处方点评制度

目录西药部分第一章抗微生物药物第一节抗生素1、青霉素类…………2、头孢菌素类3、碳青霉烯类药物4、β内酰胺酶抑制药物及复方青霉素制剂5、氨基糖苷类药物6、四环素类7、大环类酯类8、糖肽类药物9、林可酰胺类药物10、其他第二节合成抗菌药物1、喹诺酮类药物2、硝基咪唑类药物3、硝基呋喃类药物第三节抗分枝杆菌药物第四节抗真菌药物第五节抗病毒药1、广谱类药物(非逆转录酶抑制)2、核苷类逆转录酶抑制剂第六节其他类抗菌药物第三章解热镇痛及非甾体抗炎药物第一节解热镇痛及非甾体抗炎药物第二节抗痛风药物第四章镇痛药第五章麻醉药物及其辅助用药第一节全身麻醉药物第二节局部麻醉药第三节麻醉辅助用药第六章维生素及矿物质缺乏症用药物第一节维生素类药第二节矿物质类药物第七章营养治疗药物第一节肠内营养剂第二节肠外营养剂第八章激素及调节内分泌功能药物第一节下丘脑垂体激素及其类似物第二节肾上腺皮质激素类药物第三节雌激素、孕激素及抗孕激素类药物第四节胰岛素及其他影响血糖的药物第五节甲状腺激素及抗甲状腺药物1、甲状腺激素类药物2、抗甲状腺药物第六节其他激素及调节内分泌功能药物第九章调节免疫功能药物第十章抗肿瘤药物第十一章抗变态反应药物第十二章神经系统用药物第一节抗癫痫药物第二节抗重症肌无力药物第三节抗帕金森病药物第四节脑血管病用药物第五节中枢兴奋药第六节镇静催眠、抗惊厥药物第十三章抗精神病药物第十四章呼吸系统药物第一节祛痰药物第二节镇咳药物第三节平喘药物第十五章消化系统药物第一节抗酸药物及抗溃疡病药物1、抗酸药物及胃粘膜保护药物2、抑酸药物3、H+质子泵抑制药物第二节助消化药物第三节促胃动力药物及止呕药物第四节胃肠道解痉药物第五节泻药及止泻药第六节微生态制剂第七节利胆药物第八节肝病辅助治疗药物第九节其他消化系统药物第十六章循环系统药物第一节强心药物第二节抗心律失常药物第三节硝酸酯类药物第四节钙拮抗药物第五节β受体阻滞药物第六节作用于α受体的药物第七节血管紧张素转换酶抑制药物第八节血管紧张素II受体拮抗药物第九节其他降压药物第十节抗休克血管活性药物第十一节调血脂药物第十七章泌尿系统药物第一节利尿药物与脱水药物第二节治疗尿崩症药物第三节前列腺疾病用药物第十八章血液系统药物第一节止血药物及抗纤维蛋白溶解药物第二节抗凝血药物及溶栓药物第三节抗贫血药物第四节升白细胞药物第五节抗血小板药物第六节血容量扩充药物第十九章作用于生殖系统药物第二十章调节水、电解质及酸碱平衡药物第二十一章生物制品及酶类制剂第二十二章用于低磷酸血症、低钙血症、骨质疏松症药物第二十三章造影剂第二十四章解毒剂第二十五章其他药物第二十六章专科特殊外用药物第一节皮肤科外用药物第二节眼科用药物第三节耳鼻喉科用药物第四节口腔科外用药物第五节妇产科外用药物第六节其他外用药物南医大二附院抗菌药物处方、医嘱点评制度为了认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和《关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》(苏卫办医〔2011〕96号)等文件，规范抗菌药物临床合理应用，根据《处方管理办法》（2007）和《医院处方点评管理规范》（试行），特制定抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。

抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。一、组织管理我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下，由医院抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。日常操作由医务处会同药剂科处方点评工作小组负责执行。二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施1、点评周期：每月一次。2、抽样率与抽样方法：依据1：《医院处方点评管理规范》（试行）要求“医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。”依据2：《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号“落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。”依据3：《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号“抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。”⑴抽样量：点评合理性的门诊处方：依据我院当前门急诊处方量，暂定抽取门急诊药房处方2-3天/月（从周1至周7循环），即上门诊医师的处方均可抽到。点评使用率的门诊处方：信息系统对所有上门诊医师的处方统计其DDD数，对DDD数排名前10-20位医师，统计抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率。住院医嘱：暂定每月抽取50份，或I类切口病历不少于30份。⑵抽样方法：处方样本抽取时应该考虑的因素包括：符合统计学随机要求、临床科室本身的处方比例、特殊药品及方便门诊处方剔除等。医嘱抽取可按临床科室当月出院人数比例、兼顾小科室按适当比例轮抽。3、填写点评表：门急诊抗菌药物处方点评填写《处方点评工作表》（附件1）、《抗菌药物使用率点评表（门诊）》（附件2）和《抗菌药物专项点评表（门诊）》（附件3）；病区医嘱点评填写《抗菌药物专项点评表（住院）》（附件4）和《病区医嘱点评工作表》（附件5）。我院处方、医嘱点评具体流程见附件6。4、点评要求：处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。处方点评工作小组在点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时报告药剂科和医务处，并在每月形成点评结果报告。5、逐步利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。三、抗菌药物处方、医嘱点评的结果（一）抗菌药物不合理处方、医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。1、不规范处方的判定：有下列情况之一的⑴处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；⑵医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；⑶药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；⑷新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑸西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；⑹未使用药品规范名称开具处方的；⑺药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；⑼处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；⑽开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；⑾单张门急诊处方超过五种药品的；⑿无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；⒀医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。2、不适宜处方的判定：有下列情况之一的⑴适应证不适宜的；⑵遴选的药品不适宜的；⑶药品剂型或给药途径不适宜的；⑷无正当理由不首选国家基本药物的；⑸用法、用量不适宜的；⑹联合用药不适宜的；⑺重复给药的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用药不适宜情况的。3、超常处方判定：有下列情况之一的⑴无适应证用药；⑵无正当理由开具高价药的；⑶无正当理由超说明书用药的；⑷无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（二）门诊抗菌药物使用率不合格处方：DDD数排名前10-20位，其抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率均超标的医师。（三）I类切口手术病历点评内容：有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时；预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。四、点评结果的应用与持续改进1、每月末由医务处组织医院抗菌药物临床应用管理工作小组对处方点评小组提交的点评结果进行讨论，并报领导小组审核。2、领导小组通过每月的科主任例会平台定期公布处方、医嘱点评结果，通报不合理处方、医嘱所涉及的临床科室和当事人。根据点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告。3、在处方、医嘱点评过程中，点评小组发现可能造成患者损害的，应当及时上报并采取相应措施，防止损害发生。4、院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据抗菌药物临床应用管理领导小组提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。5、处方和医嘱点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。五、监督管理医院应当加强处方质量和抗菌药物药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。1、定期对医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育。2、处罚：⑴对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内（一年为一个考核周期）5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。⑵药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。⑶门诊和住院抗菌药物临床应用考核内容见《门诊科室抗菌药物临床应用管理规定(试行)》、《手术科室抗菌药物临床应用管理规定(试行)》和《非手术科室抗菌药物临床应用管理规定(试行)》。

抗菌药物临床应用管理工作小组

2011．8抗菌药物处方点评制度为了认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和《关于印发广东省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》等文件，规范抗菌药物临床合理应用，根据《处方管理办法》（2007）和《医院处方点评管理规范》（试行），特制定抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。

抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。一、组织管理我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下，由医院抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。日常操作由医务处会同药剂科处方点评工作小组负责执行。二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施1、点评周期：每月一次。2、抽样率与抽样方法：依据1：《医院处方点评管理规范》（试行）要求“医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。”依据2：《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号“落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。”依据3：《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号“抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。”⑴抽样量：点评合理性的门诊处方：依据我院当前门急诊处方量，暂定抽取门急诊药房处方2-3天/月（从周1至周7循环），即上门诊医师的处方均可抽到。点评使用率的门诊处方：信息系统对所有上门诊医师的处方统计其DDD数，对DDD数排名前10-20位医师，统计抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率。住院医嘱：暂定每月抽取50份，或I类切口病历不少于30份。⑵抽样方法：处方样本抽取时应该考虑的因素包括：符合统计学随机要求、临床科室本身的处方比例、特殊药品及方便门诊处方剔除等。医嘱抽取可按临床科室当月出院人数比例、兼顾小科室按适当比例轮抽。3、填写点评表：门急诊抗菌药物处方点评填写《处方点评工作表》（附件1）、《抗菌药物使用率点评表（门诊）》（附件2）和《抗菌药物专项点评表（门诊）》（附件3）；病区医嘱点评填写《抗菌药物专项点评表（住院）》（附件4）和《病区医嘱点评工作表》（附件5）。我院处方、医嘱点评具体流程见附件6。4、点评要求：处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。处方点评工作小组在点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时报告药剂科和医务处，并在每月形成点评结果报告。5、逐步利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。三、抗菌药物处方、医嘱点评的结果（一）抗菌药物不合理处方、医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。1、不规范处方的判定：有下列情况之一的⑴处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；⑵医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；⑶药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；⑷新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑸西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；⑹未使用药品规范名称开具处方的；⑺药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；⑼处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；⑽开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；⑾单张门急诊处方超过五种药品的；⑿无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；⒀医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。2、不适宜处方的判定：有下列情况之一的⑴适应证不适宜的；⑵遴选的药品不适宜的；⑶药品剂型或给药途径不适宜的；⑷无正当理由不首选国家基本药物的；⑸用法、用量不适宜的；⑹联合用药不适宜的；⑺重复给药的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用药不适宜情况的。3、超常处方判定：有下列情况之一的⑴无适应证用药；⑵无正当理由开具高价药的；⑶无正当理由超说明书用药的；⑷无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（二）门诊抗菌药物使用率不合格处方：DDD数排名前10-20位，其抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率均超标的医师。（三）I类切口手术病历点评内容：有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时；预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。四、点评结果的应用与持续改进1、每月末由医务处组织医院抗菌药物临床应用管理工作小组对处方点评小组提交的点评结果进行讨论，并报领导小组审核。2、领导小组通过每月的科主任例会平台定期公布处方、医嘱点评结果，通报不合理处方、医嘱所涉及的临床科室和当事人。根据点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告。3、在处方、医嘱点评过程中，点评小组发现可能造成患者损害的，应当及时上报并采取相应措施，防止损害发生。4、院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据抗菌药物临床应用管理领导小组提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。5、处方和医嘱点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关