临床输血规范化管理专家讲座

胡丽华华中科技大学同济医学院从属协和医院临床输血规范化管理临床输血规范化管理第1页国际输血工作重点已转移近年来，国际（欧洲和AABB）输血安全工作重点已经由血站向医院临床输血方向转移临床输血规范化管理第2页临床输血安全性主要工作在医院据统计，输注一单位血液感染HCV或HIV危险性大约为1/106(百万分之一)，而错误输血危险性为1/103～1/104（千分之一～万分之一）因医院输血管理和技术业务水平产生输血反应和致死率危险性远远超出HCV和HIV临床输血规范化管理第3页处理医院临床输血安全性问题主要办法就是加强临床输血规范化管理临床输血规范化管理第4页临床输血规范化管理输血科（血库）建设安全、科学、合理用血临床输血规范化管理第5页国家标准：

中华人民共和国《献血法》1998

中华人民共和国《医疗机构管理条例》1994中华人民共和国《药典》

中华人民共和国《传染病防治法》

制订湖北省医疗机构输血科建设管理规范及评分标准依据临床输血规范化管理第6页行业标准：卫生部

《血站基本标准》1998,,

《医疗废物管理条例》

《医疗卫生机构医疗废物管理方法》

《医院感染管理规范》

《消毒技术规范》

《临床输血技术规范》

《医疗机构临床用血管理方法》1999

《中国输血技术操作规程》1997

《血液制品管理条例》1996

《全国艾滋病检测技术规范》临床输血规范化管理第7页

地方标准：湖北省实施《中华人民共和国献血法》方法（年6月1日施行）湖北省成份输血实施方法（试行）等临床输血规范化管理第8页一、输血科（血库）建设临床输血规范化管理第9页湖北省医疗机构输血科评分标准主要内容总则（5分）组织与管理（10分）功效与任务（15分）建筑与设施（20分）人力资源配置（10分）仪器设备（15分）业务管理（100分）质量管理（25分）附加分（10分）本标准总分200分临床输血规范化管理第10页（一）总则

检验指标

1、医疗机构是否设置临床输血管理委员会

医疗机构应该加强临床输血管理，设置由院领导、业务主管部门、相关科室责任人及教授组成临床输血管理委员会湖北省医疗机构输血科评分标准主要内容临床输血规范化管理第11页2、临床输血管理委员会职责及执行情况临床输血管理委员会落实落实临床用血相关法律法规，规范、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中重大问题；开展临床科学、合理、安全用血教育和培训。每年最少召开一次工作会议，有年度工作总结和年度工作计划临床输血规范化管理第12页（二）组织与管理

检验指标

1、输血科是否独立建制

三级综合医院(含中医院和中西医结合医院)、年用血量大于3000单位三级专科医院和二级综合医院设置独立建制输血科湖北省医疗机构输血科评分标准主要内容临床输血规范化管理第13页2、医院输血科工作性质医院输血科是服务性科室，工作人员工资不得与用血量挂钩3、设置输血科是否审批医疗机构设置输血科或开展临床输血工作，须经所在地卫生行政部门同意，并向其提出申请，卫生行政部门组织相关教授对其进行考评验收，并依据验收意见，在医疗机构执业许可证诊疗科目中增加输血科项目或同意开展临床输血业务临床输血规范化管理第14页

（三）功效与任务

检验指标

1、输血科职能是否明确

输血科应在医院临床输血管理委员会领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血，参加临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学，宣传输血新知识，推广输血新技术湖北省医疗机构输血科评分标准主要内容临床输血规范化管理第15页2、输血科是否制订工作流程按照卫生部《临场输血技术规范》要求，结合临床工作需要，制订科学临床输血相容性检测及相关试验诊疗工作流程；负责对受血者输血前相关检测（或委托检测）及监督管理3、输血科是否实施全方面质量管理对输血工作实施全方面质量管理，加强血液质量控制，及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题临床输血规范化管理第16页4、输血科是否开展临床用血监督检验及评定负责临床用血制度执行情况监督检验，开展临床输血疗效评定，建立临床输血预警系统5、输血科是否开展无偿献血等相关宣传工作做好无偿献血、临床用血政策宣传，并配合做好无偿献血、临床用血审批等相关工作。对平诊患者和择期手术患者，经治医师应该动员患者本身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血临床输血规范化管理第17页（四）建筑与设施

