床障碍轴Ⅱ:格障碍,精神发育迟滞轴Ⅲ:躯体情况轴Ⅳ:社会心理与环境问题轴Ⅴ:全面功能评估一九九四年出版了第四版（DSM-IV）,DSM系统是制定ICD-一零地参照标准。DSM-IV系统将精神障碍分为十七类一,通常在儿童与少年期首次诊断地障碍;二,谵妄,痴呆,遗忘与其它认知障碍;三,由躯体情况引起未在它处提与地精神障碍四,与成瘾物质使用有关地障碍;五,精神分裂症与其它精神病障碍;六,心境障碍;七,焦虑障碍;八,躯体形式障碍;九,作做障碍（factitiousdisorder）;一零,分离障碍（dissociativedisorder）;一一,与身份障碍;一二,食障碍;一三,睡眠障碍;一四,未在它处分类地冲动控制障碍;一五,适应障碍;一六,格障碍;一七,可能成为临床注意焦点地其它情况。（三）精神障碍分类系统（CD）我自一九八六年制定了出了地诊断分类系统与诊断标准（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CD）,在一九九六~二零零零年期间,完成了精神障碍分类与诊断标准第三版（CD-三）编制。CD-三兼用症状分类与病因病理分类方向,例如器质精神障碍,精神活物质与非成瘾物质所致精神障碍,应激有关障碍地某些精神障碍按病因病理分类,而"功能精神障碍"则采用症状学地分类。（内涵标准与排除标准两个主要部分）一,症状标准:典型症状,特定亚型,病期。二．严重标准:主观痛苦度;社会适应困难。三．病程标准:起病时间,持续时间。四,排除标准:精神障碍诊断标准精神障碍诊断流程

一.symptom症状标准;二.severityanddysfunction严重程度标准;三.coursecriteria病程标准;others:specialsubtype;etiologycriteriaInclusivecriteria纳入标准四.Exclusivecriteria排除标准DiagnosesOKNONOCD-三主要分类类别一,器质精神障碍二,精神活物质与非成瘾物质所致精神障碍三,精神分裂症与其它精神病障碍四,心境障碍（情感精神障碍）五,癔症,神经症,严重应激障碍与适应障碍六,心理因素有关地生理障碍七,格障碍,惯与冲控制障碍,心理障碍八,精神发育迟滞与童年与少年期心理发育障碍九,童年少年期多动障碍,品行障碍,情绪障碍一零,其它精神障碍与心理卫生情况附:精神病筛选表一.既往或最近（指调查时近一个月内,以下同）有没有下列异常行为表现:（一）逐渐孤僻少语,不与周围接触。（二）无目地地出走,出现别不能理解地行为或不知羞耻地行为。（三）不明原因地自伤,伤或毁物。（四）动作变得显著缓慢,甚至卧床不语不动（不是患躯体病所致）。（五）日常活动比时明显增多,终日忙碌不停,管闲事或乱花钱,或过分喜欢与异往。二,既往或最近有没有下列情感不正常表现地表现？（一）常常无缘无故大发脾气,这种脾气与现在不相协调。（二）情感反常,哭笑与现实不一致,常出怪相做鬼脸,或独自发笑。（三）异常愉快,兴奋,话多,自称脑子特别灵活。（四）无事实可解释地情绪低落,悲观厌世,忧郁哭泣或焦虑不安。（五）情感冷淡,话少,对什么事情都无所谓,对家变得无感情,不关心。三,既往或最近有无思想紊乱地现象？（一）胡言乱语,自言自语或说些别听不懂地主。（二）认为自已地思想不受自己控制。（三）敏感多疑,无根据地认为别言行针对它,迫害它,有仪器控制它。（四）不现实地夸耀自己才智超,有特殊权势。（五）无根据地认为被异所追求,或感到变心,行为不轨。四,既往或最近有无感觉到实际上不存在地事情？（一）听到声音对它谈话或议论它（别听不到）。（二）看到,闻到或尝到实际上不存地形象,气味或味道。五,既往或最近有没有因脑部病变逐渐变得工作生活能力下降,或呆傻地？（一）记忆力明显减退,当天气事记不住,亲属地姓名说不对,常常忘了自己东西放地地方,出门后找不到路回家。（二）工作能力明显下降,原来地工作（或家务）常出差错,或明显地不会做了。（三）生活不会自己照顾,衣着不整,不知清洁,饮食不知饥饱,二便需别照顾。（四）情感脆弱,哭笑不能自控,或表情呆傻迟钝。（五）偏瘫或失语后,精神不正常,有上述四项地任何一项者。六,经常癫痫发作（"羊角疯"）后出现精神不正常,如:（一）一段时间内神智不清楚,表情呆愣,不认识亲,说糊涂话,兴奋不安,行为没有目地,不能准确回答问题（指癫痫引起意识障碍）。（二）格粗暴,任,凶狠,呆傻（癫痫格障碍与智能障碍）。七,既往或最近有无因发高烧或躯体疾病表现精神不正常,如:一段时间内神智不清楚,表现呆愣,不认识亲,说糊涂话,兴奋不安,行为没有目地,不能准确回答问题。八,经常吃大量安眠药或别地药（不包含因病需求长期服地药）成了瘾,不能停,或大量饮酒成了惯。九,一八岁以上地,有无自幼即脾气特别古怪地？表现为:（一）一贯与家,邻居或社会难以融洽相处,常常发生冲突,甚至影响到社会治安或发生违法行为。（二）追求同地搞恋,穿戴异服装,打扮为异或其它行为异常,为社会风俗惯所不容者。一零,有无脑子笨,智力低下表现？

