医疗法律法规培训专家讲座

惯用医疗法律法规解读

钟美芳

.8医疗法律法规培训第1页医疗法律法规培训第2页加强医患沟通《心术》内容介绍小说以上海某著名医院脑外科医生郑艾平第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和理想人，不过他工作又让这一愿望碰到层层妨碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功笔墨，反应当前医疗机构实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷存在问题。医疗法律法规培训第3页医疗法律法规培训第4页与医疗相关法律法规:第一部分:法律

中华人民共和国母婴保健法（1994．10．27）中华人民共和国献血法（1997．12．29）中华人民共和国执业医师法（1998．6．26）中华人民共和国药品管理法（．2．28）医疗法律法规培训第5页中华人民共和国职业病防治法（．10．27）中华人民共和国人口与计划生育法（．12．29）中华人民共和国传染病防治法（．8．28）中华人民共和国民法通则（1986．4．12）中华人民共和国民事诉讼法(.10.28)中华人民共和国侵权责任法(.12.26)医疗法律法规培训第6页第二部分:行政法规

麻醉药品管理方法（1987．11．28）中华人民共和国尘肺病防治条例（1987．12．3）艾滋病监测管理若干要求（1988．1．14）医疗用毒性药品管理方法（1988．12．27）精神药品管理方法（1988．12．27）放射性药品管理方法（1989．1．13）放射性同位素与射线装置放射防护条例（1989．10．24）医疗法律法规培训第7页中华人民共和国传染病防治法实施方法（1991．12．6）中药品种保护条例（1992．10．14）医疗机构管理条例（1994．2．26）血液制品管理条例（1996．12．30）流感人口计划生育工作管理方法（1998．9．22）医疗器械监督管理条例（．1．4）中华人民共和国母婴保健法实施方法（．6．20）医疗法律法规培训第8页计划生育技术服务管理条例（．6．13）医疗事故处理条例（．4．4）

中华人民共和国药品管理法实施条例（．8．4）中华人民共和国中医药条例（．4．7）突发公共卫生事件应急条例（．5．9）医疗废物管理条例（．6．16）医疗法律法规培训第9页乡村医生从业管理条例（．8．5）病原微生物试验室生物安全管理条例（．11．12）护士条例（.5.12）医疗法律法规培训第10页第三部分:部门规章

性病防治管理方法（1991．8．12）结核病防治管理方法（1991．9．12）首批淘汰三十五项临床检验项目、方法要求（1991．12．20）外国医师来华短期行医暂行管理方法（1992．10．7）医疗法律法规培训第11页核设施放射卫生防护管理要求（1992.10．31）护士管理方法（1993．3．26）医疗机构管理条例实施细则（1994．8．29）核事故医学应急管理要求（1994.10.8）灾害事故医疗救援工作管理方法（1995．4．27）预防性健康检验管理办（1995．6．2）放射工作人员健康管理要求（1997．6．5）医疗法律法规培训第12页血站管理方法（暂行）（1998．9．21）医师资格考试暂行方法（1999．7．16）医师执业注册暂行方法（1999．7．16）人类辅助生殖技术管理方法（．2．20）人类精子库管理方法（．2．20）放射事故管理要求（．8．26）放射工作卫生防护管理方法（．10．23）医疗美容服务管理方法（．1．22）医疗法律法规培训第13页消毒管理方法（．3．28）职业病诊疗与判定管理方法（．3．28）医疗事故技术判定暂行方法（．7．31）医疗事故分级标准（试行）（．7．31）产前诊疗技术管理方法（．12．13)职业卫生技术服务机构管理方法（．7．31）医疗法律法规培训第14页传染性非经典肺炎防治管理方法（．5．12）医疗卫生机构医疗废物管理方法（．10．15）突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息汇报管理方法（．11．7）药品不良反应汇报和监测管理方法（．3．4）医疗废物管理行政处罚方法（．5．2）医疗机构传染病预检分诊管理方法（．2．28）医疗法律法规培训第15页第四部分：部门规范病历书写基本规范（.3.1）医疗机构从业人员行为规范医疗法律法规培训第16页从事临床工作需要了解

