降低消化内镜故障发生率

品管圈降低消化内镜故障发生率消化内科圈长：XXX01关于晨曦圈02主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定06解析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进目录CONTENTS12下一期活动主题关于晨曦圈01圈

名：晨曦圈成立期：2016年6月2日成员人数：9人平均年龄：35岁圈

长

：XXX辅导员：XXX所属单位：XX医院消化内科活动期间：2020年3月—2020年8月主要工作：针对软式内镜故障，送检率高的不良现象，利用品管圈解决问题。序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1XXX护师圈长273年本科组织、策划、分工、培训、追踪、制作幻灯片2XXX副主任护师辅导员4224年本科协调、指导、督查、评价3XXX副主任护师圈员5126年本科培训、活动措施落实、数据收集4XXX护师圈员297年本科数据收集、相片采集5XXX主管护师圈员5223年本科活动措施落实、6XXX护师圈员299年本科活动措施落实、数据分析、记录7XXX护师圈员285年本科活动措施落实、数据收集

8XXX副主任医师圈员4325年本科效果评价9XXX主治医师圈员338年硕士活动策划关于晨曦圈关于晨曦圈-圈名圈徽白色的护士帽：洁白的护士帽象征着天使般的护士带给病人关心、关怀与呵护。飞翔的翅膀：代表了和平鸽的翅膀，寓意着和谐及安宁的护患关系；也代表了白衣天使的翅膀，寓意着不断提升的护理品质。红色的爱心：代表了每一位护士的爱心、细心、耐心、责任心。白色的“文”：其实它还是一个“人”——代表了病人；寓意我们护理以病人为中心，尽可能的体现人文关怀。底色为蓝色：蓝色是博大的色彩，象征着天空和大海的辽阔；蓝色是永恒的象征，表现出一种安详、文静、理智与洁净；蓝色代表宽容，代表爱。护理的理念是“以病人为中心”，把病患真正的放入到我们每一位护理人员的心里，用我们的天使之翼托起病患的希望，用我们的爱心、细心、耐心、责任心感动病患，取得配合，促进康复，体现人文关怀，从而实现护理品质的提升。——往期成果第一期：降低病房红灯使用次数第二期：提高内四科住院患者健康教育知晓率

第三期：提高消化内科病区“7S”执行规范率关于晨曦圈第四期：提高消化内科住院患者肠镜检查肠道准备合格率

关于晨曦圈——往期成果上期活动追踪结果（一）主题：提高消化内科住院患者肠镜检查肠道准备合格率（二）效果维持情形：通过一年时间的追踪结果显示，我科住院患者肠镜检查肠道准备情况明显提升并长期保持。77.96%主题选定02主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高软式内镜床旁预处理合格率303232361302

提高护理文书书写规范率323228361283

降低消化内科交接班的缺陷率282824241045

提高标本采集的合格率222434281084

降低消化内镜故障发生率403638361501★提高治疗室物品放置规范率24241830966

分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0～50%次相关3重

要迫

切51～75%相

关5极重要极迫切76～100%极相关评价说明主题选定（选题过程）降低消化内镜故障发生率——主题选定选题理由

消化内镜作为一种微侵入的检查方式已广泛应用于胃肠道等消化系统疾病的诊断及治疗。为减轻患者痛苦，内镜插入部制作需尽可能的纤细，正是在如此狭窄的空间中需容纳各种管道、摄像系统、光导系统、角度调节装置、抬钳装置、变焦系统等一系列精密装置[1]，导致消化内镜造价高昂、容易损坏、维修成本更是居高不下。

1.方萍.电子内镜的常见故障及预防.

中华消化内镜杂志,2003,2月第20卷第一期——主题选定选题理由

我院作为XX市一家三级甲等医院，设有消化道内窥镜室，配有各类型号内镜14余条，配置专用诊室及清洗中心，配备医护人员10余人，日内镜诊疗高达五六十台次。

统计结果表明，2017年至2020年14条内镜发生68次故障，维修登记总金额高达76万元。故障类型有漏水、玻璃破损、老化、磨损、外力碰伤等，而这些故障往往是由操作不规范、故障报告不及时、维护不到位等一系列问题所造成的。因此节约维修成本，使内镜高效可靠地运用于临床诊疗，是一项重要而迫切的课题[2]。2.陈宏文.品管圈在降低消化内镜漏水故障发生率中的应用中国医疗器械杂志临床医学工程，2018年42卷第5期——主题选定参考文献1.刘骥.陶玲云等，软式内镜探讨与使用安全质量控制.中国社区医师，

2020/052.周闻博.李天庆等.基于数据的软式内镜故障循证管理实践.华西医学,

2019/063.李倩.郭大为等.基于五问法的硬式内镜故障原因分析.中国医疗设备

2019/044.陈宏文.品管圈在降低消化内镜漏水故障发生率中的应用中国医疗器械

杂志临床医学工程，2018年42卷第5期5.梁宇远.预防性护理管理对消化内镜故障发生的影响.医疗装备，

2018/176.徐海坤.医用内镜的维护技巧与策略.中国医疗设备，2018/S17.张平.消化道电子内镜故障发生规律的探讨

，2015/09月8.朱竹兰.电子内镜故障的预防及排除.医疗设备，2015/179.孟江云.魏振军等.富士能电子内镜故障及维护的回顾性分析.生物医学工程与临床，2008/0310.方萍.电子内镜的常见故障及预防.