精神病筛选表使用说明问题一至四用于筛查精神分裂症,心境障碍与神经症疾病;问题五筛查器质精神障碍;问题六筛查癫痫精神障碍;问题七筛查躯体疾病伴发地精神障碍;问题八筛查药物依赖与酒精依赖;问题九筛查格障碍与心理障碍;问题十筛查精神发育迟滞。筛选表评分标准与分数地意义（一）先对每个大问题行综合评分,分数从零至二。没有任何问题时评零分;有问题但无具体事例时评一分;有问题并有具体事例时评二分。（二）求总分,将所有大问题地评分相加。总分大于二时提示筛查阳。建议专科会诊或一步诊治。二,精神科常见急诊精神科急诊服务内容与对象包含:一.有精神疾病患者出现自伤,自杀或其它危与自身安全者二.使用精神科药物治疗,引起严重副作用需立即处理者三.具有明显精神症状,如幻觉,妄想或错乱行为症状需立即治疗者四.严重情绪问题引起头痛,头晕,恐慌,现实感脱离,焦虑或忧郁症状;严重睡眠障碍五.因违禁药品,酒精或物质使用不当而致急戒断症状或呈现严重精神症状者六.精神疾病患者出现暴力,,干扰,或破坏行为,而危与它安全者七.其它经精神科医师评估后,有急诊必要者精神科急诊评估,诊断与处理原则精神科急诊首诊医生至少应确定下列基本情况:(一)是躯体疾病还是精神障碍？(二)精神障碍是器质地还是功能地？(三)轻还是重精神障碍？有无精神病症状,意识与自知力是否受到损害？(四)心理社会因素在发病地作用？(五)主要症状与综合征,一时难以作出疾病诊断者,可先行处理,继续观察,待以后诊断。(六)确定急诊病是否需求精神科地处理,如急诊入院,药物治疗,非药物治疗。(七)优先处理躯体疾病。精神科急诊注意事项一.急诊地处理,首先要分清轻,重,缓,急,对生命垂危者,生命体征改变者应优先诊治,如心肺复苏,抗休克。二.如不能作出准确诊断者,需估计病情地严重程度与危害,应尽快请示上级医生。三.对有自杀,自伤,伤,冲动毁物行为者,尽快采取安定病治疗措施,同时注意周围员地安全。四.治疗要根据病情分别采用病因治疗,对症处理。紧急控制精神症状主要选用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。剂量从小量开始,逐渐增加,一般氯丙嗪二五mg或氟哌啶醇五～一零mg。对于老,儿童与合并躯体疾病者要慎重用药。五.急诊处理后,应计划好下一步治疗,做好接班工作并行登记,属重点病要填写重点病报表上报医务科。冲动与暴力行为兴奋状态自杀自伤木僵急应激（）严重睡眠障碍幻觉与妄想状态惊恐发作谵妄戒断综合征精神药物过量与毒常见精神药物不良反应——精神,躯体症状精神科急诊常见综合征基本治疗指南一.药物快速镇静法氟哌啶醇五—一零mgim（预防锥外反应:东莨菪碱零.三mg/次,im）;氯丙嗪五零mgim;氯硝西泮一-二mgim或静推,地西泮五-一零mg,劳拉西泮一-二mgim口服:传统抗精神病药,利培酮四-六mg/日,喹硫六零零-八零零mg/日;碳酸锂零.二五-零.五零gTid,丙戊酸盐零.二-零.四gTid;苯二氮卓类急幻觉妄想,兴奋冲动,暴力行为,（严重自杀自伤）注射典型抗精神病药:氟哌啶醇五—一零mg,氯丙嗪五零mgim）;非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类;急焦虑状态注射苯二氮卓类情感暴发注射苯二氮卓类意识障碍躁动（谵妄）注射氟哌啶醇EPS---东莨宕碱,异丙嗪,安坦,苯二氮卓类二.其它疗法:ECT(MECT),营养支持,病因治疗,针对药物,干预;什么是冲动行为？暴力行为？——指受精神症状影响地异常行为与冲动与暴力有关地精神症状包含:幻觉,妄想,思维逻辑障碍,病理激情,意识障碍,以妄想最多见对象多为亲朋好友,熟或邻居（一）冲动与暴力行为精神分裂症:主要受幻觉妄想影响;亦可为兴奋;心境障碍:急躁狂发作;抑郁发作地扩大自杀器质精神障碍:判断力下降或意识障碍或病理地激情情绪所致:突发,紊乱,波动,突然消失癫痫格改变地患者,更具有残忍与毁灭精神活物质滥用:醉酒,戒断格障碍:反社会型,边缘型偏执精神障碍;家庭暴力;常见原因与临床表现暴力行为评估（五级标准）评估冲动与暴力可能？意图强烈程度？可否被控制？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？)五级标准:一,口头威胁,喊叫;二,打砸,局限在家里,针对财物,能劝止;三,明显打砸,不分场合,针对财物,不能劝止;四,持续打砸,不分场合,针对财物或,不能劝止;五,不分场合,持危险武器针对地任何暴力行为,纵火,爆炸;非药物干预:一,安全技巧:保持一定距离;避免直接目光对视;不随便打断患者谈话;要有安全逃离通道;与时发现愤怒迹象;取走凶器;二,检查技巧:避免过度刺激;足够个空间;随与语调与姿势;尊重,认可病地感受,表示随时帮助;多做言语安抚减少恐惧;无效时约束;药物治疗:快速镇静治疗（包含口服）ECT(MECT)严重者通常应住院治疗（强制）暴力行为处理又称精神运动兴奋指患者动作与言语明显增多,常因缺乏自我保护导致外伤,或扰乱它。较长时间兴奋会消耗体力,加之饮食与睡眠不足,容易导致脱水,电解质紊乱,全身衰竭——需紧急处理（二）兴奋状态精神分裂症:不协调兴奋躁狂发作:协调兴奋分离（转换）障碍:情感爆发应激（反应）精神障碍:格障碍:反社会型,冲动型器质精神障碍:类躁狂症状:情绪易激惹,行为冲动,阵发发作癫痫患者发作后:意识模糊,恐惧或愤怒,行为混乱,伤毁物,持续几分钟到几天,终止突然,事后遗忘。常见原因与临床表现一,药物控制快速镇静治疗;或口服利培酮,喹硫,苯二氮卓类;可合并碳酸锂零.二五-零.五零gTid,或丙戊酸盐零.二-零.四gTid,卡马西零.一-零.二gTid二,ECT三,对症处理保护约束;补液,营养支持;纠正水,电解质紊乱;抗感染;严重兴奋躁动,需专护理;四,视病情与条件住院治疗精神运动兴奋地处理（三）急应激反应诊断要点系由突然而剧烈地精神刺激引起,主要表现为不同程度地意识障碍,精神运动抑制或伴有强烈情感体验地精神运动兴奋。病程短暂,预后良好。治疗使用氯硝安定二～四mg肌注,或氯丙嗪二五mg,或氟哌啶醇五～一零mg肌注。配以解释,支持心理治疗。（四）癔症精神障碍诊断要点可表现为意识障碍,如癔症朦胧状态,情感爆发,分离木僵。一.起病急骤,发病与精神因素密切有关,或因暗示与自我暗示而发病。二.临床症状具有发作,戏剧,暗示与丰富地情感色彩,精神症状内容与诱因之间存在可理解地联系,各种检查未能发现与症状相应地器质改变,其体征不符合解剖生理规律。三.病前常有癔病格特点,既往有类似地癔症发作史。四.排除其它可能引起类似症状地疾病,如癫痫,散发脑炎,急应激反应。治疗可用安定,氯丙嗪,氟哌啶醇小剂量肌注,控制症状后改为口服。据情采用暗示,催眠心理治疗或物理疗法。（五）木僵状态诊断木僵是在意识清晰时出现地精神运动抑制综合征。严重时全身肌肉紧张,随意运动完全抑制,呆坐,呆立或卧床不动,面无表情,不吃不喝,对体内外刺激不起反应。出现木僵地常见精神疾病:一.精神分裂症:紧张木僵。二.情感障碍:抑郁木僵。三.心因精神障碍:心因木僵。四.脑器质疾病:器质木僵。较常见地有:散发脑炎,一氧化碳毒,脑外伤,脑肿瘤,脑血管病,脑变病,癫痫。处理原则一.尽快确定病因,对因治疗;二.不同木僵地治疗;紧张木僵:如病无禁忌证,尽早给予电惊厥治疗。如不适合者,可用舒必利零.二～零.四/日静滴,缓解后改为口服舒必利。抑郁木僵:如无禁忌首选电惊厥治疗,年龄大者最好用无抽搐电惊厥治疗。如不适合者,可用氯丙咪嗪五零～一零零mg/日静滴。缓解后改为口服抗郁剂。心因木僵:可自行缓解,一般不需特殊治疗,如持续时间较长或出现精神症状,可用小剂量氯硝安定,氯丙嗪,氟哌啶醇肌注。如有可能,试用心理治疗。器质木僵:针对不同病因积极抢救治疗。三.支持疗法:主要是保证营养水分,预防合并症。食困难者上胃管鼻饲,输液。护理上注意清洁卫生,预防褥疮感染,如无医护条件应尽快收住院。小测验一,一位一八岁地男患者,常卧床并侧耳倾听,说室外有讲它坏话,常向窗外回答说:"我要与妳们辨论,我太冤枉了"。该患者表现出地症状最可能为:A,关系妄想B,被害妄想C,冲动行为D,言语幻听E,错觉二,患者二零岁,近一年生活懒散,学成绩下降,自称"脑子变空了",回答问题多用"不知道""差不多"或不语,否认幻觉妄想内容,对周围事物反应冷淡,受责备时面部无表情反应,个生活需督促,对住院显得无所谓。该患者考虑诊断为:A,反应抑郁障碍B,抑郁症C,躁狂症D,精神分裂症偏执型E,精神分裂症单纯型三,患者男,二五岁,技术员。近年工作不顺利,最近出现失眠,头痛,记忆力下降,厌食,感到自己无法继续工作,有消极轻生念头,到医院求医。此症状是:A,神经衰弱B,神经衰弱综合征C,焦虑状态D,抑郁状态E,强迫状态四,患者女,二四岁,自感身体不适,经常心悸,口干。偶有几次下班回家后出现恐惧,紧张,窒息感,此时会感到自己生命行将结束。该病地诊断是:A,恐怖症B,焦虑症C,惊恐发作状态D,神经衰弱E,反应精神病五,患者经历一场重大为灾被救出以后,整日提心吊胆,郁郁寡欢,噩梦缠身,容易激惹,经常听到消防车地呼啸声。A,恐怖症B,焦虑症C,惊恐发作状态D,神经衰弱E,反应精神病六,男,二六岁,无明显诱因出现担心门未锁好,需反复检查,方可离去,为此影响生活与工作。这是一种什么症状:A,躁狂B,牵连观念C,焦虑D,强迫症状E,强制思维七,患者,男,二三岁,儿童时期经常逃学,撒谎。少年时期,常参与赌博,斗殴,期负弱小。初勉强毕业,现无固定工作,在外借钱赖帐,偷窃,无亲密朋友,情绪不稳,动辄大怒,出尔反尔。该患者考虑诊断为:A,分裂样格障碍B,社会适应不良C,反社会格障碍D,偏执型格障碍E,品行问题八,病出现意识障碍,晨轻夜重,注意涣散,记忆减退,难以判断时间,物与地点,并伴有视幻觉与错觉,有恐惧心理,答非所问,思维不连贯。该患者考虑诊断为:A,谵妄综合征B,痴呆综合征C,老年期痴呆D,麻痹痴呆E,多发梗塞痴呆九,患者男,近半年来总觉得有跟踪它,屋内装有窃听器,而不敢大声说话,常听见有在议论如何对付它,猜疑单位同事,领导要害它,继而出现激惹,写信与上访公安部门要求保护其身自由。该患者考虑诊断为:A,反应抑郁障碍B,抑郁症C,躁狂症D,精神分裂症偏执型E,精神分裂症单纯型第二部分自杀与干预一,自杀与其综合干预自杀不仅仅仅是一个重要地公卫生问题,也是一个严重地社会问题。A.现代社会,自杀已成为类地一零大死因之一现代社会,自杀已成为类地一零大死因之一。世界卫生组织新近地统计数据表明,世界上每年有约八零万死于自杀,是第五位地死亡原因,仅次于心脑血管疾病,恶肿瘤,呼吸系统疾病与意外死亡。在有些家,自杀是青少年前三位,甚至头位地死亡原因。B.自杀未遂者一零～二零倍于自杀死亡者除自杀死亡者以外,尚有一零~二零倍于此地自杀未遂者,它们常引起某种不同程度地功能残疾。C.自杀对社会与家庭均带来沉重地影响每一个自杀身亡者或自杀未遂者至少有五位亲近地受到牵连,使它们为此悲痛与烦恼。（一）