法律法规1、执业医师法2、传染病防治法3、侵权责任法4、处方管理条例5、医疗事故处理条例6、抗菌药品临床应用管理方法、药品管理法医疗机构病历管理要求、母婴保健法等医疗法律法规培训第17页执业医师法医师管理工作主要法律制度违反执业医师法刑事责任医疗法律法规培训第18页医疗执业资格纠纷案例初，时年49岁北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接收保守治疗。1月18日，其X光检验结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4椎体Ⅰ度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。1月31日凌晨死亡。医疗法律法规培训第19页医师执业规则

⑴权利基本权利：医师诊疗、处方和治疗与执业活动相当医疗设备基本条件科研、学术交流、参加专业学术团体参加专业培训，接收继续医学教育人格尊严、人身安全不受侵犯

工资酬劳和津贴、福利待遇

参加所在机构民主管理医疗法律法规培训第20页⑵义务遵法义务恪守职业道德，推行医师职责保护患者隐私提升专业技术水平宣传教育义务医疗法律法规培训第21页⑵义务遵法义务恪守职业道德，推行医师职责保护患者隐私提升专业技术水平宣传教育义务医疗法律法规培训第22页②抢救：对急危患者，不得拒绝抢救处置。③用药：应该使用经国家相关部门同意使用药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊疗、治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品和放射性药品。医疗法律法规培训第23页⑶执业规则

①诊治：医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符医学证实文件。医疗法律法规培训第24页四川唐某20岁7月6日跌伤小腿到X县医院就诊，在门诊石膏外固定，口头嘱回家休息、“一周复诊”，7月9日肿胀、疼痛难忍，住院治疗无效，转榆林市中医院骨，筋膜室综合症“小腿长骨折并坏死”，截肢。7月11日X县医院补写门诊病历并虚构了医嘱内容。院方60%过失，35年赔偿期限作为假肢器具赔偿参考期限。医疗法律法规培训第25页年轻产妇三八节死亡，医院伪造病历主动赔偿产妇：时X，女，20岁，农民，住安徽省泗县XX镇XX村。医疗机构：安徽省泗县XX镇卫生院。3月8日，全世界妇女节日。这天早上8：00，产妇时X因孕足月（末次月经6月6日，预产期3月13日），阵发性腹痛2小时而在家人陪同下高高兴兴地来到泗县XX镇卫生院，准备在妇女节做妈妈，心情很激动。据病历记载入院时：血压：140/90mmhg，余无特殊。产检：宫高：35cm，胎位：LOA，胎心：145次/分，先露：头，入盆，宫口开2cm，胎膜未破。入院前曾在泗县人民医院行B超检验提醒：晚孕，单活胎，头位，脐带绕颈一周。入院后查尿常规提醒：蛋白（+）。拟诊：G1P0孕39+2W，LOA，脐带绕颈，妊娠高血压综合征。入院后于14:00宫口开全，15:20经会阴侧切助娩一男活婴，Apgar评分9分，胎盘、胎膜娩出完整（家眷诉胎盘是医生徒手人工剥离，是否完整，不清楚），其后给予对症处理。在产房观察2小时后，子宫收缩好，阴道出血不多，转入病房。19:50产妇突然出现猛烈头痛、呕吐，继之出现口角抽搐、面色青紫、意识不清、呼吸停顿。查血压60/30mmhg,双肺无呼吸音，心率30次/分,经人工气囊辅助呼吸及相关处理后无好转至20:30提议家眷转院。21:20转至泗县人民医院，入院时查体：面色苍白，血压测不出，双瞳孔散大，心率60次/分，心音弱。头颅及胸部CT急诊检验后脑肿胀；左肺实变考虑羊水栓塞。初步诊疗：急性呼吸循环衰竭，羊水栓塞？肺栓塞。经上呼吸机等抢救无效于23:10宣告死亡。新生儿正常存活。医疗法律法规培训第26页卫生院医嘱上显示肾上腺素自19:50—21:20共用16次，总量44mg。尿常规化验等也没有医嘱。病程统计页码显著涂改等等。要求医院出具费用清单---实际上肾上腺素1支未用，但使用了利血平和硫酸镁，可医嘱没有统计。直接和医院院长协商，主动提出赔偿家眷9万元若不是医院伪造病历，假如产妇真死于肺栓塞，鉴于现有医疗技术条件，肺栓塞还是难以预测和治疗。所以能够说医院基本是无责。从另首先说医院伪造病历在此案中实际上让患方找到一突破口。该案对医院教训也是深刻，画蛇添足、自作聪明地伪造病历，原来没有责任或责任很小，但最终付出惨痛代价。医疗法律法规培训第27页④通知：医师应该如实向患者或者其家眷介绍病情，但应注意防止对患者产生不利后果。

