中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教专家讲座

中国医疗卫生体制改革与

基层卫生服务葛延风1中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第1页汇报结构一、当前中国医疗卫生事业面临主要矛盾二、改革讨论中若干热点问题三、对医疗卫生体制改革前景展望四、关于小区卫生服务2中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第2页一、当前中国医疗卫生事业面临主要矛盾（一）很多城镇居民无有效保障医疗保障制度是医药卫生体制关键。我国当前基本现实是，大多数城镇居民无保障或无有效保障，仍必须主要靠个人及家庭力量抗拒疾病风险

保障形式覆盖人口所占百分比保障水平城镇职员基本医疗保险1.57亿约1/3（占城镇户籍人口）相对较高，但对部分人群只保大病（住院）新型农村合作医疗超出8亿基本实现全覆盖基本只保大病（住院），实际报销百分比30％左右城镇居民医保年内在50%城市实施报销百分比稍稍高于新农合医疗救助总体上还是象征性制度3中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第3页当前中国医疗卫生事业面临主要矛盾大多数人缺乏基本保障带来问题和后果很突出

－－影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平性低下，影响友好社会建设－－不利于疾病预防和早期干预，造成疾病负担上升－－很多小病得不到及时治疗而拖成大病，造成因病致贫等社会问题4中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第4页当前中国医疗卫生事业面临主要矛盾（二）卫生投入绩效低下－－改革开放以来，我国卫生总费用增加速度大大超出GDP增加速度和居民收入增加速度，也超出了大多数国家卫生总费用增加速度。但国民健康结果改进程度却显著低于可比大多数国家，一些卫生问题还有加剧之势，投入绩效过于低下。国际机构80年代初对中国评价和世界卫生组织年对相关组员国卫生投入绩效评价非常能够说明问题－－卫生投入绩效低下不但影响国民健康结果，也影响公平性，还有其它很多负面后果

5中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第5页当前中国医疗卫生事业面临主要矛盾出现问题根源：政府责任全方面弱化（缺失）－－在保障体制建设方面，公共筹资和分配职能弱化

政府投入在卫生总费用中比重只有17%左右，不但低于全部发达市场经济国家，也低于很多发展中国家。

最终结果：能够享受医疗保障人口数量低，对大部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹私人消费品6中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第6页当前中国医疗卫生事业面临主要矛盾－－在服务体系建设方面布局和结构调整责任弱化；投入责任弱化；激励机制选择扭曲；监管责任弱化；医疗卫生服务体系实际上走向全方面追求经济目标，公益性质全方面淡化，进而造成可及性降低、干预目标和干预伎俩选择出现严重偏差，致使费用大幅度攀升，卫生投入绩效却全方面降低－－其它领域责任弱化问题也很突出：药品问题7中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第7页二、改革讨论中若干热点问题

－－认真总结经验、教训，全方面推进医疗卫生体制改革势在必行。关键是要全方面强化政府责任，包含规划、投入、监管等。对此，能够说已经形成了全方面共识。－－但在很多方面尤其是详细政策选择方面，仍有不少分歧。一些问题值得深入研究和讨论8中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第8页改革讨论中若干热点问题第一，普通医疗问题能否完全视为私人消费品？有观点认为，公共卫生是政府责任，但普通医疗问题不是严格意义上公共品，应主要靠个人和家庭负担责任。我们观点：不能！政府应负担保障责任－－普通疾病和传染性疾病边界极难划分－－即使个体性疾病，假如完全由个人负担责任，很可能带来负面社会后果；相反，如政府负担相关责任，则能够实现社会效益最大化9中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第9页改革讨论中若干热点问题第二，医疗保障重点是大病还是常见病与多发病？

不少人主张，医疗保障尤其是政府主导医疗保障应保大病，因大病费用高，个人和家庭难以负担。常见病、多发病花费少，能够由个人和家庭负担。我们观点：基于中国国情，政府主导医疗保障重点只能是常见病和多发病

中国经济现实决定了保大病思绪行不通！10中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第10页改革讨论中若干热点问题第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？针对部分低收入居民看不起病问题，有些人主张政府应建立专门针对贫困者保障制度。中高收入群体因有支付能力，能够自己负担责任我们观点：普惠方式更加好－－医疗风险不确定性比较大，需对全部些人提供保障－－针对特定人群不轻易组织－－专门针对贫困群体实施保障，还难以防止贫困陷阱问题，造成群体间矛盾11中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第11页改革讨论中若干热点问题第四，医疗保障筹资模式应该选择保险方式，还是财政预算投入方式？