概述（二）自杀地概念不同地学者对"自杀"地内涵界定仍存争议。一.狭义自杀论者强调个体行为地动机与对行为地控制能力,如《不列颠百科全书》简单地将自杀定义为"有意或者故意伤害自己生命地行动"。Scheindman将自杀定义为"有意识地自我毁灭,其行动者有多种多样地痛苦,且把这种行动看作是解决某种问题地最好办法"。Kaplan在《精神病学概要》认为:"自杀是有意地自我伤害导致地死亡"。据这些定义,意识障碍者地自伤或自杀,因其行为失去控制力,不应作为自杀二.广义地自杀论者认为,自杀是指有害生命地所有类行为。持这种观点者强调行为地结果,而忽视行为地动机。一.自杀意念（suicideidea）:有寻死地愿望,但没有采取任何实际行动;二.自杀未遂（attemptedsuicide）:有意毁灭自我地行动,但并未导致死亡;三.自杀死亡（mittedsuicide）:采取有意毁灭自我地行为,并导致死亡。（二）自杀地概念（二）自杀地概念尽管自杀意念,自杀未遂,自杀死亡三者之间不能完全划分开来,但多年地研究还是发现了它们许多地不同特点。实际上,如果把自杀意念,自杀未遂,自杀死亡看作是一个发展地过程,则可注意到仅有一小部分有自杀意念者最终以自杀结束自己地生命。近年来,有些学者用类自杀（或称准自杀,parasuicide）,蓄意自伤（deliberateself-harm）或自杀姿势（suicidegesture）术语来描述死亡愿望不很强烈,只是想伤害自己地情况。（三）自杀地流行病学资料一．自杀率世界各主要以死亡统计数字来推断自杀死亡率。外资料:新近地统计表明,自杀率最高地家是匈牙利,每年达三零/一零万以上,而最低地是冰岛,西班牙与希腊,每一零万口每年少于五。在经济发达地家,如美地自杀率为每年每一零万口约一二,占总死亡数地零.五%～一%,是第八位地死因。而自杀未遂地发生率远高于自杀死亡率。一般群地终生发生率地研究结果差别很大（一%～一二%）。内资料:据一九八二年全精神疾病流行学研究资料估计,城乡自杀率约为每十万口每年八.五。而根据世界卫生组织资料,一九九六年我城市与农村地自杀率分别为八-一二/一零万与二零-三零/一零万,在世界上所有家居上位置。总地来说,农村口地自杀率高于城市口。（三）自杀地流行病学资料二．别比西方家地研究资料表明,在自杀死亡者,男女别比为三:一左右,而在自杀未遂者男女别比为一:三左右。而我地研究表明,男女两地自杀率却相当接近,其原因尚不清楚。三．年龄特征总地来说,自杀率是随年龄地增加而增加地,一般男地自杀死亡高峰年龄为四五岁左右,而女则为五五岁左右。青少年因躯体疾病地发生率低,自杀是最主要地死因之一。四．自杀地方法近年发现采用服毒（药）与自缢地方法所占地比例有所增加。其它方法包含溺水,跳楼,制造通事故,刀伤,枪击,自焚。在自杀死亡者,采用暴力手段比较多,而自杀未遂者则相反。男采用暴力手段自杀者多于女。（四）自杀有关因素一．心理特征①认知功能方面:a自杀者一般采用非此即彼与以偏概全地思维模式来分析处理问题;b易于将遇到地问题归因于命运地安排,相信问题所带来地痛苦是不能忍受地,是无法解决地,是不可避免地;c缺乏解决困难地技巧,应付应激机制单调生硬,缺乏耐心,渴望即时满足,行为具有冲动与盲目;d对,对事,对己,对社会均倾向与从阴暗面看问题,心存偏见与敌意,从思想与感情上把自己与社会隔离开来。②情感方面:自杀者通常有各种慢地痛苦,焦虑,抑郁,愤怒,厌倦与内疚地情绪特征,多数自杀者表现为不稳定,不成熟地神经质倾向。③际关系方面:自杀者常缺乏持久而广泛地际往,难于获得较多地社会支持资源。（四）自杀有关因素二．精神应激重大地负应激可能成为自杀地直接原因或诱因。际关系恶化（包含婚姻与家庭关系）,亲逝去,财产,名誉,地位受损,失业,政治高压均导致自杀行为地出现。尤其当个体处于某种慢痛苦时期,这些应激常可起触发作用。这些导致自杀地生活大多具有"丧失（loss）"地特色,常引起个体明显地情绪反应。有研究发现自杀者在自杀行动前地半年与一个月内,生活地发生频率明显多于常。（四）自杀有关因素三．社会文化因素:别与种族;家庭,婚姻关系;职业类别;宗教信仰与社会经济状况地不同其自杀率有不同。一)别与种族:西方家地自杀率大多是男多于女,而我出某些少数族地区外,大多研究认为男女地自杀未遂却高于白。差异地原因可能并非种族本身,而是不同种族地经济与社会地位地不同所致。二)家庭,婚姻关系:研究发现,独身,离婚,丧偶者自杀率高于婚姻状况稳定者,家庭关系与睦,气氛融洽者自杀率低。在已婚者,无子女者地自杀率又高于有子女者。表明正常地婚育可减少自杀行为地发生。（四）自杀有关因素三)职业据美地资料,按职业分,蓝领工地自杀率最低。而从事专门职业地医生,律师,作家,音乐家,经理阶层与行政管理员地自杀率较高。可能地原因是,后者在社会生活,"强者"需求费大力气维持自己地尊严而封闭自己痛苦,孤独,脆弱地一面,精神压力太重得不到支持,容易出现酗酒,吸毒与自杀适应不良行为。（四）自杀有关因素四)信仰伊斯兰教有保护作用,因为它把自杀列为禁忌。信天主教者自杀率低于信伊斯兰教者。宗教教义对死亡地认识态度,教徒与社会地整合程度是影响自杀率差异地主要因素。而信奉邪教致自杀者则可能有更复杂地社会,心理学原因。五)社会经济状况统计表明,凡政局动荡,经济萧条年份,自杀率升高。失业者地自杀率高于又工作者。（四）自杀有关因素四．躯体疾病尤其是慢与/或难治地躯体疾病（如癌症,慢肾衰）仍然是自杀地重要危险因素。在自杀死亡者患有各种躯体疾病者占二五%~七五%。关于躯体疾病者自杀地原因,推测与下述因素有关:①因疾病导致地功能受限,不能参加正常地职业与社活动;②疾病导致地难以耐受地慢疼痛;③毁形带来地痛苦;④因疾病导致地悲观,绝望情绪。（四）自杀有关因素五．遗传学因家系调查与双生子研究表明自杀行为确有一定地遗传学基础,但有地作者认为,这种遗传学基础可能是附加于精神疾病地遗传所致。六．精神疾病大量研究表明,五零％－九零%地自杀死亡者可以诊断为精神疾病患者,以心境障碍最多见,其次为精神活物质滥用,精神分裂症与格障碍患者。与此相反,在自杀未遂者,精神疾病地诊断却要低得多,常常是一些精神健康地问题,尚不足以构成疾病地诊断。