医师进行试验性临床医疗，应该经医院同意并征得患者本人或者其家眷同意。⑤不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其它不正当利益。英国制药企业葛兰素史克行贿门、世界医药巨头法国赛诺菲企业行贿门、防城港6名卫生院长收“回扣”近百万被起诉医疗法律法规培训第28页⑥服从调遣：遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其它严重威胁人民生命健康紧急情况时，医师应该服从县级以上人民政府卫生行政部门调遣。⑦汇报：医师发生医疗事故或者发觉传染病疫情时，应该按照相关要求及时向所在机构或者卫生行政部门汇报。医师发觉患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应该按照相关要求向相关部门汇报。医疗法律法规培训第29页《中华人民共和国侵权责任法》医疗法律法规培训第30页第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。

医疗法律法规培训第31页第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。

医疗法律法规培训第32页未经患者同意即手术沟通不足医院对应赔偿医院未经患者同意将其双侧输卵管切除2月刘某因经期不规则伴小腹疼痛至淮南职员大学从属医院检验，该院作出“B超汇报单”提醒：“左侧囊性畸胎瘤。”3月7日刘某经安徽省济民肿瘤研究院淮南从属医院诊疗为：“1、盆腔包块性质待查？2、畸胎瘤？”并入住该院。3月9日在征得刘某同意下在硬膜外麻醉下行“剖腹探查术”，术中见盆腔粘连严重，双侧输卵管增粗、伴有积水，在未再行对刘某通知情况下，手术由“剖腹探查术”改为“双侧输卵管切除术＋盆腔粘连松解术”。术后诊疗为“慢性盆腔炎，双侧输卵管积水”。刘某于3月20日出院。同年4月原告刘某以医院未经其同意将其双侧输卵管切除造成其严重残疾为由，要求被告淮南职员大学从属医院和安徽省济民肿瘤研究院淮南从属医院赔偿19万元余。医疗法律法规培训第33页法院委托判定部门进行了判定，结论为：“淮南职员大学从属医院诊疗无显著过失，与原告双侧输卵管切除无关；安徽省济民肿瘤研究院淮南从属医院对原告初步诊疗未违反诊疗标准，术式选择得当，但存在与原告沟通不足缺点。”12月25日安徽省淮南市田家庵区人民法院一审判决安徽省济民肿瘤研究院淮南从属医院赔偿患者刘某20848.81元（医疗费等损失30%及精神损害抚慰金6000元）医疗法律法规培训第34页第五十六条因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。

第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当初医疗水平对应诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。案例：北京朝阳医院京西分院家眷拒绝签致孕妇死亡

