初级护师考试辅导-外科护理学第二章外科营养支持病人的护理

第二章外科营养支持病人的护理

(1)手术创伤、严重感染后营养代谢特点

(2)营养不良的分类

1.概述

(3)营养不良的诊断

(4)营养疗法的适应证

二、外科营养支持病人的护理

(1)适应证及禁忌证

(2)肠内营养剂分类

2.肠内营养

(3)肠内营养的投予方法

(4)护理措施

(1)适应证

(2)营养素及制剂

3.肠外营养(3)输注方法

(4)并发症及其预防

(5)护理措施

第一节概述

(一)手术、创伤、严重感染后营养代谢特点

人体营养基质分为三类：

糖类和脂肪一一供应能量；

蛋白质一一人体的主要成分，生命的物质基础；

其他物质一一电解质、微量元素和维生素。

糖原——储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。

蛋白质一一没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。

脂肪一一饥饿时的主要能源。

人体在手术、创伤、感染等应激状态下，体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。

L糖代谢一一肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖。

2.蛋白质代谢一一肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。

3.脂肪代谢一一分解增强，即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。

电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时,

对这些物质的需要更为重要。

(-)营养不良的分类

1.消瘦型一一能量缺乏为主。

2.低蛋白型一一蛋白质缺乏为主，多为低蛋白水肿，又称水肿型营养不良。

3.混合型一一能量和蛋白质均有不足。

(三)营养不良的诊断

1.病史

①病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态；

②慢性疾病长期消耗，如高位肠屡；

③出血性坏死性胰腺炎较长时间禁食；

④食管癌、放射性肠炎。

2.人体测量

(1)体重：体重下降是营养不良的重要指标之一，下降10%即有意义。

(2)体质指数：体质指数=体重(kg)/身高(m)2,正常值为18.5〜23：

<18.5——消瘦，

》23----超重。

成人的BMI数值

体重指数男性女性

过轻低于20低于19

适中20-2519-24

过重25-3024-29

肥胖30-3529-34

非常肥胖高于35高于34

专家指出，最理想的BMI指数是22。

(3)三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常值男性11.3〜13.7mm,女性14.9〜18.1mm。

(4)臂肌围=上臂中点周长(cm)-3.14X三头肌皮褶厚度(cm)。正常值：男性22.8〜27.8cm,女

性20.9~25.5cmo

3.实验室检查

(1)肌酊身高指数(%)：肌酎是肌肉蛋白的代谢产物，测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。

肌酢身高指数(跖)=尿肌酊排泄量(mg/24h)+{[身高(cm)-100]X23(女性为18)}

(2)血清蛋白：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。

(3)氮平衡：判断体内蛋白质代谢情况，摄入大于排出为正氮平衡；相反，排出大于摄入为负氮平衡。

氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)一排出氮量(g/d)

排出氮量(g/d)=尿中尿素氮(g/d)+4(g),其中2g为粪和汗排出的氮，另2g为尿中其他含

氮物质。

(4)整体蛋白质更新率：更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。

(5)免疫指标

1）淋巴细胞计数：测定细胞免疫状况的一项指标，但在严重感染时可受干扰。

2）迟发性皮肤超敏试验（DID：通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射，24-48小时观察结果,