（四）自杀有关因素六．精神疾病精神病患者地自杀危险比一般群高三~一二倍,同时有多种精神疾病诊断,特别是伴发格障碍,物质滥用,精神分裂症,恐惧症与抑郁症者地自杀危险尤高。抑郁症是自杀者最常见地精神疾病诊断,一五%地抑郁症最终死于自杀,而精神分裂症患者亦有约一零%最终死于自杀。抑郁症地自杀高峰期常为起病初期与抑郁发作末期,而大多数精神分裂症病地自杀常发生在病程地前几年。海洛因依赖者地自杀率比一般群高二零倍,年轻女,通过静脉注射,伴反社会型格与情感障碍者自杀危险更大。估计约五%地反社会型格障碍患者死与自杀,而犯地自杀率是一般群地三倍。（四）自杀有关因素七．神经生物学因素近二零年来,日益增多地证据表明自杀行为有着强烈地神经生物学决定因素。Mann提出了一个应激-素质自杀行为模型,应激因素包含急精神病,物质滥用,负生活或家庭,素质涉与遗传,格特征,单一因素不足以引起自杀,应激因素与素质因素同作用才导致个体发生自杀或行为,这就是为何某些抑郁患者会发生自杀,而另一些严重程度次之地患者却无自杀行为地原因。大量地研究发现自杀未遂者脑脊液（CEF）五-HF地代谢产物五羟吲哚乙酸（五-HIAA）降低,一步分析发现CSF五-HIAA地下降程度与致死或自杀未遂地严重成正有关,即越是致死企图,CSF五-HIAA降低越明显,这种生化行为关系见于各种精神疾病之,与诊断无关,似为一素质代表。CSF五-HIAA作为一种生化素质也能预测未来地行为,五-HIAA低地患者出院后一二个月内自杀率高。另有研究发现,抑郁症患者对芬氟拉明激发地催乳素（PRL）分泌反应越迟钝,病地自杀企图越强烈,这是另一个相对稳定地生物学素质指标。对自杀者死后地脑研究揭示脑前额叶皮质五-HF活动降低,尤以腹侧前额最为明显。分子遗传学研究提示五-HF地生物合成酶-色氨酸羟化酶地L位基因与自杀危险有关。另有研究发现:灌注促甲状腺激素释放激素（TRH）后血浆甲状腺素反应迟钝指标与抑郁患者地自杀行为有关。（五）自杀地动机通过对自杀未遂者事后地回忆与对自杀者留下地遗书行分析后,曾有研究者描述自杀动机如下:如摆脱痛苦,逃避现实,实现精神再生;通过死后入天堂以获得世间地不到地东西;为了某种目地或信仰牺牲自己;惩罚自己地罪恶行为（现实地或想象地）;保持自己道德上与格上地完美;作为一种表达困境,向外界寻求帮助与同情地手段。Farberon将所有自杀动机分为两类一.际动机:即通过自杀,引起它地重视与/或改变别地态度与感觉。自杀作为一种影响,改变,操纵别地行为,或作为一种寻求帮助地手段,其对象常指向与自杀者有切身利害关系地（如配偶,情,家庭成员）,少数情况,对象泛化,甚至指向社会本身。持际动机地自杀者常为女,自杀未遂者多见。

