呼吸力学的知识课件

机械通气的呼吸力学

Respiratorymechanicsofmechanicalventilation

WWWXiangyuZhang,MD,FCCP张翔宇SICUShanghaiTenthPeople’sHospitalShanghaiTongjiUniversityShanghai,China呼吸力学的知识呼吸机波形与参数压力－pressure近端压力远端压力气管内压力食管压力，内源性PEEP容量－volume，压力-容量环流量－flow，流速-容量环呼吸做功，等呼吸力学的知识基本图形FlowVolumePressure呼吸力学的知识P-VloopF-Vloop呼吸力学的知识各压力参数

吸气峰压（PIP）

PIP=PRAW+Pplateau

平台压（Pplateau）

Pplateau=VT/CRS

呼气末压（EEP）气道阻压（PRAW）

PRAW=RAW

×（flowrate）呼吸力学的知识呼吸力学监测顺应性（Compliance）

静态顺应性（Cst）Cst=VT/（Pplateau—PEEP）动态顺应性(Cdyn)Cdyn=VT/（PIP—PEEP）

气道阻力(RAW)

RAW=PRAW/(flowrate):2~3(cmH2OL/s)

包括呼吸道与气管导管的阻力呼吸力学的知识AirwayPressure(VCV)呼吸力学的知识AirwayPressure(VCV)呼吸力学的知识压力呼吸力学的知识WhySpontaneousBreathShouldBeNeededBettercardiacoutputBetterventilation/perfusionBetterendexpiratorylungvolume(EELV)Betterclinicaloutcome呼吸力学的知识CurrentOpinioninCriticalCare2005,11:63–68呼吸力学的知识ChristianPutensenAugust,2006呼吸力学的知识CurrentOpinioninCriticalCare2002,8:51–57呼吸力学的知识FabryChest1995:107:1387呼吸力学的知识Asynchronyisstillaproblem

Patient-ventilatorasynchronyduringassistedmechanicalventilation

ArnaudW.ThillePabloRodriguezBelenCabelloFrançoisLelloucheLaurentBrochard

IntensiveCareMed(2006)32:1515–1522呼吸力学的知识呼吸力学的知识呼吸力学的知识TiinPSVInspirationterminationCriteria(Esens)25%ofpeakflowinmostcases呼吸力学的知识压力上升时间与吸气终止Overshootsupraplateau呼吸力学的知识IntrathoracicpressuresTRACHEALPRESSUREPROX.AIRWAYPRESSUREPLEURALPRESSUREALVEOLARPRESSURE呼吸力学的知识呼吸力学的知识RespLab@MGH呼吸力学的知识AsiaVentForum@ShanghaiTCI

呼吸力学的知识亚洲通气论坛

呼吸力学的知识Ourstudysettings呼吸力学的知识PressureSupportPcircuitPesoPplural呼吸力学的知识Risetime1%PcircuitPesoPplural呼吸力学的知识Risetime1%PcircuitPesoPplural呼吸力学的知识Risetime100%PcircuitPesoPplural呼吸力学的知识Esens1%PcircuitPesoPplural呼吸力学的知识EsophagealBalloonApproximatespleuralpressurePolyethylene10cmlongballoon100cmlongtubingPositionedinthelower1/3oftheesophagusFilledwith0.5-1.0ccair呼吸力学的知识Properplacementoftheballoonisimperativeforaccuratemeasurements.Anapproximatelevelofplacementcanbemadebymeasuringthedistancefromthetipofthenosetothebottomoftheearlobeandthenfromtheearlobetothedistaltipofthexiphoidprocess.呼吸力学的知识BaydurMethod,toconfirmballoonplacement呼吸力学的知识Calculationsbasedondifferentialpressures呼吸力学的知识TrachealPressureMeasurementsIntendedtypicallyforintermittentuseMoreaccuratelydisplaysactualpressurestransmittedtotheairwaysProvidesabilitytomeasureimposedWorkandResistance呼吸力学的知识TrachealPressuresMeasurespressureatdistalendofendotrachealtube5FrpolyethylenetubePAW-PTR/Flow(L/s)=ResistanceofETTAdvanceTrachealPressurecatheterto1cmlessthanETplusadaptersWithdraw1-2cmifpatientcontinuestocough呼吸力学的知识Evaluationofpressure/volumeloopsbasedonintratrachealpressuremeasurementsduringdynamicconditions;S.Karasonetal,ActaAnesthesiolScand2000;44:571-577呼吸力学的知识Evaluationofpressure/volumeloopsbasedonintratrachealpressuremeasurementsduringdynamicconditions;S.Karasonetal,ActaAnesthesiolScand2000;44:571-577TidalvolumeremainsconstantAsI:Eratioischanged,autoPEEPisseenonlywithtrachealpressuresPIPincreasesandCompliancedecreases呼吸力学的知识TC,气道阻力与流速的关系7.5mm导管两端压力差呼吸力学的知识TC/ATC呼吸力学的知识ATC呼吸力学的知识HaberthurICM1999;25:514呼吸力学的知识Doesthetube-compensationfunctionoftwomodernmechanical