如皮丘直径25mm为（+）,细胞免疫力与阳性反应成正比。

（四）营养疗法的适应证

1.近期体重下降超过10%。

2.血清白蛋白V30g/L。

3.连续7日以上不能正常进食。

4.已确诊为营养不良。

5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。

如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先

处理，暂不宜营养疗法。

第二节肠内营养（EN）

肠内营养（EN）是经口或经导管将营养物送至胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。

优点：

更符合营养物消化吸收的解剖生理；

给药方便，相对安全；

价格低廉；

充分利用胃肠道的免疫防御功能。

（一）适应证及禁忌证

1.适应证一一胃肠有一定功能。需要营养疗法的病人均可采用肠内营养。

2.禁忌证

肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人。

（-）肠内营养剂分类

1.大分子聚合物一一需要消化道的消化和吸收功能。

2.要素饮食一一可不经消化直接吸收，对胃肠功能要求不高，只要有吸收功能即可应用。

3.特殊配方制剂。

（三）肠内营养的投予方法

（1）经口食入。

（2）经鼻胃管或胃造痰：前者只用于短期肠内营养，并且胃肠功能良好的病人。后者可经手术行胃造

痰或经皮内镜置管，适用于较长时间肠内营养的病人。

（3）经鼻肠管或空肠造痰：适用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人，空肠造屡可在

腹腔手术时同时进行，或经皮内镜空肠造瘦。

（四）护理措施

1.保证营养液及输注用具清洁无菌

营养液要在无菌环境下配制，放置于4C以下的冰箱内暂时存储，并于24小时内用完。

2.保护黏膜、皮肤

鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造矮口周围皮肤保持清洁、干

燥。

3.预防误吸

（1）胃管移位及注意体位：半卧位，防止反流而误吸。

（2）测量胃内残余液量：每4小时抽吸1次胃内残余量、如大于150ml应暂停输注。

（3）观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋

或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。

4.防止胃肠道并发症

（1）置管并发症：

①鼻咽及食管黏膜损伤：系由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致。

②管道堵塞：系由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。

（2）胃肠道并发症：

恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压

的不适宜；营养液污染；药物引起腹痛和腹泻。

预防方法：

1）营养液从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25机

2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250〜500ml/d,1周内逐渐达到全量。输注速

度从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h,1日总液体量约2000ml。

3）控制营养液的温度一一过高过低都不好！

控制在38℃左右。

过高一一胃肠黏膜烫伤；

过低一一腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的近端管外加热。

(3)感染性并发症：吸入性肺炎。

(4)代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。

第三节肠外营养(PN)

肠外营养(PN)是指经静脉途径供给营养。

如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养(TPN)。

(-)适应证

胃肠道消化吸收功能障碍；

腹泻、呕吐严重的；

因疾病或治疗需要胃肠道休息的；

高代谢状态，胃肠营养不能满足的；

肿瘤放、化疗时期。

(二)营养素及制剂

L葡萄糖是非蛋白质能源之一，成人对葡萄糖的代谢是4〜5g/(kg-d)o

2.脂肪脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成，供给能量和必需脂肪酸，其供能量占总能量的

20%~30%,成人1〜2g/kg。

3.氨基酸氮源。合成人体的蛋白质，每日氨基酸用量为1〜1.5g/kg,为总能量的15%〜20%。

4.维生素和矿物质维生素种类很多，可分为水溶性和脂溶性两大类，同时要根据病人情况补充钠、钾、

钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铭、锅等微量元素都参与酶的组成，注意适当补充。

(三)输注方法

1.全营养混合液(TNA)又称全合一(AI0)

优点：

合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；

减少了代谢性并发症的发生；

不必多次更换，简化过程和减少感染机会。

2.单瓶输注

由于非同时输注，易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐。

【输注途径】

(1)周围静脉：操作简单、相对安全，但受到一定的限制，包括所给营养液的浓度、速度、时间，不

能超过2周。

(2)中心静脉：可以较长时间使用，但并发症较多而严重。

(四)并发症及其预防一一教材叙述较简单。

气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、

非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害。

(五)护理措施

1.营养液中严禁添加其他治疗用药。

2.控制输注速度

葡萄糖输注速度应控制在5mg/(kg-min)以下；

输注20%的脂肪乳剂250ml约需4〜5小时。

3.高热一一原因：

营养液产热；

营养物过敏；

导管感染。

4.导管护理

穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，

同时管端细菌培养。

5.保证营养液及输注器具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于以下的冰箱内暂存，并于

24小时内用完。

【实战演习】

营养疗法的适应证错误的是

A.胃肠疾病影响进食

B.手术后

C.严重大面积烧伤

D.器官移植

E.急性肾衰

【正确答案】B

【答案解析】病人手术或创伤，但一般情况较好，可以迅速恢复不需要营养疗法，比如骨折病人手术

后，并不需要营养疗法，因手术部位、病情而定。

要素饮食的护理，下列错误的是

A.注意无菌操作

B.滴注的营养液保温在38~40℃

C.从小量、高浓度开始滴注

D.保持口、鼻或造疹口的清洁

E.详记出入量

【正