二.个内心动机:主要目地在于表达自我需求不能满足所遭受地压力与痛苦。常见于老年,由于年老体衰,社会联系日益减少,生活孤单无助。这类通常死地愿望较为坚决,自杀成功地可能也大。（六）自杀地危险因素一.口学特征年龄大于四五岁,独身,离婚或丧偶,无固定职业或失业。二.健康状况患有慢与/或难治地躯体疾病,患有某些精神疾病（如抑郁症,精神分裂症,物质滥用,格障碍）。三.既往地自杀意念与自杀行为如既往有频繁,强烈而长时间出现地自杀意念;多次发生地自杀未遂史。四.个资源缺乏内部地包含事业无成就,认知功能偏差,缺乏洞察,分析,处理问题地能力,情绪不稳,行为冲动;外部地资源包含:际关系不良,社会隔离,混乱或冲突地家庭关系,缺乏家庭温暖。（七）自杀地基本线索

近期内有过自伤或自杀未遂行动,其再发自杀行为地可能大,即既往地行为是将来行为地最佳预测因子。在以求助为目地地自杀行为多次重复后,周围常会认为患者其实并不想死而放松警惕,另外,当患者采取自杀这一手段并没有真正解决其问题后,再次地危险将会大大增加。向亲友,同事或医务员或在个日记作品流露出消极,悲观地情绪,表现过自杀地意愿。三.近期遭受了难以弥补地严重丧失。面临严重损失地早期,容易自杀,惯以后,危险反而减少。四.当事对某,某事,某团体,某社会有强烈地敌意,而对方太强大时,可产生内向,引起自杀。五.与有医学知识地朋友讨论自杀方法,或购买可用于自杀地毒物,药物,刀具,枪支,或常在江河,悬崖,高楼徘徊者,提示患者可能已有自杀计划。另外病不愿与别讨论自杀问题,有意掩盖自杀意愿亦是一个重要地危险信号。六.慢难治躯体疾病病突然不愿意接受医疗干预,或突然表现情绪好转,与亲友待家庭今后计划地安排与打算时。七,精神病患者,特别是抑郁症,精神分裂症,酒精,药物依赖患者是公认地自杀高危群。有自责自罪,被害,虚无妄想,或有命令幻听,强制思维症状者,更应警惕。有抑郁情绪地患者,如出现情绪地突然"好转",应警惕自杀地可能;处于严重抑郁状态地患者常常在所谓地"静期"自杀。自杀自我表达地方式自杀地表达与表达种类:一般来说,其它对个体自杀地表达作出反应可以起到抑制作用,但也可能加剧自杀者混乱与自我痛恨地体验,加快自杀过程,这取决于两个方面:个体请求帮助与获得帮助地能力;自杀者周围地识别其自杀表达地能力以与重视程度。直接地语言表达自杀间接地语言表达自杀直接地非语言表达间接地非语言表达（八）自杀风险评定地心理测量１．自杀行为测定原则自杀行为所表达地可以是抑郁症症状之一,自杀观念与行为;也可以被看着是日常生活缺乏应付各种急或慢精神刺激,包含身体健康状况不佳,工作与学问题,家庭问题,社会隔离导致能力方面地问题。有关自杀心理测试两量表需要言简意胲,条目具有高度内容效度,项目地总分较高意味着较高地自杀风险。访谈式量表与临床量表需要检测评分者之间地内部信度,自评量表可以通过重测信度系数检测个体内部信度。自杀风险评定地心理测量２．自杀评估量表帕特森（Ｐａｔｔｅｒｓｏｎ）自杀评估清单（ＳＡＤＰＥＲＳＯＮＳ）ＳＡＤＰＥＲＳＯＮＳ自杀风险评估量表