医疗法律法规培训第35页第五十八条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

医疗法律法规培训第36页《医疗事故处理条例》本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应该将患者病情、医疗办法、医疗风险等如实通知患者，及时解答其咨询；不过，应该防止对患者产生不利后果。医疗法律法规培训第37页医院应充分推行通知义务8月19日，李志铁在民房建筑活动中从房屋上摔下，全身多处受伤，便去耿集医院就诊，耿集医院及时为其进行了检验，经X线摄片未发觉左手腕骨骼异常，胸部经彩超检验亦未发觉显著异常，诊疗为全身多处复合性外伤，提议住院深入检验治疗，遭到李志铁及其家人拒绝，李志铁之子在门诊病历上签字认可拒绝住院。当日夜里，李志铁左手腕肿胀显著加剧，即在村卫生室用药治疗，一个星期后没有好转。李志铁认为骨骼没有受伤，即放弃了深入检验和治疗。一个月后，李志铁仍感左手腕肿胀疼痛，于是到矿二院进行CR检验，被诊疗为左手月骨掌侧脱位，住院手术治疗，住院11天，支付医疗费3460.88元。李志铁认为，因为耿集医院错误诊疗，延误了治疗时机，致使其额外支出。请求人民法院判决耿集医院赔偿医疗费、误工费等各项损失9998元。

法院：医疗机构对患者通知释明应该是明确充分。仅提议“住院深入检验治疗”而不说明详细理由，所以造成延误治疗时机后果，则应负担对应责任。医疗法律法规培训第38页在本案患者极不信任特殊背景下，医院对患者就有了相对普通病人愈加慎重注意义务。这种注意义务根源于已经建立医患双方医疗服务协议关系，根源于医疗职业规范和患者不懂医疗技术规范弱势地位及患者知情权。耿集医院不但应告诉患者需住院深入观察、检验，还有义务向患者释明住院观察理由，消除患者误解和敌对情绪。未尽通知释明义务，即是对医疗义务违反，即是医疗机构过失，自然应负担对应赔偿责任。医疗法律法规培训第39页医疗事故预防与处置医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格恪守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。医疗机构应该对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规培训和医疗服务职业道德教育。医疗法律法规培训第40页医疗机构应该按照国务院卫生行政部门要求要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。医疗法律法规培训第41页医院切掉产妇子宫赔偿12万元12月25日早晨，原告张女士在被告抚州某医院做了一次孕产B超检验，确诊是“孕39周臀位待产”。当日下午，张女士经剖宫产分娩，生下一男婴。手术中，张女士因子宫收缩乏力、胎盘植入流血不止，最终发生失血性休克，医院对张女士进行了抢救。在抢救过程中，医院违规操作，未首先对张女士采取按摩子宫等治疗办法，就直接征得其家眷同意后将其子宫切除。今年4月3日，抚州市医学会作出判定结论认为,在患者因术中子宫收缩乏力，胎盘植入大出血造成失血性休克。在抢救过程中，医院对子宫收缩乏力处理中未采取按摩子宫，宫缩剂使用剂量不足，以及后续未深入处理如结扎子宫出血管，捆绑子宫缝合，髂血管结扎等；胎盘植入处理中对植入剥离面渗血未采取局部压迫、缝合、大剂量缩宫素等办法。医方本应在一些方面实施上述办法无效后才得行子宫切除术，但医方未采取上述办法，而是征得家眷同意直接行子宫次全切除术。本病例属于3级丙等医疗事故，医方负主要责任。张女士因损伤被判定为伤残8级。据此，张女士以抚州某医院过失侵权为由，将其告到法庭，要求其赔偿。医疗法律法规培训第42页法院认为，抚州某医院违规操作，致张女士伤残8级,应对该起事故发生负主要责任。原告本身病情也是造成其残疾次要原因，故对该起事故发生亦应负担一定责任。8月12日，江西省抚州市临川区人民法院对一起因医院违规操作而引发医疗事故人身损害赔偿纠纷案作出一审判决，抚州某医院赔偿原告张女士医疗费等各项损失12万余元。医疗法律法规培训第43页医疗事故赔偿，应该考虑以下原因，确定详细赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病情况之间关系。不属于医疗事故，医疗机构不负担赔偿责任？？？医疗法律法规培训第44页漏诊医疗纠纷赔偿案例患者于9月因交通事故受伤到被告医院外科住院接收治疗。患者入院诊疗为：头皮挫裂伤；左肩关节半脱位伴肩胛骨骨折；左胫骨髁间隆突骨折；左膝关节脱位。同年10月请上一级医院教授进行会诊，然后为患者施行了左膝断裂韧带修补术。11月，该患者按医嘱来到该院接收取出钢钉手术，发觉左下肢短了3厘米和陈旧性左髋关节骨折脱位，医生通知取出螺钉已无主要意义。医学会于3月作出判定分析，即左髋关节脱位骨折是车祸造成。医院在该诊疗过程中存在漏诊行为。漏诊与患者人身伤害无因果关系。判定结论为“不组成医疗事故”。因为患者要求医院赔偿损失并支付判定费用遭到拒绝，引发了纠纷，患者遂向法院提起诉讼。医疗法律法规培训第45页法院经审理认为：被告作为医疗单位必须严格恪守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，严格按照相关程序对其进行检验及治疗。但被告医院在诊治过程中，没有对原告进行全方面检验，对原告左髋关节损伤存在着漏诊行为。即使该行为不组成医疗事故，但存在漏诊过失行为，与患者不良后果之间存在着必定因果关系，责令其负担民事责任是合理。引发侵权行为四个组成要件：即损害事实、行为违反法律、违法行为与损害后果有因果关系、行为人有过失。认定被告行为人对其行为结果应该预见到但末预见到，以致造成损害结果，也就是表明了患者损害后果与被告医院漏诊有直接关系，具备损害赔偿组成要件。被告行为即使不组成医疗事故，亦应该负担民事法律责任。医疗法律法规培训第46页在接诊病人时，一定要全方面认真地检验病人身体情况，做好相关统计，并保留好病历资料，防止在应对纠纷诉讼中使自己限于被动局面。医疗法律法规培训第47页医疗机构发生医疗事故，由卫生行政部门依据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重，责令限期停业整理直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任医务人员依照刑法关于医疗事故罪要求，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚，依法给予行政处罚或者纪律处罚。对发生医疗事故相关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并能够责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书。医疗法律法规培训第48页⑴医疗事故罪医务人员因为严重不负责任，造成应诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康，处3年以下有期徒刑或者拘役。严重不负责任主要表现：对就诊人漠不关心，不及时诊治；严重违反有明确要求操作规程；经他人指出，仍不更正对就诊人错误处置

