危重病患者病历管理制度

危重病患者病历管理制度第一章总则第一条【立项依据】依据《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规的规定和医院的实际情况，订立本制度，旨在规范危重病患者病历的管理，确保医疗质量和安全。第二条【适用范围】本制度适用于本医院危重病患者的病历管理工作，包含病历书写、保管、报告等各个环节。第三条【目标和原则】本制度的目标是规范危重病患者病历的管理，保障医疗质量和患者安全。遵从以下原则：1.病历书写规范，包含内容完整、准确、规范；2.病历保管安全，保证数据的完整性和机密性；3.病历报告及时，确保医疗团队有效沟通。第二章病历书写管理第四条【书写责任】医务人员应依照规定进行病历书写，记录患者病情、诊断、治疗方案、手术过程等关键信息。医生应亲自书写病历，不得替换其他医务人员进行病历书写。签名病历的医生应对病历内容负责并承当相关责任。第五条【书写规范】病历应当依照统一的格式进行书写，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划等内容。病历要求内容准确、详实，不得随便涂改或删除已有信息。医生应使用规范的医学术语进行病历书写，避开使用模糊、不明确的表达。第六条【审核和签名】包含主治医生在内的相关医务人员应对病历内容进行审核，确保病历的准确性和完整性。签名病历的医生应在规定位置签名，并注明签名时间。一旦签名，代表对病历内容的认可和负责。任何人不得随便修改已经签名的病历内容，如需修改应进行相关程序。第七条【病历增补和连续】假如发现病历中的内容有错误或遗漏，医务人员应及时进行增补和修正，并在病历中注明增补和修正的时间、人员。在病情需要连续监测和记录的情况下，医务人员应及时进行病历的连续记录，确保信息的连续性和完整性。第三章病历保管管理第八条【保管要求】医务人员应依照规定完成病历的保管工作，确保病历的完整性和机密性。电子病历和纸质病历均应进行保管，保管时间依据法律法规和医院的相关规定执行。第九条【电子病历管理】电子病历的存储和备份应符合信息安全管理的要求，确保数据的完整性和安全性。对于电子病历的访问和修改应设定权限，只有相关医务人员可以进行操作，并记录相关操作日志。第十条【纸质病历管理】纸质病历应存放在特地的病历室或指定区域内，确保安全可靠，防止病历丢失或损坏。纸质病历的存储期限应依据医院相关规定执行，过期病历应及时进行归档或销毁，确保病历的时效性和可追溯性。第四章病历报告管理第十一条【报告要求】危重病患者的相关报告应及时准确地转达给医疗团队的其他成员，确保信息共享和团队的高效协作。报告内容应包含紧要的诊断结果、治疗方案、手术计划、不安全因素等，以便其他医务人员能够及时了解患者情况。第十二条【报告方式】医务人员可以通过会诊、交接班等方式进行病历报告，确保信息的准确性和及时性。医务人员在进行病历报告时应注明报告的时间、人员，并确认接受报告的医务人员已经正确理解和接收到相关信息。第五章惩罚与责任追究第十三条【违规惩罚】对违反本制度规定的医务人员，医院将依照《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规的规定予以相应的惩罚。包含虚假记录、窜改病历、违规访问电子病历等行为均将受到纪律处分或法律追究。第十四条【责任追究】对于因病历管理欠妥导致的医疗事故或纠纷，医院将依法进行责任追究，并承当相应的责任和赔偿。第六章附则第十五条【解释权】本制度的解释权属于本医院，如有需要对本制度进行修改或增补，必需通过相关程序进行，并在医院内部及时公示。第十六条【实施日期】本制度自公布之日起生效，之前的有关规定与本制度不符的，以本制度为准。第十七条【附加说明】本制度未