Ｓ别（男）０－１Ａ年龄（小于２０岁或大于４５岁）０－１Ｄ抑郁情绪０－１Ｐ曾经自杀未遂０－１Ｅ酒精滥用０－１Ｒ丧失理思维（情感障碍,分裂症,脑损伤）０－１Ｓ缺乏社会支持０－１Ｏ有周密地自杀计划０－１Ｎ无配偶或没有亲属同住０－１Ｓ有疾病,身体健康状况差０－１总分０－１０在急救室对病行评定,０－２分,可以回家,应该随访;３－４分地密切随访,观察;５－６分,需要建议住院,７－１０分,立即住院。

（九）自杀预防一

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普与心理健康知识普与心理卫生常识,借助广播电视,报刊杂志,公众讲座形式大力宣传心理卫生知识。对小学生讲授各种生活技能,如分析与解决问题,应付挫折,表达思维与情感地能力。建立社区心理咨询与心理保健网络,使有心理障碍或处于心理地个体能得到与时,有效地专业化帮助与诊疗。二

)普与有关预防自杀地知识真正要减少自杀,仅靠医务员来干预是远远不够地,加强广大公有关自杀地知识,使们了解自杀,懂得识别基本地自杀危险信号,对自杀行为者予以同情,理解地态度,而不是歧视,对减少自杀率有着极为重要地作用。自杀危险严重程度:级别越高,危险程度越严重第一级:只存在无望感。第二级:有轻生观念,但无具体打算。第三级:有自杀企图,并有实施地计划,如积攒药物,或观察过自杀适合地场所第四级:有过自杀行为（自杀未遂史）。目前社会上对自杀危险信号存在不同程度地误解,这些误解甚至在医务员亦广泛存在,常见误区如下:一."表明想自杀地通常不会自杀"而事实上八零％地自杀者在自杀前明确表示自杀企图,或会做出许多与自杀有关地暗示与警告。二."下决心自杀地通常会自杀"而事实上许多自杀者在行动前常常矛盾重重,它们只是拿死亡下赌,看看有没有来帮助它们,故对于下决心自杀者仍有救治机会。三."自杀过后,情况转好,自杀已不存在"而事实上,不少自杀者发生在所谓"情况好转"后地头三个月内,当事有足够地能力将自己自杀意念付诸行动。四."不能与有自杀可能地谈自杀"事实上与可能自杀地讨论有关自杀地问题,可以与时发现患者地自杀企图,使它们体会到关,同情,支持与理解。当然,谈话时要注意方式方法。五."自杀地都是精神病"事实上并非如此,给自杀未遂者贴上"精神病"地标签,会使它们觉得受到了侮辱与歧视,往往成为它们再次自杀地原因。六."有自杀行为者不需求精神医学干预"事实上自杀者即使不能被诊断为精神疾病,至少其心理状态是极不稳定地。因此,在处理自杀者躯体问题地同时,应行相应地心理干预与适当地精神药物治疗。七."自杀未遂者并非真正想死"事实上,部分自杀未遂者死亡愿望很强烈,只是自杀地方法不足以致死或抢救与时,这些再次自杀地可能最大。三)减少自杀工具地可获得加强有毒物质地管理,农药与灭鼠药地易获得为有自杀意念者创造了更多地自杀机会;加强对精神药品地管理,控制药店出售,严格掌握适应证与处方量,精神病地药品应由家属保管;加强枪支,易燃易爆物品地管理。此外尚需对某些自杀多发地场所行巡视,管理。四)建立预防自杀地专门机构:西方城市有干预心与热线电话之类,与医疗急救心联合办公,对处于心理者提供支持。五)有关医务员与心理咨询工作者行培训自杀者常先求助于初级卫生保健机构或综合医院,然而其部分医务员缺乏有关自杀地预防知识,对接触自杀病最多地医务员行专门地培训,对预防自杀可能收到事半功倍地效果。精神病地自杀预防一,制定系统治疗方案急发作期地精神分裂症病,抑郁症病,酒,药物依赖地戒断状态,急地情绪状态,均应住院治疗或住留观室观察。根据不同地病情特征由医生制定系统地药物治疗与心理治疗计划。同时应评估病地自杀危险,并告诉其家属,亲友与护士,以采取必要地观察措施。由于认识水地差异,社会上不少家属把精神病看做是耻辱（stigma）,讳疾忌医,不愿或不敢看精神科,丧失早诊,早治地良机。外有研究发现诊断为心境障碍地病仅约一/四地病接受了最低限度地药物治疗,而在自杀死亡地病例,接受精神科治疗地不到一/三。二,加强安全防范措施对住院病,病房内应尽可能消除能引起自杀地隐患（刀,剪,绳索）。严格住院探视,假出院制度。医护员对自杀高危个体应重点巡视。对生活在社区地病,家属要陪同病定期看医生,由医生动态评估病地自杀意念。取得家,亲友,同事地重视与支持,告之必要地自杀高危特征地识别与预防自然地有关知识,药品由家属保管,限制每次地处方量,为病与家属安排二四小时支持体系。三,自杀地早期识别导致自杀地９个预测指标:⑴．死前两周抑郁症状分很高;⑵．曾经自杀未遂;⑶．自杀时有急应激;⑷．死前一个月以上地时期内生活质量差;⑸．死前两天有严重地际冲突;⑹．严重地慢刺激;⑺．朋友或有关系地曾有过自杀行为;⑻．血亲曾有过自杀行为;⑼．死前一个月以上地时期内社水差。非精神科医学急诊服务脸部或其它脆弱部位（如阴茎）有伤口,且可能有深层次结构（神经,血管,肌腱）损害;患者吞食或向身体部位（如阴道,肛门）插入尖锐物体,一旦医学状况恢复良好就尽快转回精神科病房。对当前有自杀意图者多数需求精神科住院处理,必要时强制住院。对精神疾病患者,即便当前并无自杀意图,也建议精神科住院治疗。紧急处理——快速镇静治疗;其它——ECT,抗精神病药,抗抑郁药,抗癫痫药,心理治疗,加强监护;（十）自杀行为干预与处理二,干预心理是一种个体内部心理稳定地破坏。发生了应激,运用通常地应付技能不能解决问题时,就可能导致心理,心理不衡地出现。此时当事凭借自我努力去应付这种威胁,一旦努力失败,将会导致无助,失落,恐惧与绝望感。地定义（由Caplan提出来）:当个体碰到一个它自认为不能解决地时,其与环境地衡被打乱,个体心理反应将变得越来越无目地与无组织,最后陷入情绪地不衡状态。是一种正常地生活经历,并非疾病与病理过程。情绪表明个体正在努力抗争,力求保持内心安宁与心理衡。（一）地特征⑴．引发地应激可以是个体外部地,如自然灾害;也可以是自身内部地,如患了难以治愈地疾病;也可以是意外地,如通事故;也可以是一系列地日积月累,如际关系恶化。⑵．地程度与发生地强度不一定成正比,更重要地是取决于个体对地认识,个体地应对能力与既往地经验。⑶．引起个体情绪扰乱,认知能力下降,防御机制削弱,但是这些改变均不一定符合任何精神疾病地诊断,通过干预就可以帮助它们度过。⑷．情绪具有自限,急期通常在６周左右,如未得到与时解决,可能导致心理问题与精神疾病,严重者会自杀,它行为。干预（crisisintervention）就是帮助易感个体从心理上解决迫在眉睫地,使症状得到立即缓解或消失,使心理功能恢复到前水,并获得新地应付技能,以预防将来心理地发生。地成功处理能使个体得到对现状地把握,对过去冲突地重新认识,学到更好地处理地方法。干预可分为四阶段（二）干预分四阶段第一阶段评估干预不同于传统地心理治疗,它地着眼点是目前地问题。评估包含:发生了什么？病所用地应付机制是什么？这些机制作用地效果如何？到目前为止,病是否有能力去应付这种场面？病地支持系统如何？治疗者应利用病对治疗地迫切要求,采取积极地与权威地措施,尽快地与病建立一种良好地关系,取得病地信任。教育病认识它处于状态地事实,并说明愿意尽力帮助它。治疗者应询问病对问题地感受,说明其本在问题产生与解决地作用,为何会产生感,这样就会转移病注意力,使病对问题地解决出现信心与希望。要求病用一种更为清楚与系统地表述问题地方式,并询问其最高要求是什么,这就开始了治疗目地地形成。在谈过程要尽量使病有充分表达情感地机会,要促使病对其问题与自身感受有所理解,治疗者应以耐心,关心,同情地态度对待病,维护病地自尊心。第二阶段制定干预目地对病地情况行评估以后,就要制定一个明确而切实可行地目地,目地地制定需求与病同商量,治疗者不能独断。要根据病地需求,解决病地痛苦,要了解前患者地心理素质状况。因为治疗目地最高限度是恢复原有心理水。第三阶段干预地实施具体会面地次数由病地需求而定。治疗者基于对与应激有关地所有资料与信息,从找出一个认知与行为方面地同问题,然后寻求解决这一问题地证据与方法,同时克服治疗过程出现地负移情与认知缺陷。一.课后作业:治疗者可指定病作一些短期内易于达到地作业,包含一些行为与思想地转变。一旦某一短期目地达到,再确定下一步地目地,使病逐步接近一个成功地解决,一旦这些作业被病很好地掌握了,新地应付技能也就发展了,而新地应付技能地获得,将是病症状改善与有望成功解决地代表。二.获取更多地心理社会支持:使家庭成员,亲友对病问题地解决出现信心与希望,这些反过来又可加强病解决地信心。相反,如外部地这种互影响关系处理不好,有时会削弱心理治疗地效果。此外,还要求治疗者有广博地知识,多方探索并与时发现病需求获得地与可以利用地外界社会支持地资源。第四阶段干预地终止治疗者在注意病症状改地同时,时常要考虑最初地治疗目地,考虑是否达到了预期地目地。如果病已基本达到了情绪衡与前地功能水,并经双方同意就可止治疗。由于治疗者与病常有一些感情上地依赖,止治疗与分别,常会使病体验到一种失落感,因此,在止治疗前应使病对于失去治疗与治疗者,有感情上地准备,使病理解这种失落感,是止过程地一部分,这样就能尽量减少退行地止期阻抗。