检验指标

1、房屋面积与布局是否到达要求

（1）面积：

年用血量大于（含）1万单位：不少于200㎡

年用血量小于1万单位：不少于100㎡湖北省输血科（血库）检验验收主要内容临床输血规范化管理第18页（2）应有基本功效室：血液处置室储血室发血室血型血清学试验室资料档案室值班室办公室教学示教室（有教学培训任务）临床输血规范化管理第19页（3）布局：符合工作流程、标识显著、布局合理业务房设置远离污染源，有必要消毒设施房屋建筑设应符合卫生学要求便于手术室和病区取血配置通畅通讯设备临床输血规范化管理第20页输血科试验室建筑与设施要符合《试验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学试验室生物安全通用准则》中要求临床输血规范化管理第21页（五）人力资源配置

检验指标

1、人员配置是否合理

（1）人员数量：

年用血量大于1万单位：8人以上，其中临床医学专业1人以上；

年用血量在3千～1万单位：5人以上；

湖北省输血科（血库）检验验收主要内容临床输血规范化管理第22页（2）工作人员技术资格：

含有国家认定资格卫生技术人员，并经过临床输血专业知识和操作技能培训及考评-检验人员：对应专业技术资格证书；

-医师：资格证书、执业证书（3）工作人员健康条件：无经血传输疾病病原携带者，无影响输血专业职责疾病或功效障碍临床输血规范化管理第23页（六）仪器设备

检验指标

1、是否满足输血业务工作需要

2、是否符合国家相关标准

3、是否建立和实施仪器设备确认、维护、保养、校准和连续监控管理制度，统计要求完整。是否制订关键设备应急预案

湖北省输血科（血库）检验验收主要内容临床输血规范化管理第24页输血科必备设备：

4℃贮血专用冰箱(能报警，有温度显示)

-30℃低温贮血专用冰箱

贮标本普通冰箱

贮检测试剂普通冰箱

快速血浆融化仪、电热恒温水浴箱

血型血清学专用离心机

普通离心机

普通光学显微镜

血小板恒温振荡保留箱

热合机、普通天平、血液运输箱、微量移液器等临床输血规范化管理第25页血库标准化离心机BASO-2型微电脑控制血库专用离心机是专门为凝聚胺交叉配血试验要求设计本机与凝聚胺介质试剂配套使用，用于交叉配血试验、血型判定及不规则抗体筛查等临床输血规范化管理第26页贝索标准化离心机特点

计时准确绝对离心力与相对离心力转换功效微电脑控制，可预设10－20组工作参数含有不平衡赔偿及不平衡保护系统停机快，特有自动刹车功效温度稳定，特有通风降温设计双保险防开盖功效静音防噪设计即时开启功效临床输血规范化管理第27页（七）业务管理

检验指标

1、是否建立健全各项岗位职责、工作制度及操作规程，严格临床用血管理

（1）临床输血岗位职责制

（2）输血技术操作规程、仪器设备操作规程

（3）输血科工作制度

湖北省输血科（血库）检验验收主要内容临床输血规范化管理第28页2.是否制订并实施血液接收、核查、保留、发放、收回、报废、输血相容性检测及相关试验诊疗操作规程，确保临床用血安全：（1）负担受血者输血前常规检测并及时发送汇报

临床输血规范化管理第29页输血科应开展常规检测项目1、输血前相容性检测⑴血型检测包含：ABO血型正反定型试验，Rh（D）血型定型试验；抗体筛选试验、交叉配血试验2、溶血性输血不良反应检验⑴查对和判定输血前后血液标本血型⑵直接抗人球蛋白试验⑶复核交叉配血试验（包含凝聚胺试验、抗人球蛋白试验等）临床输血规范化管理第30页三级综合医院输血科还应开展项目疑难血型判定疑难配血试验抗体效价测定抗体判定临床输血规范化管理第31页1）汇报单发送时间及签收检验汇报单发送及时，从收到标本至发出汇报单时间:①平诊或择期输血发汇报﹤24小时，②急诊输血发汇报﹤1小时（临床输血采集标本、送检及送达汇报单时间详细到分钟）；输血检验标本、检测及汇报单送到必须按要求查对登记签收