医疗保障制度尤其是基本保障制度终究应采取保险方式筹资还是税收筹资（财政预算投入）是当前有很大争议问题从理论和实践上看，两种方式各有利弊：－－在公平性、费用控制和反应性方面各有利弊－－保险筹资对就业结构要求高，管理难度大

我们观点：基于中国国情，在基本保障方面，应选择财政预算投入；非基本保障可经过保险实施12中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第12页改革讨论中若干热点问题第五，在基本保障层面是认可差异还是追求统一？当前，在怎样处理城镇之间、地域之间基本保障水平差异问题上，有些人主张应继续坚持城镇有别、因地制宜标准我们观点：必须追求城镇之间、地域之间保障水平基本一致，尤其是在基本政府责任（基本公共品提供）方面－－基本保障是基本公共服务，必须表达公民权利平等－－社会政策必须立足于缩小城镇和地域差距－－处理问题基本出路是合理划分中央和地方关系13中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第13页改革讨论中若干热点问题第六，能否主要靠市场配置医疗服务资源？当前仍有观点认为，医疗服务应该靠市场配置资源、发挥医院市场主体作用我们观点：不行，必须强化政府统筹规划职能－－市场自发配置资源无法处理地域可及性问题－－市场自发配置资源无法确保层级结构合理－－国际经验值得注意

含有奢侈品性质服务例外14中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第14页改革讨论中若干热点问题第七，医疗服务机构能否以营利性部门为主？当前，打破“公立医院垄断”、全方面向民间资本放开服务市场、经过强化竞争提升效率、降低价格思绪也很流行

我们观点：不行，公立机构主导地位不可动摇－－利益目标冲突无法防止－－垄断并非都有害－－医疗服务特殊性决定了竞争难以充分发挥作用－－医疗服务要讲效率，但需要对“效率”有明确认识；公立机构微观效率也并非一定低下。当前公立机构出现问题是管理问题，不能因其存在问题就否定其存在意义和价值－－国际经验值得注意－－能够发展部分私营医院，但他们与公立机构关系只能是补充关系，不应该也不可能“平等竞争”15中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第15页改革讨论中若干热点问题第八，医疗服务机构组织运行方式选择能否全方面借鉴企业改革经验？不少人认为，应该象办企业一样办医院，强调效益，强调经济激励，强调自主权，甚至强调产权和增值我们观点：不行－－医疗服务部门和企业在功效、目标上有巨大差异（物质财富创造VS消耗；利润VS公益）－－公立医疗服务机构也要讲“效率”，但这个效率不是“经济指标”－－强调公立机构“产权”和“增值”是伪命题－－国际经验值得充分注意－－过去医院“改革”实践已经证实了问题－－“政事分开”、“管办分开”要慎重！！16中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第16页改革讨论中若干热点问题第九，基本保障领域是补助供方还是补助需方：－－从国际实践经验看，极少有完全补需方模式（信息不对称和部分产品不可购置）；且详细操作各有利弊－－有些东西是可买，有些是不可购置－－补助需方（购置服务）需要很强管理能力和管理技术，中国总体上不具备，且成本可能更高－－对补助供方怀疑主要是效率低下。实际上，经过管理体制创新，很多问题是能够处理。在这方面，国际国内成功经验非常多－－能够进行探索和试点，但假如没有周密制度设计和充分经验总结，不可冒然推进17中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第17页改革讨论中若干热点问题第十：怎样保护医务人员利益以及怎样实施激励？保护义务人员利益、合理实施激励很主要，但怎样保护、怎样激励需要认真对待我们观点：单纯经济激励尤其是将个人收入与服务收入挂钩做法再也不能继续下去了！－－基于竞争性人事制度基础上岗位职级工资制仍应成为主导性分配制度－－能够实施一定经济激励，但只能与公众满意度和健康绩效挂钩18中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第18页三、对医疗卫生体制改革前景展望新华社播发国务院常务会议审议经过卫生改革相关意见：总体目标是，到年，基本建立覆盖城镇居民基本医疗卫生制度，包含比较完善公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全医疗保障体系，比较规范药品供给保障体系，比较科学医疗卫生机构管理体制和运行机制，为群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务，实现人人享受基本医疗卫生服务，不停提升人民群众健康水平。为此，必须坚持公共医疗卫生公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，主动探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，努力建立协调统一医药卫生管理体制、高效规范医药卫生机构运行机制、政府主导多元卫生投入机制、科学合理医药价格形成机制、严格有效医药卫生监管体制、可连续发展医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享医药卫生信息系统，建立健全医药卫生法律制度。19中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第19页对医疗卫生体制改革前景展望近期从处理“看病难”、“看病贵”问题入手，重点抓好五项改革：一是加紧推进覆盖城镇基本医疗保障制度建设。较大幅度提升参保率，妥善处理流感人口医保问题，健全城镇医疗救助制度。二是建立国家基本药品制度。科学合理确定基本药品，控制基本药品价格，减轻群众药费负担。三是健全基层医疗卫生服务体系。加紧农村乡镇卫生院、村卫生室和城市小区卫生服务机构建设。完善基层医疗卫生机构经费保障机制，加强队伍建设，提升服务水平。四是促进基本公共卫生服务均等化。完善城镇公共卫生服务体系，提升服务效率和质量。五是推进公立医院改革试点。改革公立医院管理体制和运行机制，推进结构调整和合理布局。加大政府投入，规范收支管理。改进医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为。20中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第20页对医疗卫生体制改革前景展望一、对改革方案解读：基本思绪已经明确，方向明确，值得乐观