中华消化内镜杂志,2003年2月第

20卷第一期活动主题：降低消化内镜故障发生率名词解释计算公式×每月内镜故障发生的例数100%消化内镜故障发生率主题选定（关于主题）消化内镜：用于疾病诊断、治疗的可弯曲的软式内镜。故障：设备在工作过程中，因某种原因"丧失规定功能"或危害安全的现象。每月内镜使用例数对同仁而言提高了工作效率对科室而言节约维修成本，使内镜高效可靠地运用于临床诊疗对医院而言提高患者满意度及医院的医疗护理质量安全对患者而言减少了患者检查等候的时间内镜作为医生眼、手的延伸，可以精准的对疾病进行诊断和治疗。所以对内镜在日常使用过程中进行预防维护是很有必要的。主题选定（关于主题）活动计划拟定03

月份周期活动

项目2020年1月2020年2月-3月2020年4月2020年5月2020年6月2020年7月2020年8月2020年9月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

主题确定

XXX

活动计划拟定

XXX

现状把握

XXX

目标设定

XXX

原因解析

XXX

制定对策

XXX

对策实施

XXX

效果确认

XXX

标准化

XXX

检讨及改进

XXX

资料整理及发表

XXX活动计划拟定2月和3月因疫情影响内镜中心未开诊现状把握04

为了解我院消化内镜使用管理现状，我们通过梳理内镜使用流程，对各环节出现的差错进行统计，最终分析得出导致内镜发生故障的关键环节。

活动重点活动重点现状把握QCC小组在组员的协同合作下，从4月20日-5月8日连续跟踪14条内镜的使用情况，共使用625次，其中内镜故障发生了7次，对上述流程12个环节中出现的、可能导致故障发生的差错操作及频次进行统计，得到消化内镜使用差错汇总表专项检查缺陷频次所占百分比（%）累计百分比（%）清洗消毒，取镜挂镜时内镜先端部与硬物碰撞56841.64%41.64%拿放内镜习惯34125.00%66.64%内镜的测漏28620.97%87.61%内镜叠放725.28%92.89%内镜与尖锐附件一起清洗654.77%97.65%暴力损伤322.35%100%合计1364100%100%现状把握根据柏拉图数据表明：清洗消毒，取镜挂镜时内镜先端部与硬物碰撞；拿放内镜习惯；内镜的测漏是造成消化内镜故障维修率高的主要原因，根据80/20法则本圈活动的重点是：清洗消毒，取镜挂镜时内镜先端部与硬物碰撞；拿放内镜习惯；内镜的测漏目标设定05目标设定圈能力—圈员杨萌杨柳祁莉岳彩玲王珊胡敏杨洁刘繁荣合计分值5333333528平均分28/8≈3.5圈能力3.5/5×100%=70%注：(1)评分方法：能自行解决（5分）；需一个单位配合（3分）需多数单位配合的（1分）；每个圈员对圈能力均要打分。目标值设定：改善前内镜故障发生率为：现状值=（7/452）×100%=1.5%目标值=现状值-改善值

=现状值+（现状值×改善重点×圈员能力）=1.5%-（1.5%×87.61%×70%）≈0.58%改善幅度=（改善前-目标值）/改善前×100%=（1.5%-0.58%）/1.5%×100%=61.33%目标值目标设定61.33%解析06为什么清洗消毒环节会损伤内镜人员设备环境操作流程解析（鱼骨图）侧漏器功能不全面压力不足无压力调整无语音提醒与附件一起清洗摆放不合规新入人员职责不明确用力过大员工清洗品参差不齐责任心不足人员流动性大洗涤台布局不合理内镜摆放混乱空间小工具不齐培训考核制度不完善落实困难无实操考核无记录流程不规范，步骤遗忘漏测不规范未按续洗消取放手势不规范对内镜结构缺乏了解内镜与硬物的碰撞