临床输血规范化管理第32页（2）是否规范受理临床输血申请及受血者血标本

1）规范填写《临床用血申请单》（输血前3天内，急诊除外）：有两级医师双署名，申请时间详细到小时

2）专员收领、查对、登记：必须做到手续齐全、项目清楚、时间明确并双方确认无误登记署名临床输血规范化管理第33页

1）制订本单位用血计划，定时向供血单位申报，设定合理安全库存量，并依据实际库存量协调临床合理安排择期用血

2）血液入库前应查对验收

（3）备血、血液入库、贮存是否规范临床输血规范化管理第34页★血液起源应由卫生行政部门指定采供血机构提供，禁止私自采血(自体输血除外)和再分离血液成份

★应有指定工作人员负责血液收领，入库前应认真查对、登记，应注意观察血液物理外观、血袋封闭及包装、血液标签、运输条件等

★经双方确认登记签全名后入库贮存

★不符合要求血液应拒收

★注意:取送血冷链临床输血规范化管理第35页3）贮血

①血液标识存放：贮存血液成份须按品种、规格、血型、日期和贮存条件分类进行存放；并有显著标识，经办人署名和签署入库时间

②必须建立血液报废审批制度，但不得有责任性过期报废血临床输血规范化管理第36页③贮血专用冰箱和低温冰箱，

温度报警装置完好有效

专用冰箱：

红细胞与全血2～6℃，

血浆与冷沉淀-30℃

（血浆解冻后4℃，存放24小时；冷沉淀不可存放）

血小板20～24℃，轻振荡临床输血规范化管理第37页④贮血专用冰箱温度监测：

天天最少检验统计四次

⑤储血冰箱每七天消毒一次

⑥冰箱内空气培养每个月一次并到达合格标准

⑦储血环境应该符合卫生学标准

临床输血规范化管理第38页（4）发血前是否复查血型与交叉配血1）复查血型：复查受血者和供血者ABO血型（正、反定），并常规检验受血者RhD血型（急诊抢救紧急输血是可除外），正确无误后方可交叉配血

临床输血规范化管理第39页2）交叉配血：要做到快速、准确并发出汇报（平诊﹤30分钟，急诊输血随到随做），当两人值班时由两人相互查对并双署名，一人值班时，自己复核，并做好登记，时间详细到分钟,通知用血临床科室派医护人员或指定专员到输血科（血库）取血临床输血规范化管理第40页3）抗体筛选：凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接收屡次输血者，必须按《全国临床检验操作规程》相关要求作抗体筛选试验，并用检验不完全抗体介质(如：抗球蛋白、凝聚胺、卡式微柱凝胶等)做交叉配血试验4）三级医院或有条件二级医院：应开展新生儿溶血病检验及患儿换血配血试验临床输血规范化管理第41页（5）发血（或取血）是否规范1）发血：配血合格后，由医务人员到输血科（血库）取血，取血和发血双方必须共同查对相关项目，准确无误时，双方共同签字后方可发出。发觉血袋或血液不合格时，一律不得发出。血液制品发出后不得退回临床输血规范化管理第42页2）发血后血样保留：血液发出后，将受血者及供血者血样保留2～6℃冰箱，最少7天，方便对输血不良反应或医疗事故争议等追查原因临床输血规范化管理第43页（5）是否推行科学、合理、安全、有效临床输血，并主动开展成份输血和本身输血，为临床提供咨询和服务检验指标

1）是否严格掌握输血适应症并征得患者知情同意：临床输血规范化管理第44页①严格掌握适应证：血红蛋白低于100g/L且红细胞比容(Hct)低于30%

②知情谈话：由经治医师推行通知，签署《输血治疗同意书》，无家眷签字无自主意识患者紧急输血，应报院职能部门或主管领导同意、立案临床输血规范化管理第45页2）是否严格执行输血技术操作规程：①输血前查对符合《临床输血技术规范》要求②输血时仔细观察，统计不良反应，出现输血不良反应时必须按照要求标准和程序及时处理③输血完成后相关汇报及统计单贴入病历归档临床输血规范化管理第46页3）是否开展自体输血4）应逐步提升成份血临床使用百分比，成份输血率＞90%5）注意血液运输过程中冷链保护6）建立输血不良反应汇报处理规程临床输血规范化管理第47页（八）质量管理

检验指标

（1）是否建立质量管理体系，制订相关质量手册、程序文件、标准操作规程和相关统计表单

（2）是否参加国家级或省级室间质评，定时对输血质量和技术问题进行分析、评定与连续改进湖北省输血科（血库）检验验收主要内容临床输血规范化管理第48页（3）工作人员须接收质量管理培训和定时继续教育培训，定时考评评定，并建立业务技术档案

（4）值班人员连续工作不得超出24小时

（5）建立于实施输血文案保留管理规程，从血液入库、配血到发放全过程统计真实、完整，确保其可追溯性。相关原始统计最少保留10年临床输血规范化管理第4