医疗法律法规培训第49页（2）非法行医罪：

未取得医师执业资格人非法行医，情节严重，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康，处3年以上以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡，处十年以上有期徒刑，并处罚金。★主体：未取得医师执业资格人。医疗法律法规培训第50页病历书写基本规范第三条病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。首次病程统计---入院8小时内主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成抢救统计抢救急危患者，未能及时书写病历，在抢救结束后6小时内据实补记医疗法律法规培训第51页第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。医疗法律法规培训第52页第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。医疗法律法规培训第53页医疗文书书写医疗文书意义：1.是医疗过程全方面统计.2.是医生对病人诊疗依据.3.表达出医院医疗质量、管理水平，反应出医务人员业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理主要资料.5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律依据.医疗法律法规培训第54页医疗文书书写基本要求：1.用蓝黑墨水蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清楚、书写整齐，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.2.病人叙述疾病名称，须加双引号.3.文字叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言，土话。4.病历完成时限:大病历在入院后二十四小时内完成.首次病程在8小时内。5.重症患者纪录时间详细到几时几分.6.一张纸修改字到达10个以上，须重抄.医疗法律法规培训第55页医疗文书书写7.职业应写详细工种，如农民、建筑工人、技术员等。8.填写病历纸上所列出要求,如:住院号,科室,第几页等.9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检验等逐项书写，在病历右下角写“入院诊疗”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。