取放、转运时内镜的碰撞内镜数量不足单手拿镜数量少挂镜后先端部晃动硬度大内镜叠放病人肠道准备不充分内镜维修不及时物理化损耗医务人员用药堵塞内镜漏水拿放内镜不规范人员设备环境操作流程解析（鱼骨图）侧漏器功能不全面压力不足无压力调整无语音提醒与附件一起清洗摆放不合规新入人员职责不明确用力过大员工未使用转运盘转运责任心不足人员流动性大洗涤台布局不合理内镜摆放混乱空间小工具不齐培训考核制度不完善落实困难无实操考核无记录流程不规范，步骤遗忘漏测不规范未按续洗消对内镜结构缺乏了解内镜与硬物的碰撞

取放、转运时内镜的碰撞内镜过渡使用单手拿镜数量少挂镜后先端部晃动硬度大内镜叠放病人肠道准备不充分内镜维修不及时物理化损耗洗消不及时内镜漏水医务人员用药堵塞内镜维护环节与内镜故障人员设备环境操作流程解析（鱼骨图）侧漏器功能不全面压力不足无压力调整无语音提醒与附件一起清洗摆放不合规新入人员职责不明确用力过大、过猛员工清洗品参差不齐责任心不足人员流动性大洗涤台布局不合理内镜摆放混乱空间小工具不齐培训考核制度不完善落实困难无实操考核无记录流程不规范，步骤遗忘漏测不规范未按续洗消取放手势不规范对内镜结构缺乏了解内镜与硬物的碰撞

取放、转运时内镜的碰撞内镜数量不足单手拿镜数量少挂镜后先端部晃动硬度大内镜叠放病人肠道准备不充分内镜维修不及时材料自然老化洗消不及时医务人员用药堵塞物理化损耗内镜漏水解析真因验证—通过鱼骨图显示，导致消化内镜故障发生的原因是：内镜先端部与硬物的碰撞，单手拿镜，测漏不规范，内镜叠放，内镜与尖锐附件一起清洗，暴力损伤。通过三现原则，经过围期两周的真因验证,共行206例内镜检查，故障内镜故障发生3例，导致内镜故障发生共计508频次。12345678910内镜先端与硬物碰撞24222326172623252325单手拿镜15141212141112141014测漏不规范111091098139118内镜叠放5444334223内镜与尖锐附件一起清洗2321023210暴力损伤1010100110天数专项检查解析真因验证—专项检查缺陷频次所占百分比（%）累计百分比（%）内镜先端部与硬物碰撞23445.44%45.44%单手拿镜12824.85%70.29%测漏不规范9819.03%89.32%内镜叠放346.60%95.92%内镜与尖锐附件一起清洗163.11%99.03%暴力损伤50.97%100.00%合计515100.00%100%通过柏拉图显示：内镜先端部与硬物碰撞，单手拿镜，测漏不规范是导致内镜故障的真因。对策拟定07对策拟定（一）WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分

内镜与硬物碰撞

洗消人员流动性大、流程不规范、清洗品质参差不齐建立标准清洗作业流程

XXX

38

38

26

102

是

内镜中心反复培训XXX

36

26

24

86

否

内镜中心纳入绩效考核XXX

32

24

22

78

否

内镜中心重点环节标识不明确

重点及故障高发节点张贴简明标签XXX

40

38

32

110

是

内镜中心质控护士负责监督、提醒XXX

25

23

30

78

否

内镜中心无保护装置培养护士良好习惯XXX

24

22

26

72

否

内镜中心自主发明先端保护装置XXX26232271否内镜中心对策拟定（二）WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分

单手拿镜操作手势不规范

（出入库、转运）

制定标准双手操作手势及镜柜作业流程（取镜、挂镜、转运）XXX

38

38

26

102

是

内镜中心反复培训XXX

36

26

24

86

否

内镜中心纳入绩效考核XXX

32

24

22

78

否

内镜中心护士习惯差

提高护士思想重视程度XXX

28

26

22

76

否

内镜中心质控护士负责监督、提醒XXX

25

23

30

78

否

内镜中心病人多，护士赶时间预约护士控制病人数量XXX

24

22

26

72

否

内镜中心调整人力XXX26232271否内镜中心对策拟定（三）WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分

测漏不规范

测漏流程不规范，存在遗忘步骤的现象纳入绩效考核XXX

25

22

26

73

否

内镜中心标准化测漏流程、制定测漏确认表XXX

36

30

32

98

是

内镜中心缺乏监督人员XXX

25

23

21

69

否

内镜中心

测漏器装置压力不够

安排专职人员在主机上测漏XXX

40

36

33

109

是

内镜中心购买新的测漏装置XXX

24

23

26

73

否

内镜中心测漏不及时每天测漏XXX

32

34

28

94

是

内镜中心每条内镜使用前测漏XXX24223076否内镜中心对策实施与检讨08对策一对策名称建立标准清洗作业流程，加强人员管理及培训主要因洗消人员流动性大、流程不规范、清洗品质参差不齐