ventilatorsprovideeffectiveworkofbreathingrelief?CriticalCareOctober2003Vol7No5Maedaetal.呼吸力学的知识TC100%,ETT6.5mmPcircuitPesoPplural呼吸力学的知识气管压力监测设计为间断性监测更准确地显示气管内压力能够监测做功与阻力呼吸力学的知识Ptr(trachealpressure)作为压力控制呼吸的向导在压力控制通气时，由于气管内插管造成的气流阻力升高，导致肺内压力达不到理想水平AVEA可以测量气管内压力，并作为一条曲线显示。吸气压力可以根据气管内压进行调节呼吸力学的知识Paw=28Ptr=25Ptr(trachealpressure)作为压力控制呼吸的向导呼吸力学的知识用气管压和食道压计算力学负担为何测量呼吸功?呼吸力学的知识WOBpt测定病人实际的呼吸功水平正常.3-.6Joules/Liter<.3病人做功太低，废用性萎缩>.75病人可能出现疲劳长期机械通气病人脱机成功的关键是能否为他们提供一个正常的呼吸功MacIntyre;CritCareMed1999;27:1040机器支持的力度应根据病人呼吸功来调节AVEA可以提供此类数据用气管压和食道压计算力学负担呼吸力学的知识用气管压和食道压计算力学负担呼吸力学的知识用气管压和食道压计算力学负担呼吸力学的知识Real-timeassessmentofWOB.Pt=25%ofworkVent=75%ofworkEffortisamplifiedbyafactorof4withaproportionalityratioof3:1%Supp75%PAV™+SoftwareOptionClinicalDescription呼吸力学的知识D.Georgopoulos,IntensiveCareMed.2008Jul8.呼吸力学的知识FlowAirwayPressureAutoPEEP(AirTrapping)呼吸力学的知识StaticPEEPi

End-ExpiratoryHoldExpHoldExpHoldSetPEEP=0cmH2OStaticPEEPiStaticPEEPiFlowAirwayPressure呼吸力学的知识ProblemswithautoPEEPexpiratoryholdmeasurementsWillnotworkifpatientisbreathingspontaneouslyWillnotworkifpatienthassmallairwayclosure,(flowdependentairways)Falsenegatives呼吸力学的知识1.PatienttriggerworkbeforePEEPapplied2.NotePEEPapplication3.PatienttriggerworkafterPEEPapplied监测由于气流受限而引起的内源性PEEP而增加的触发功呼吸力学的知识F-Vloop呼吸力学的知识F-Vloopandleaking漏气呼吸力学的知识Leak,漏气SIMV+PSV，通气管路存在漏气呼吸力学的知识呼吸力学的知识呼吸力学的知识AutoPEEP呼吸力学的知识MIP测量---定义MIP(MaximumInspiratoryPressure，最大吸气压)/P100，测量病人在自主呼吸状态下，压力曲线上的负向最大值。呼吸力学的知识MIP测量---意义正常值:成人<-70to-100cmH2O

儿童<-20to-100cmH2O

脱机标准<-20cmH2O意义:病人的呼吸力量参数.病人吸气肌力量的标志物.作为脱机以及评价神经肌肉疾病进展情况的标准.在脊柱后侧突，老年，COPD以及神经肌肉疾病的病人会其绝对值会降低。呼吸力学的知识P100测量---定义呼吸驱动(P100),探测到病人吸气努力开始计算，第一个100ms内所形成的最大吸气负压。呼吸力学的知识P100测量---正常值及意义正常值:成人-1to-4cmH2O

儿童-0.5to-4cmH2O注意:在吸气已经启动，而吸气阀仍处于关闭状态的前100ms所产生的压力。正常情况下，病人感知气路阻塞所需要的时间为300ms，因此，P100是一个很好的测量呼吸中枢驱动力信号的输出指标。在最初的这300ms时间里，肺容量和气体流量没有改变，因此，肺脏力学的异常对本指标的测量没有影响。超过-5cmH2O意味着呼吸驱动过高，可能会增加呼吸功并导致呼吸肌疲劳。呼吸力学的知识Intra-thoracicpressureswhileplayingmusicalinstruments