客观、真实、准确、及时、完整医疗法律法规培训第56页医疗文书书写门诊病历质量要求①普通项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年纪、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。②初诊病历

(1)主诉：主要症状+（部位）+时间；

(2)病史：现病史重点突出（包含与此次发病相关过去史、个人史和家族史）；

(3)体检：有普通项目、阳性体征及有利于判别诊疗阴性体征；

(4)其它：必须做试验室检验、器械检验或会诊统计；

(5)诊疗：有诊疗或初步诊疗。“待诊”者应有深入检验或提议；

(6)处理：应正确及时。③复诊病历

(1)要记载上次诊治后病情改变和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

(2)体检着重统计原阳性体征改变和新阳性发觉；

(3)补充试验室检验和特殊检验；

(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并署名。④医师署名：应签全名，字迹清楚。医疗法律法规培训第57页医疗文书书写处方质量要求

①普通项目填写齐全（包含姓名、性别、年纪、科别、诊疗、日期等）。

②正确书写药品名称、剂量、使用方法、用药时间，规范中英文书写，实施两行全量书写法。

③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。

④抗菌药品临床应用及开具权限符合分级管理制度要求。

⑤需进行皮试处方应有注明。

⑥珍贵药品使用应有指征或使用方法、用量合理。

⑦字迹清楚，易识别，修改处有医生签章。

⑧开具处方后空白处划斜线。

⑨医生签全名。医疗法律法规培训第58页医疗文书书写住院病历书写内容及要求1、首次病历统计，应由接诊或值班医师在患者入院8小时内必须完成。2、住院病历应于病人入院后二十四小时内完成。3、二十四小时内入出院统计应该于患者出院后24之内完成。二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时完成。4、入院72小时必须有上级医师查房统计。5、住院医师天天最少早、晚各查房一次对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。手术前一天统计术前准备情况和病人情况，手术后前3天应天天统计一次病程统计，会诊当日、侵入性操作当日和次日、病人出院前一天或当日应有病程统计。6、归档病历要及时完成交上级医师检验。医疗法律法规培训第59页医疗文书书写医嘱书写格式及要求1、长久医嘱；医嘱时间、执行时间实施二十四小时制，护理常规类别、护理级别、病危是否、是否测血压、是否给氧吸痰、饮食、体位、药品(名称、剂量、给药路径及使用方法)、各种治疗伎俩等，写完检验无误后医师署名。2、暂时医嘱；常规检验、依据病情需要进行相关检验、暂时需要做操作及治疗医疗法律法规培训第60页医疗文书书写各种申请单书写

放射科申请单B超申请单心电图申请单化验室申请单CT申请单胃镜申请单等医疗法律法规培训第61页病历管理相关法律问题医疗法律法规培训第62页目录重新审阅病历功效和作用与病历相关诉讼病历管理中几个主要法律制度《病历书写基本规范》解析病历规范书写内容及要求病历在医疗事故技术判定中作用病历中与法律相关问题探讨医疗法律法规培训第63页重新审阅病历功效和作用1