改善前：动作粗暴，内镜磕碰对策内容：1、按照《软式内镜清洗消毒技术规范》制定标准化洗消流程。2、利用自动清洗机洗消内镜初洗后，将内镜放置清洗机中，连接吸引及送气送水管口按程序自动清洗消毒。3、加强人员管理及培训：全体护士进行洗消流程规范化培训,并对护士进行指导监督。参加人员实行实操考核机制、培训后记录监管到位、培训考核内容制定细化标准。对策实施：负责人：XXX实施时间：2020年8月实施地点：内镜中心

对策处置：

改进后效果良好。

效果确认：

PDAC对策实施与检讨（一）对策二对策名称加强护士责任心，重点及故障高发节点张贴简明标签主要因注意事项不明确，易遗忘

改善前：护理人员责任心不强对策内容：1、细化分工,明确责任,相互协作;明确降低内镜损坏率重要性及必要性,要求所有工作人员要有责任心及慎独精神;对缺乏责任心的行为进行处罚并加强教育。2、在镜柜及干燥台面，清洗工作站等地方张贴警示标识。3、护士不断丰富自身理论知识,了解内镜及配件结构特征,学会正确使用内镜及配件;于医护人员相互指导,纠正错误使用习惯。

对策实施：负责人：XXX实施时间：2020年8月实施地点：内镜中心

对策处置：改进后效果良好。

效果确认：经效果确认为可行对策

对策实施与检讨（二）PDAC对策三对策名称制定标准双手操作手势及镜柜作业流程（取镜、挂镜、转运）主要因操作手势不规范（出入库、转运）

改善前：部分人员单手拿镜对策内容：1、佩戴手套，双手取放，一手握住内镜操作部及连接部，一手握住内镜先端部，拿稳避免先端部与其他物品发生碰撞。2、镜库环境：湿度小于60%。不可直接用紫外线灯进行消毒，会加剧镜外橡皮老化，镜库消毒可待内镜全部取出后用紫外线消毒。专柜专用，内镜悬挂处张贴对应内镜型号标签。3、标准取镜操作：双手操作，右手取下操作部，左手同时轻拿先端部。4、标准转运操作：取镜后右手先放操作部和连接部于转运盆内，左手按一定弯曲角度将内镜盘放于于转运盆内。5、标准挂镜操作：判断所挂内镜存放位置，左手先拿起先端部，右手再取操作部后挂于镜钩处，等先端部稳定后才可松手，以避免左右晃动，碰撞到其他尖硬物体。

对策实施：负责人：XXX实施时间：2020年8月实施地点：内镜中心对策处置：改进后效果良好。效果确认：

对策实施与检讨（三）PDAC对策四对策名称标准化测漏流程、制定测漏确认表，主机上测漏主要因测漏流程不规范改善前：每周测漏一次，在迈尔清洗工作站测漏对策内容：1、制定测漏确认表，以建立标准化侧漏流程，避免重测、漏测。2、宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏一次。3、每天安排一名经过专业培训的护士在所有检查结束后对每条内镜在主机上进行测漏，对策实施：负责人：XXX实施时间：2020年8月实施地点：内镜中心

对策处置：改进后效果良好。

效果确认：

PDAC对策实施与检讨（四）效果确认09改善后数据数据分析效果确认（有形成果）专项检查缺陷频次所占百分比（%）累计百分比（%）清洗消毒，取镜挂镜时内镜先端部与硬物碰撞21452.54%52.54%拿放内镜习惯11424.48%77.02%内镜的测漏5610.55%87.57%内镜叠放216.40%93.97%内镜与尖锐附件一起清洗124.14%98.12%暴力损伤51.88%100.00%合计531100%数据结果分析：

2020年07月15日—08月16日共进行486例内镜检查，其中内镜故障发生2例，造成内镜故障发生的原因缺陷频次为531次，改善后消化内镜故障发生率为2/486×100%=0.4%。效果确认（有形成果）成果比较：目标达标率=(改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（0.4%-1.5%）/（0.58%-1.5%）×100%

=119.6%达标率119.6%成果比较：进步率=[（改善后-改善前)/改善前]×100%

=[（0.4%-1.5%）/1.5%]×100%

=73.3%改善前后柏拉图对比效果确认改善前后患者等候时间与内镜故障维修费用对比效果确认（有形成果）18.2%改善前后患者满意度对比效果确认（有形成果）效果确认（有形成果）77.96%项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均总分平均解决问题能力212.3333.671.37↑责任心273353.890.89↑沟通协调171.89374.12.21↑自信心182374.12.1↑团队凝聚力202.22414.562.34↑积极性212.23384.221.99↑品管手法913643↑和谐度202.22394.332.11↑注：由圈员9人评分，每项最高5分，最低1分，总分45分效