临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿专家讲座

临床基本技能操作

临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第1页一、胸膜腔穿刺术临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第2页穿刺点解剖位置1、常取肩胛下角线第7-9肋间2、腋后线第7-8肋间3、腋中线第6-7肋间4、腋前线第5肋间临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第3页胸壁及肋间隙解剖结构

胸壁血管和神经位于中层与内层肌肉之间，此血管神经束，由上而下次序为肋间静脉，动脉和神经，位于对应肋骨内面靠下缘肋沟内。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第4页胸膜反应胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引发迷走神经反射所致，精神担心，重复穿刺，麻醉不充分引发疼痛也是造成胸膜反应主要原因。首次胸穿胸膜反应发生率显著高于再次胸穿者，年轻患者对刺激反应敏感，胸膜反应发生率显著升高，在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激相关。操作不熟练，术前定位不准确重复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛显著等均是引发胸膜反应原因之一。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第5页胸穿适应症1、大量胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管压迫，改进呼吸或循环障碍。2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，预防脓胸深入发展，并可对脓液进行检验如脓液培养及药品敏感试验以指导治疗。3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以帮助诊疗及判别诊疗。4、经过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药品以行局部治疗。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第6页1、严重心肺功效不全。2、极度衰弱不能配合病人。3、猛烈咳嗽难以定位者。4、穿刺点局部皮肤有炎症。5、有严重出，凝血倾向（血友病），血小板显著降低或使用抗凝治疗者。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第7页①胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最显著部位，多取锁骨中线第2肋间，也可选第三肋间。（此处自肋间隙中点进针）。②胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最显著部位，普通常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间。③对于包裹性积液和不足积气，须结合X线或B超定位穿刺点。穿刺时体位和穿刺点

