临床评估与护理计划编制制度

临床评估与护理计划编制制度第一章总则第一条为了提高医院的临床评估与护理计划编制质量，确保患者的安全和健康，订立本制度。本制度适用于医院内全部临床科室和相关人员。第二条临床评估是指医务人员通过察看、询问、检查和其他适当方法，对患者的病情和健康情形进行全面客观的评估。护理计划是基于患者的临床评估结果，订立的个体化护理目标和措施的计划。第三条临床评估与护理计划编制工作由医院的临床评估与护理计划编制委员会负责。第二章临床评估第四条临床评估工作应由专业的医务人员进行，包含医生、护士等。医务人员在进行临床评估时应遵守以下原则：敬重患者的隐私和个人权利；与患者建立良好的沟通和信任关系，充分了解患者的主诉和病情；充分运用临床技能和知识，进行系统的察看和检查；结合试验室检查和其他辅佑襄助检查结果，进行综合评估；手记和记录患者的基本信息、病史、症状等数据；及时更新和完善患者的临床评估结果。第五条临床评估应包含以下内容：生命体征的测量和评估，包含体温、呼吸、脉搏、血压等；疾病的病史和病程的评估，包含症状、疼痛等；患者的身体情形评估，包含营养情形、皮肤完整性等；患者的精神情形评估，包含意识、认知本领等；患者的生活活动评估，包含日常生活本领等；其他需要评估的内容。第六条临床评估结果应及时进行记录，并通知患者和相关医务人员。评估结果应存档备查，并依据需要进行更新和调整。第三章护理计划编制第七条护理计划编制应基于患者的临床评估结果，订立个体化的护理目标和措施。护理计划编制工作应由专业的护理人员负责，包含护理主管、护士长等。第八条护理计划编制的目标是供应高质量、安全、个体化的护理服务。编制护理计划时应遵守以下原则：依据患者的医疗诊断和临床评估结果确定护理目标；订立符合患者需求和特点的护理措施；考虑患者的环境、文化和宗教信仰等因素，订立个体化的护理计划；遵从医学伦理和护理伦理规范，敬重患者的意愿和选择；护理计划应具体、可操作，并依据患者的情况进行动态调整。第九条护理计划编制应包含以下内容：护理目标的订立，包含长期目标和短期目标；护理措施的订立，包含基础护理、专科护理等；护理评估和监测的方法和时机；护理记录的要求和格式；相关医务人员的沟通和协作要求；护理计划的执行和评价方式。第十条护理计划的执行应由具备相应资质和技能的护理人员进行。护理人员在执行护理计划时应遵守医院的相关规定和操作程序，保证护理措施的安全和有效性。第十一条护理计划应定期进行评价和调整。护理人员应依据患者的病情和健康情形，及时调整护理目标和措施，确保护理计划的科学性和实效性。第十二条护理计划的执行和评价结果应及时记录，供日常护理和临床评估参考。护理计划的记录内容应真实、准确，并及时上报护士长或相关负责人。第四章附则第十三条医院应加强对医务人员的临床评估和护理计划编制知识和技能的培训，提高专业水平和工作质量。第十四条医院应建立健全临床评估与护理计划编制的质量监控和改进机制，定期进行评估和反馈，及时解决存在的问题和不足。第十五条对于临床评估与护理计划编制工作中的违反规定和职业道德的行为，医院将采取相应的纪律和法律措施，保护患者的权益和医院的声誉。第十六条本制度自发布之日起正式生效，相关事项由