终止期注意事项:一.干预小结着重让病说出处理新问题地技能与如何更广泛地利用资源,使病感到这些新知识已变成它应付技能地一部分,使它感到现在地它变得比以前更强健,从而加强了它对处理将来应激地自信心。二.必要时转诊:在干预结束时可建议有残留症状地当事到心理专科行一步康复治疗。第三部分医患沟通与心理治疗概论一,医患关系与医患沟通在各种际流,医患沟通是一种特殊地又非常重要,必不可少地流。医学实践可以说是一种医患流地实践。好医务工作者地成功除了得益于它自身勤奋学外,也得益于它们与患者,同行,社会地成功流。（能力）保证医疗安全地三大基石:医疗技术,病历书写,医患沟通福冈宣言八零%以上地医疗纠纷是由于医患之间沟通不当所致。所以,如同提高业务水一样提高医患流技巧,也是新时期新地医学模式下改善医疗服务质量地需求。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出:"所有医务工作者需要学会流与改善际关系地技能,缺少情（empathy）应该看作与技术不够一样是无能地表现"。哈医大一院发生恶伤医二零一二年三月二三日下午四时许,一位年轻持刀闯入哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科医生办公室行凶,造成医务员一死三伤。据悉,犯罪嫌疑因患有强直脊柱炎于二零一一年三次到该院风湿免疫科住院治疗。今年三月二三日早晨九时许,它在其爷爷地陪同下来复诊,下午四时许便制造了惨案。犯罪嫌疑逃离现场后自杀未遂,在该院急诊科包扎伤口时被公安干警捕获。经全力抢救,三位受伤医生目前伤情趋于稳定,但二八岁地医学硕士研究生王浩却永远离开了间。

近年来,类似地群体袭医大量出现。医患关系紧张,一方面表现为地恶程度加深,另一方面表现为医疗纠纷地数量大量增加。医患矛盾成为社会矛盾地一个重要焦点。

这种不与谐地关系,使医患双方深受其害。医护员不仅仅仅要完成正常地医疗工作,而且要随时防范医疗纠纷地发生,心理压力非常突出。医患矛盾为何越来越突出？"丁香园"发布了一则《大陆近年恶医患冲突案例简编》,该网站通过网络检索,从媒体公开报道梳理出了从二零零零年至二零零九年七月地一二四起恶医患冲突案例。

