亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识专家讲座

亚洲国家院内取得性肺炎(HAP)治疗共识－亚洲HAP学组首次汇报亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第1页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第2页HAP和VAP定义和分类定义HAP(院内取得性肺炎)：入院后最少48小时发生肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后最少48至72小时发生肺炎。分类早发性HAP或VAP：发生在住院4天内HAP或VAP。迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后HAP或VAP。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第3页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第4页流行病学发病率HAP(每1000例住院患者)印度 18/1000韩国 6.3/1000菲律宾 6.0/1000中国 1.0/1000泰国 21.8/1000MerchantMetal.,JHospInfect1998;39:143-8KimJMetal.,AmJInfectControl;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第5页流行病学发病率VAP(每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000韩国 3.5~7.1/1000香港 10.6/1000中国 2.9/1000泰国 10.8/1000RakshitPetal.IndianJCritCareMed;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第6页流行病学HAP死亡率(包含VAP在内)中国 25.8%泰国 26%~28%印度 37%~47.3%菲律宾 42.4%巴基斯坦 58%ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:332-4.亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第7页流行病学HAP(包含VAP)致病菌组成致病菌印度中国韩国泰国台湾假单胞菌20%18%23%17.8%21%鲍曼不动杆菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大肠艾希氏菌6.1%2.8%3.6%肠杆菌科

8.2%8%3.2%嗜麦芽窄食单孢菌

3.4%亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第8页流行病学HAP和VAP高危原因男性原有肺部疾患多器官功效衰竭气管插管机械通气直立体位老年患者APACHEII评分＞15以前抗生素使用超出2周糖尿病免疫抑制透析患者因为撤机失败再次气管插管ICU住院时间使用麻痹性镇静剂ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第9页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第10页HAP和VAP治疗指南当前国际上使用指南包含：美国胸科学会(ATS)和全美感染性疾病学会(IDSA)联合制订治疗指南(ATS/IDSA)；英国胸科学会制订治疗指南。亚洲国家尚无统一治疗规范亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第11页HAP和VAP治疗差异

亚洲vs欧美多重耐药(MDR)病原体不一样细菌耐药模式不一样上市抗生素不一样抗生素使用方法不一样反抗生素价格要求不一样亟需建立亚洲HAP和VAP治疗规范亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第12页亚洲HAP和VAP治疗共识产生亚洲及太平洋感染性疾病研究基金会(ARFID)亚洲耐药性病原体监测网络(ANSORP)成人院内取得性肺炎及呼吸机相关性肺炎治疗共识抗生素选择策略和治疗方案AmJInfectControl;36:S83-92亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第13页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第14页

初始抗生素经验治疗早发性HAP或VAP(MDR病原体风险低)常见病原体：肺炎球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MRSA)抗生素敏感肠道G－杆菌治疗：选取窄谱抗生素头孢曲松氟喹诺酮氨苄西林/舒巴坦亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第15页初始抗生素经验治疗迟发性HAP或VAP(MDR病原体风险高)常见MDR病原体：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA不动杆菌属军团菌治疗：选取广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第16页HAP和VAP产生MDR病原体高危原因最近90天内曾经接收抗感染治疗。此次住院时间最少到达5天。所在小区或所在医院细菌耐药发生率较高。患有免疫抑制性疾病或接收免疫抑制性治疗。ATS/IDSAguidelineAmJRespCritCareMed;171:388-416

初始抗生素经验治疗亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第17页怀疑有HAP或VAP依据以下原因评定MDR高危原因发病时间(早发性或晚发性)当地微生物和耐药情况患者情况下呼吸道样本革兰氏染色药品敏感性潜在并发症要求限制价格

依据经验选择抗生素治疗AmJInfectControl;36:S83-92初始抗生素经验治疗亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第18页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第19页早发性HAP抗生素推荐方案可能病原体：肺炎链球菌

流感嗜血杆菌MRSA抗生素敏感肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌

肠杆菌属

变形杆菌粘质沙雷菌

推荐抗生素*：第三代头孢菌素或氟喹诺酮或β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类抗生素或第三代头孢菌素+大环内酯类或单胺菌素+克林霉素*抗生素选择须依据当地流行病学资料。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第20页早发性HAP抗生素推荐方案可选取单药治疗；鉴于亚洲国家HAP病原学资料不完善，以上抗生素选择不分先后次序；β-内酰胺类过敏时提议使用单胺菌素+克林霉素，或单用氟喹诺酮；第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广抗菌谱。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第21页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第22页迟发性HAP抗生素推荐方案可能病原体：早发性HAP表中所列病原体和以及MDR病原体