临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第8页操作方法1、1、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用具、无菌手套、局麻药品、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包普通要求含有带橡皮管胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）注射器、标本试管。另须准备较大容量容器盛放积液。2、向患者说明穿刺目标，消除顾虑；交代可能出现并发症，签署穿刺同意书。对于精神担心者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。猛烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围最少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度参考。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第9页5、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉路径迟缓刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空50ml（或更大）注射器，松开夹闭乳胶管血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器（气体则排入大气中），排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作重复抽液，以预防外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。6、抽出液体应详细统计数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。7、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器重复抽气，以使病人呼吸困难缓解。8、穿刺抽吸完成，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻（1～2min），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第10页注意事项1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检验资料，严防穿刺错左、右侧。2、操作中应亲密观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，马上停顿抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊疗性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超出600ml，以后每次不超出1000ml，两次抽吸间隔时间普通为5~7天，积液量大时可每七天2~3次；如为脓胸，每次尽可能抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检验瘤细胞，最少需100ml，并应马上送检，以免细胞自溶。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第11页4、严格无菌操作，操作中要预防空气进入胸腔，一直保持胸腔负压。5、抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气6、应防止在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。7、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，预防胸液重新积聚。详细方法是于抽液500-1200ml后，将药品加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药品后回抽胸液，再推入，重复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不停变换体位，使药品在胸腔内均匀涂布。如注入药品刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第12页8、术后严密观察有没有气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作对应处理。①气胸：为最多见并发症。最常见原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引发。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检验。假如损伤肺引发气胸较重，影响病人通气功效或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。②出血：轻微胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检验。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见显著出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引发出血。此时处理办法可为：①马上停顿穿刺；②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无改变，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。③咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。切记勿进针过深可预防。④心动过缓解低血压：胸膜腔穿刺时偶然发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要马上停顿穿刺，让病人平卧。几小时后能够再穿，大多数不会再发生低血压。⑤肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺快速复张，能够发生对应部位肺水肿。肺压缩连续3天以上，可发生此症。此种肺水肿普通预后良好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液病人如采取分次抽液，普通不会发生肺水肿。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第13页腹膜腔穿刺临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第14页腹穿适应症1．诊疗性腹腔穿刺腹部闭合性损伤、腹膜炎或腹腔积液，经临床检验化验和影像学检验仍不能明确病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验检验，以辅助诊疗。2．治疗性腹腔穿刺腹水过多影响呼吸或循环，需排出部分腹水以降低腹压，缓解病人症状；重症胰腺炎可行腹腔灌洗引流以降低有害物质吸收，可作为重症胰腺炎辅助治疗；可经腹腔穿刺向腹腔内注入诊疗或治疗性药品临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第15页腹穿禁忌症1．肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。2．肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。3．包虫病及卵巢囊肿者。4、严重肠胀气。5、躁动不能合作者临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第16页术前准备1．仪表端庄，衣帽整齐。2．操作前应了解患者基本情况，向病人或家眷解释腹腔穿刺术目标和必要性，取得充分了解与合作，征得患者及其家眷同意，并在手术同意书上签字。3．穿刺前患者须排空膀胱，以免穿刺损伤膀胱。4．用物准备无菌腹腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2％利多卡因注射液或1％普鲁卡因（需做皮试）、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治疗盘、龙胆紫、消毒长橡皮管、无菌搜集瓶、多头腹带、皮尺、盛腹水容器等。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第17页操作方法1．体位依据病人情况选择体位，患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其它适当体位如半卧位、平卧位，少许腹水可取患侧侧卧位。2．选择适宜穿刺点①脐与左髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉，为腹穿最惯用穿刺点；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无主要脏器且易愈合；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少许腹水诊疗性穿刺；④少许积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）棉签在皮肤上作标识。3．自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第18页4．用2％利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻醉。5．术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针经麻醉处垂直缓缓刺入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。如为诊疗性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器及适当针头进行；如为大量放液减压，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检；如为腹膜腔内注药，待抽到腹水后即可将药液注入腹腔。6．放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引发血压下降或休克。7．整理用物。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第19页注意事项1．操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人员数量，尽可能降低室内人员走动。2．严格恪守无菌操作规程。3．术前应检验物品、器械是否完好无缺。4．术中注意保暖，防止受凉，应亲密观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应马上停顿操作，并做适当处理。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第20页5．放液切勿过快、过多，肝硬化病人每次放液量通常不超出3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入清蛋白（40～60g/L腹水）基础上，也可大量放液，可于1～2h内排4000～6000ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。6．术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出；如腹水量过多，腹内压过高时，在穿刺时应注意勿使自皮到壁层腹膜针眼位于一条直线上，方法是当穿刺针垂直刺入皮下后，稍向周围移动一下针头，尔后再刺入腹腔，以防止术后腹水继续漏出。如仍有液体不停渗漏，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。7．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。8．放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检验腹部体征，以观察病情改变临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第21页骨穿适应症骨髓穿刺术是采取骨髓液一个惯用诊疗技术，其检验内容包含细胞学、原虫和细菌学等几个方面手术效果。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第22页1．选择穿刺部位：1）骼前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；2）骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出部位；3）胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙位置，胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但因为胸骨骨髓液含量丰富，当其它部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；4）腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第23页2．体位：胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时取坐位或侧卧位。骼后上棘穿刺时应取侧卧位。3．常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第24页4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（胸骨穿刺约1.0cm、骼骨穿刺约1.5cm），用左手拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30－40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨肉时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许到达能固定为止。5．拔出针芯，接上干燥10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一个轻微锐痛，随即有少许红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸收量以0.1-0.2ml为宜。如作骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和涂片制标本后，再抽取1-2ml。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第25页6．将抽取骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检验。7．如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时，应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。8．抽吸完成，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min，再用胶布将纱布加压固定。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第26页注意事项：1．术前应做出、凝血时间检验，有出血倾向患者操作时应特点注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。2．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3．穿刺针头进入骨质后防止摆过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。4．抽吸液量如为作细胞形态学检验不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。5．骨髓液取出后应马上涂片，不然会很快发生凝固，使涂片失败。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第27页腰穿临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第28页适应症１、诊疗方面

①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检验，帮助诊疗者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下腔有没有阻塞；③做脑或脊髓造影检验。２、治疗方面

①腰麻；②鞘内注射药品；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第29页禁忌症颅内压增高己发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第30页１、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。２、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点(两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙)。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。３、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。４、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬脊膜时，常有落空感，此时拨出针芯，即可见脑脊液流出。５、马上接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐步上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，统计此时脑脊液静水压，即为初压。正常压力为0.9～1.7kPa(80～180mmH２0)。６、移去测压管，搜集脑脊液2～5ml，分送常规、生化、免疫学检验、必要时送细菌培养、真菌检验及细胞学检验。７、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压，然后插入针芯，拔出穿刺针，消毒，覆以无菌纱布。临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿第31页注意点１、