医疗质量巡查与督导制度

医疗质量巡查与督导制度第一章总则第一条目的和依据为确保医院医疗服务的质量和安全，规范医疗操作流程，提高医疗质量，订立本制度。本制度依据《医疗机构管理条例》等相关法规、规定，旨在对医疗质量进行全面巡查和督导，并及时发现、矫正医疗过程中存在的问题。第二条适用范围本制度适用于本医院全部临床科室、医技科室、药剂科、病案室等医疗相关部门。第三条定义医疗质量：指医疗机构依照科学、规范的医疗服务流程，供应安全、有效、合理、人文化的医疗服务的程度。巡查：指医院管理负责人、医务人员定期对医院各项医疗工作、规章制度的执行情况进行检查、核实、评估，以发现问题，及时解决。督导：指医院管理负责人、监察人员定期对医院医疗质量和安全运行情况进行检查、评估，对发现的问题进行矫正、整改和引导。第二章质量巡查第四条巡查的内容临床科室巡查：对临床科室医疗工作、规范操作、医疗设备使用、患者病历记录等进行巡查。医技科室巡查：对医技科室的医疗设备、医技操作流程、质控体系等进行巡查。药剂科巡查：对药剂科的药房管理、药品质量掌控、药品存储等进行巡查。病案室巡查：对病案室的病案填写、归档等进行巡查。第五条巡查的方式定期巡查：依据巡查计划，医院管理负责人或巡查人员对各科室进行定期巡查。暗访巡查：医院管理负责人可以指定巡查人员以匿名方式进行暗访巡查，以真实了解医疗质量情形。随机巡查：巡查人员可以随机选择本院的科室进行巡查，以确保巡查的客观性。第六条巡查的程序巡查计划订立：医院管理负责人依据医院工作需要和巡查要求，订立巡查计划。巡查人员确定：依据巡查计划，医院管理负责人指定巡查人员，确保巡查人员具备相关专业知识和技能。巡查准备：巡查人员应提前了解相关科室的医疗工作流程和规章制度，准备巡查所需的检查表格、工具和设备等。巡查实施：巡查人员依据巡查计划和程序，对被巡查科室的医疗工作进行现场检查和记录。巡查总结和提出建议：巡查人员应对巡查发现的问题进行总结，并针对问题提出具体、可行的改进建议。巡查报告：巡查人员应及时向医院管理负责人汇报巡查情况、发现的问题和改进建议，并形成巡查报告。第七条巡查结果处理发现问题：巡查人员发现问题后，应及时与被巡查科室负责人沟通，明确问题并提出整改要求。整改要求：被巡查科室负责人应按要求订立整改方案，并在规定时间内整改完毕。整改跟踪：医院管理负责人应对整改情况进行跟踪，并组织验收。整改不合格处理：假如被巡查科室未按要求完成整改，医院管理负责人应及时采取相应措施，确保问题得到解决。第八条巡查结果的应用巡查结果应作为医疗质量改进的紧要依据，医院管理负责人应依据巡查结果，采取措施加以改进，提高医疗质量水平。第三章质量督导第九条督导的内容医疗质量督导：对医疗流程、医疗操作、患者用药等方面进行督导，确保医疗质量和安全。医疗安全督导：对医院各部门的医疗安全管理工作进行督导，包含医疗设备安全、用药安全、感染掌控等方面。第十条督导的方式定期督导：医院管理负责人或督导人员定期对各部门的医疗质量和安全进行督导。重点督导：针对重点科室、重点项目进行重点督导，确保医疗质量得到重点关注。定向督导：依据特定需求，对医院特定环节进行定向督导，如手术操作、抗菌药物使用等。第十一条督导的程序督导计划订立：医院管理负责人依据医院工作需要和督导要求，订立督导计划。督导人员确定：依据督导计划，医院管理负责人指定督导人员，确保督导人员具备相关专业知识和技能。督导准备：督导人员应提前了解相关科室的医疗工作流程和安全管理要求，准备督导所需的检查表格、工具和设备等。督导实施：督导人员依据督导计划和程序，对被督导科室的医疗质量和安全进行现场检查、记录和评估。督导总结和提出建议：督导人员应对督导发现的问题进行总结，并针对问题提出具体、可行的改进建议。督导报告：督导人员应及时向医院管理负责人汇报督导情况、发现的问题和改进建议，并形成督导报告。第十二条督导结果处理发现问题：督导人员发现问题后，应及时与被督导科室负责人沟通，明确问题并提出整改要求。整改要求：被督导科室负责人应按要求订立整改方案，并在规定时间内整改完毕。整改跟踪：医院管理负责人应对整改情况进行跟踪，并组织验收。整改不合格处理：假如被督导科室未按要求完成整改，医院管理负责人应及时采取相应措施，确保问题得到解决。第十三条督导结果的应用督导结果应作为医院医疗质量和安全管理的紧要依据，医院管理负责人应依据督导结果，采取措施加以改进，提高医疗质量和安全水平。第四章监督与考核第十四条自查自纠医院各科室应定期对自身的医疗工作进行自查自纠，及时发现和矫正存在的问题，确保医疗质量和安全。第十五条外部监督医院应接受上级主管部门、卫生监督机构的监督检查和评估活动，乐观接受监督看法，改进医疗服务质量。第十六条考核评估医院管理负责人应依据医疗质量巡查和督导结果，定期对医院各科室、医务人员进行考核评估，并据此订立激励和惩戒措施，推动医疗质量的连续改进。第五章附则第十七条优秀科室认定医院应依据医疗质量巡查和督导结果，评比出表现优秀的科室，并予以表扬和嘉奖。第十八条嘉奖和惩罚对于在医疗质量巡查和督导中发现的优秀医务人员和医疗团队应予以嘉奖，对于医疗质量存在问题的医务人员应