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类（头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮或氟喹诺酮+氨基糖苷类）+利奈唑胺或万古霉素+阿奇霉素+氟喹诺酮*抗生素选择须依据当地病原体资料。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第23页迟发性HAP抗生素推荐方案推荐首选3代或4代头孢菌素、碳青酶烯类联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮；尤其推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦药品(头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦)治疗多重耐药性不动杆菌属细菌感染；选择抗生素时需要考虑到当地流行病学和病原学情况；不提议对迟发性HAP首选糖肽类或利奈唑胺治疗；在已使用3代或4代头孢菌素基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌存在，不然不提议使用万古霉素。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第24页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第25页早发性VAP抗生素推荐方案可能存在病原体：早发性HAP表中所列病原体和以及MDR病原体

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素*抗生素选择须依据当地病原体资料。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第26页早发性VAP抗生素推荐方案以上抗生素选择不分先后次序，选择时需要依据当地微生物学和细菌耐药情况而定；在联适用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮需要临床医师依据详细情况决定。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第27页早发性VAP抗生素推荐方案头孢菌素选择：四代头孢菌素头孢吡肟对于早发性VAP疗效优于头孢他啶；头孢吡肟和头孢匹罗对于β-内酰胺类酶耐受性优于三代头孢；头孢吡肟和头孢匹罗对于铜绿假单胞菌疗效很好，适合用于MDR风险较低早发性VAP;不推荐三代头孢作为早发性VAP首选经验治疗药品；头孢他啶不能用于高MDR风险患者和有发烧和白细胞降低早发性VAP。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第28页氨基糖苷类氨基糖苷类与头孢类联用后患者存活率提升，而且限制氟喹诺酮使用可保持细菌对其敏感性，所以在联适用药时，提议将氨基糖苷类而非氟喹诺酮类与头孢菌素联用；氨基糖苷类中，阿米卡星抗菌效果优于庆大霉素和妥布霉素；奈替米星抗菌谱较宽，对革兰氏阴性杆菌和不动杆菌属都有效。早发性VAP抗生素推荐方案FowlerRA,etal.,Chest,;123:835-44亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第29页氟喹诺酮类在有特殊病原体(如嗜肺军团菌)存在时，应选择氟喹诺酮类联用；氟喹诺酮适合用于老年患者和肾功效减退患者；环丙沙星和诺氟沙星是首选氟喹诺酮类药品；环丙沙星对于铜绿假单胞菌疗效优于其它氟喹诺酮类；洛氟沙星适合用于非发酵菌株感染。早发性VAP抗生素推荐方案亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第30页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第31页迟发性VAP抗生素推荐方案可能存在病原体：MDR病原体

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌推荐抗生素：抗假单胞菌碳青酶烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素（头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或万古霉素）或氟喹诺酮+氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素*抗生素选择须依据当地病原体资料。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第32页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第33页特殊耐药病原体推荐抗生素治疗铜绿假单胞菌推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)；选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地细菌耐药情况综合考虑；在抗菌效果欠佳时，部分亚洲医师选择使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上环丙沙星；亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第34页特殊耐药病原体推荐抗生素治疗不动杆菌属推荐头孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素及联适用药；舒巴坦对于不动杆菌属有直接抑制作用；部分学组组员推荐使用舒巴坦加莫西沙星，诺氟沙星加米诺环素、氯霉素或亚胺培南；尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳，不过在泰国医院内50%菌株对奈替米星敏感。WoodGCetal.,ClinInfectDis;34:425-30亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第35页特殊耐药病原体推荐抗生素治疗不动杆菌属对于初始治疗无反应患者，可选取多粘菌素E和多粘菌素B；来自新加坡研究报道，多粘菌素E对于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌应答率分别为57%和86%；KwaALetal.,ClinInfectDis;41:754-7FalagasMEetal.,ClinMedRes;4:138-46亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第36页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第37页抗生素治疗时限ATS/IDSA指南常规抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接收正确抗生素治疗6天内会出现显著临床效果。亚洲HAP学组共识初始经验治疗时间为7~14天；假如证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评定患者反应，依据患者情况酌情减量。亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第38页目录HAP和VAP定义和分类流行病学亚洲HAP治疗共识制订初始抗生素经验治疗抗生素推荐方案早发性HAP迟发性HAP早发性VAP迟发性VAP特殊耐药病原体抗生素治疗时限抗生素控制与循环结语与展望亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第39页抗生素控制与循环

ATS/IDSA指南提倡限制抗生素使用以降低细菌耐药性；一项研究表明，限制头孢菌素使用可将肺炎克雷伯氏菌耐药性减低44%，不过同期亚胺培南过分使用将铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率提升了69%。RahalJJetal.JAMA1998;280:1233-7限制抗生素使用存在争议亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识第40页抗生素控制与循环抗生素循环使用是降低细菌耐药性另一有效方法庆大霉素阿米卡星Gerding