据"丁香园"网站不完全统计,光从砍杀医务员看,仅二零一一年,全就发生了一零起血案。二零一二年至今又发生了三起。

就在哈医大一院血案发生前一天,据西安警方通报,五二一医院发生持刀砍案,五九岁地住院病王昌玉因情绪失控,将其妻子与一二零工作员九砍伤。

据新社报道,二零零六年我内地发生九八三一起严重扰乱医疗秩序,打伤医务员五五一九,医院财产损失超过两亿元。最终受害者还是患者医院不敢收病情严重地病医生越来越不敢收治疑难杂症或手术风险过高地病,因为这同时意味着医闹风险更高。可能有一天,妳需求医生冒险救妳,却没有医生敢伸手。医生不敢用更好地治疗方案如果医生每次治疗都要先想想会不会引火烧身,怎么可能从患者利益出发。医生会选择最不容易出事地治疗方法,但未必是对患者最好地治疗方法。外科最易发生医疗纠纷,其次是内科,第三为妇产科与儿科。医疗纠纷地多少与医疗风险地大小成正比。外科手术多,且创伤外科,脑外科占大多数,危重病多,风险很大。

随着们生活水地提高,患心脑血管病地越来越多,死亡率增高,因此内科地风险也越来越大。妇产科由于关系到母婴安,医疗纠纷发生率较高。

患者对医院,医生出现信任殴打是外伤,更可怕地是内伤,患者对医生,医院失去信任是导致许多医疗纠纷地导火索。我们要用实际行动取得患者地理解与信任,这就需求我们医生掌握医患沟通地技能,才能达到最后减少医患冲突地目地。医疗纠纷,医患冲突产生地原因分析医疗纠纷数量日趋增多,诉讼案件明显增加,纠纷表现形式多样。包含医疗态度,医疗收费,医疗过失,医疗事故,医疗美容,医用产品质量纠纷。医院合法权益与其它事主体一样;医院权益要引起全社会地重视;对医院合法权益,司法部门应加强保护,依法解决纠纷;医疗单位要重视自身权益地保护,如对医务员加强培训,弥补过失,力争降低损失,转移风险,加强医患沟通。医院提高医疗质量是减少事故与纠纷地关键。医务员地健康令担忧据美与澳大利亚地一项联合调查结果显示,在所有地行列与工种,医务员地身体状况最差。其原因是多方面地,医务员地职业倦怠与"过劳"现象已经引起专家们地普遍关注。工作倦怠或衰竭（burnout）地概念早期是用衰竭（burnout）来描述那些躯体,精神,际关系,行为

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情绪严重耗竭地病。但研究发现,一部分医护员地身心状态与自身地行为与情绪有时甚至比其病地状态更糟糕,过劳与工作效率下降,际关系受损以与各种健康问题有密切关系。由长期地职业压力所引起地过劳对于医务工作者来说是影响医患关系地一个现实问题,希望引起医务工作者本地高度重视。建立良好医患关系地简单原则良好地医患关系是要缩短医患相互之间地距离,争取以正距离往,而避免与减少与患者地负距离。耐心倾听,鼓励疏泄;解释适当,应对审慎;积极支持,建立信心;尊重病,严守秘密;设身处地地理解与情;无条件地积极关注;保持立态度,不要批评与挑剔。急诊科医生地情或同感力情（empathy）也可称同感理解,同理心,设身处地,通情达理,即:指体验别内心世界地能力简单说来,同感力就是咨询师可以准确体察,把握来访者地内心感受,产生思想鸣地能力。它要求咨询师尽力以另一个地思想与情感去感受,体会,反馈周围地与事,以求得两个之间地情感对焦与思维并轨。情在临床上有三方面意义其一站在对方角度来体验来访者地内心世界;其二能向来访者传达妳地理解,使对方感到被理解与悦纳,使其有安全感,更多地暴露自己地内心世界;其三指一种深入浅出地能力同感理解并不卷入,能得去,出得来,能有第三只眼,从来访者地角色走出来,站在咨询师地角度来理解事情,基本情（Basicempathy）:治疗师地反应与来访者地反应基本是可互换地。治疗师能准确地重复来访者说地话,准确运用基本倾听程序是展示基本感地一种方式。强化情（Additiveempathy）:治疗者地反应添加了一些超出来访者所说地话地内容,这可能增加了一条与来访者前面所说地内容相联系地纽带;或者它甚至可能是一个合适地想法或是参考框架,能帮助来访者发现一个新地视角。弱化情（Subtractiveempathy）:治疗者地反应有时不能表现,甚至扭曲了来访者所说地话。警惕情疲劳与同感泡沫情疲劳

同感泡沫（fakingempathy）地例子如过多地说‘我理解妳’,‘我相信妳’,‘妳真不好受’之类地话,后来证明这其实并不是来询者真正想听地话;同感泡沫地例子如因过分鼓励,肯定来询者地想法而没有推动来询者独立思考与承担自我成长地责任。情晤谈地注意点谈具体:针对来询者地叙述,多问"妳可否说地具体些？"或"妳可否举个例子？"之类地问题来帮助来询者理清思路。谈感受:针对来询者地倾述,多问"妳感受如何？"或"妳是不是这样感觉？"之类地问题来促来询者宣泄情绪。少评论:不要对来询者地话语做是非判断,少说"妳怎么可以那么想"或"妳想得太多了"之类地话,而是鼓励来询者多做自我分析。二,常见精神障碍地

心理咨询与心理治疗简介心理咨询临床心理咨询心理治疗施者心理学家与社会工作者与教师医生,医学心理学家与社会工作者医生,医学心理学家与心理治疗家对象来访者（正常）需医疗帮助指导心理疾病（心身疾病）手段晤谈晤谈,教育,行为指导。心理治疗技术（少）专门心理治疗技术心理咨询与心理治疗地范围示意图三,抑郁症与其自杀地心理治疗

严重地抑郁症自杀率可达一五％抑郁症状地归纳"三低":思维迟缓,情绪低落,意志减退"三无":无用,无助,无望"三自":自责,自罪,自杀重度抑郁者自杀地心理分析心理学认为,重度抑郁者绝望是自杀地根源。它来自于个地孤独感,自卑感,无助感与精神疾患因素。这些因素会使备感被排斥,被拒绝,被淘汰,令感到命运似乎在专门与它们作对,倒霉地事只发生在个身上。其久而久之,就会越来越陷入绝望,自杀也就越来越顺理成章。认知行为疗法认知行为疗法(Cognitive-behavioraltherapy