当前，对医务人员书写病历要求，受到多方面影响，尤其是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》相关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年病历书写要求受到新形势、新情况冲击和挑战，怎样使病历书写适应该前形势需要，是医务人员面临新课题。医疗法律法规培训第64页重新审阅病历功效和作用2病历功效在扩展刑事或者民事伤害案件中证据商业保险理赔依据医保付费凭据医疗判定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据医疗法律法规培训第65页重新审阅病历功效和作用3病历单纯为医院医教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。所以对病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自广大患者及社会挑剔以及法律约束。所以，医务人员必须要重新审阅病历功效、作用和社会价值，树立法律观念，从法律高度来对待，将其作为证据来对待。医疗法律法规培训第66页重新审阅病历功效和作用4医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取4个办法护士站病历应该加强防盗办法重视病案室责任人任命病历阅读人受到限制专员传送病历医疗法律法规培训第67页与病历相关诉讼新疆某医院未经患者同意复印病历案南京某患者要求医师重新书写病历案病历丢失引发民事诉讼案例1案例2医疗法律法规培训第68页新疆某医院未经患者同意复印病历案一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某三甲医院治愈；该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历；法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患者隐私权而负担赔偿责任。医疗法律法规培训第69页南京某患者要求医师重新书写病历案某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认真问诊、检验，即开CT检验和大处方；病历记载十分潦草；患者诉要求医院重新推行医疗行为，重新写病历，返还多收医疗费。医疗法律法规培训第70页病历丢失引发民事诉讼案例1某医院不慎将屡次来该院就诊患者郑女士病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到相关判定中心做病退判定，病历丢失使得判定无法顺利进行。郑女士认为因为医院将自己病历丢失，造成自己不能准期正式退休，在工资差额、医保个人帐户、医药费等报销上损失很大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿相关损失共计3千元。医疗法律法规培训第71页病历丢失引发民事诉讼（续）案例25月，北京某区居民姜某到其公费协议医院机构就诊，不过在其挂号后却拿不到病历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新病历续页作为就诊统计。姜某再次就诊时院方为其重新建立了病历，并通知其旧病历仍未找到。10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医院侵犯自己财产权和人身权，要求医院对于丢失病历行为赔礼道歉、赔偿精神损失费5千元。医疗法律法规培训第72页病历管理中几个主要法律制度医疗机构书写病历和保管病历义务适时统计与抢救补记制度病历复印制度病历查看、使用制度病历封存制度医疗法律法规培训第73页医疗机构书写病历和保管病历义务医疗服务协议附随义务病历书写要求按照卫生部《病历书写基本规范》医疗法律法规培训第74页医疗机构书写病历和保管病历义务病历保管要求按照卫生部《医疗机构病历管理要求》妥善保管病历期限门诊病历（《医疗机构管理条例实施细则》表述不一样）住院病历30年医疗法律法规培训第75页适时统计与抢救补记制度适时统计按照要求要求完成病历文件书写抢救统计补记要及时抢救完成后6小时内据实补记医疗法律法规培训第76页病历复印制度（1）病历复印制度设置意义保障患方知情权缓解医疗侵权案件举证责任国际通例病历复印内容见后面详细法条内容医疗法律法规培训第77页病历复印制度（2）《医疗事故处理条例》

第10条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。患者依照前款要求要求复印或者复制病历资料，医疗机构应该提供复印或者复制服务并在复印或者复制病历资料上加盖证实印记。复印或者复制病历资料时，应该有患者在场。医疗法律法规培训第78页病历复印制度（3）《医疗机构病历管理要求》第15条医疗机构能够为申请人复印或者复制病历资料包含：门（急）诊病历和住院病历中住院志（即入院统计）、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计。医疗法律法规培训第79页病历复印制度（4）病历复印权利人第12条医疗机构应该受理以下人员和机构复印或者复制病历资料申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。医疗法律法规培训第80页病历复印制度（5）病历复印者须提交文件见《医疗机构病历管理要求》第13条，第14条医疗法律法规培训第81页病历复印制度（5）第13条医疗机构应该由负责医疗服务质量监控部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料申请。受理申请时，应该要求申请人按照以下要求提供相关证实材料：（一）申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实；（二）申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实、申请人与患者代理关系法定证实材料；（三）申请人为死亡患者近亲属，应该提供患者死亡证实及其近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲属法定证实材料；医疗法律法规培训第82页病历复印制度（5）（四）申请人为死亡患者近亲属代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者与其近亲属关系法定证实材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证实材料；（五）申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，患者本人或者其代理人同意法定证实材料；患者死亡，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，死亡患者近亲属或者其代理人同意法定证实材料。协议或者法律另有要求除外。医疗法律法规培训第83页病历复印制度（5）第14条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，医疗机构应该在公安、司法机关出具采集证据法定证实及执行公务人员有效身