呼吸力学的知识Trans-pulmonaryPressuresEsophagealballoonpressuresreflectpleuralpressuresPleuralpressurescanindicateexternalpressuresworkingagainstthelungTrans-pulmonarypressurescanhelpusdeterminesafeventilationandeffectivePEEP呼吸力学的知识呼吸力学的知识NumericalAssessments–Paw,Pes,Ptp–Insp&ExpHolds

Trans-pulmonary

InspiratoryPlateau:Obtainalveolardistending(Paw)andchestwall(Pes)pressuresPaw–PesproducestheTrans-pulmonaryPlateauPressureThesemeasurementsaredonebyperforminganinspiratoryhold呼吸力学的知识NumericalAssessments–

Trans-pulmonaryInspPlateauThepressurestryingtoexpandthelungaremetbytheincreasedelasticforcesofthechestwallresistingexpansion3939303030Theinspiratorytrans-pulmonaryplateaupressureof9cmH2Oisthepressurebeingexertedacrossthealveolarwall呼吸力学的知识NumericalAssessments–Paw,Pes,Ptp–Insp&ExpHoldsTrans-pulmonaryExpiratoryPlateau:Measuringthepressuresoflungrecruitment–AirwayPEEPandthepressuresofde-recruitment–EsophagealPEEPThesemeasurementsaredonebyperforminganexpiratoryhold呼吸力学的知识ChestwallorLung?SimilarairwaypressurecurvesCurveonleftislimitedbychestwallCurveonrightislimitedbylungdisease呼吸力学的知识RecruitmentManeuver呼吸力学的知识LungProtectiveStrategy1. SetPplatbelowtheupperPflextoavoidregionaloverdistensionApplysmallVttominimizestretchingforcesSetPEEPatleveltoavoidalveolarcollapseVolumePressure呼吸力学的知识RespiratoryMechanicsinARF*Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:Lowerandupperinflectionpoints*Bigatello:BrJAnaest1996VolumePressureNORMALARDS呼吸力学的知识P-Vloop呼吸力学的知识Pflex测量测量完成后，屏幕会自动冻结。如欲重新测量，按压冻结键解冻，屏幕恢复到测量屏幕。呼吸力学的知识Inflectionpoint呼吸力学的知识RecruitmentManeuverandPVcurvehysteresis呼吸力学的知识AirwayPressure[cmH2O]

%Opening

and

Closing

Pressures0510152025303540455001020304050

OpeningpressureClosingpressure5patients,ALI/ARDSAmJRespirCritCareMed

Vol164.pp131–140,2001Marini&Gattinoni呼吸力学的知识P-VcurveMethodology呼吸力学的知识Thesupersyringetechnique呼吸力学的知识RecruitmentmaneuverisneededMethodologySustainedinflation

StepwiseRecruitmentStrategyPressurecontrolwithproneposition,withHFOV,etalTitratingPEEPdeflexafterRMPVcurve(lookingforPdeflex)Oxygenation(PaO2drop>10%)StressIndexPVslope呼吸力学的知识TitratingPEEPfellowingRMPdeflex+2cmH2O,(PVcurve)Super-syringeLow-flowMultipleocclusionStressIndexLow-flowforbothlimb(inflation&deflation)OxygenationPaO2drop>10%PVslope呼吸力学的知识吸入和呼出均保持流量恒定与超级注射器法的良好相关性消除了阻力造成的影响低流量PV环测定

-准确的恒定低流量呼吸力学的知识PEEP的设置，传统的方法:Amato[1],Takeuchi[2],Matamis[3],Moloneyetal.[4]PEEP的设置，最近的方法:Mehtaetal.[5],Kallet[6],Hickling[7],Harris[8],Bugedo[9],Arnold[10],Pelosi[11],Rimensberger[12]过度膨胀或复张的结束?Hickling[13],Jonson[14],Maggiore[15],Moloneyetal.[5]低流量PV环测定呼吸力学的知识选择吸气和/或呼气枝仅吸气枝

以预设低流量进行充气；当达到压力或容量限制时 （以先到的为准），压力将以5cmH2O/秒的速度降低(避免心脏过负荷)

吸气和呼气枝以预设低流量进行充气和放气；当达到压力或容量限制时，充气转为放气。低流量PV环测定-灵活设置呼吸力学的知识PVcurveforPdeflexRecognizable?Andpercentageofthem?IsthisPdeflexconstantovertime?OrRM?IsPdeflexafterRMrepeatable?IsPEEPonPdeflexclinicallypractical?Notansweredyet呼吸力学的知识Pflex“maximumdifferenceof11cmH2Oforthesamepatient”AMJRESPIRCRITCAREMED2000;161:432–439.R.SCOTTHARRIS,DEANR.HESS,andJOSÉG.VENEGAS呼吸力学的知识Effectofthechestwallonpressure–volumecur