－－强调医疗卫生事业公平性，确立了“人人享受基本医疗卫生服务”目标－－强调医疗卫生服务公益性－－强调政府主导（坚持政府主导，有机发挥市场机制）21中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第21页对医疗卫生体制改革前景展望二、对存在分歧主要问题都有了比较明确选择

1、政府有责任确保全部公众公平享受公共卫生服务和基本医疗服务－－不但仅是公共卫生责任

2、医疗卫生服务（保障）重点是基本服务，包含公共卫生和基本医疗

3、医疗保障制度建设目标是实现全民覆盖，并逐步将不一样保障制度实现融合

4、医疗保障筹资方式仍主要利用现有制度基础，采取保险方式，政府财政给予支持

5、在基本医疗卫生制度建设方面，要全方面缩小城镇之间、地域之间差距22中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第22页对医疗卫生体制改革前景展望6、强化政府对医疗卫生资源配置主导作用7、医疗卫生服务体系建设以公立机构为，社会力量补充8、完善对公立医疗服务机构管理，突出公益性9、加强政府投入，供需双方都补10、保护医务人员利益，合理实施激励其它：药品问题：建立基本药品制度，目标是实现有药可用、用得起药、用放心药和合理用药23中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第23页对医疗卫生体制改革前景展望三、要充分意识到改革复杂性，不可盲目乐观1、所包括到利益关系过于复杂，既得利益影响不可低估2、医疗卫生包括很多详细、操作性制度设计与完善3、行政管理体制、财政体制需要配套改革4、国际经验也表明，一个比较完整制度从设计到制度成型通常需要多年时间，不可能在短期内快速形成

24中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第24页四、关于小区（包含农村和城市）卫生服务一、发展小区卫生意义重大－－处理医疗卫生服务可及性只能以小区为基础－－对提升卫生投入绩效意义重大（基本国情挑战）基本国情决定了中国在卫生干预重点方面必须立足于预防，立足常见病、多发病诊疗和干预，这也只能依靠小区卫生服务体系－－以小区为基础，突出公共卫生服务和常见病、多发病诊疗，低投入照样能够取得良好健康结果。绝大部分健康问题（80%）能够在小区处理－－我国当年卫生事业取得巨大成就主要经验也是突出小区卫生服务25中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第25页关于小区（包含农村和城市）卫生服务－－发展小区卫生政治和社会意义突出：符合人人享受基本卫生服务目标以及建设社会主义友好社会要求

应该象重视义务教育一样重视小区卫生服务！！

26中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第26页关于小区（包含农村和城市）卫生服务

二、强化小区卫生服务是改革突破口－－即使社会各界对二、三级医疗服务体系问题、医疗保障制度问题以及医药体制问题有了比较清醒认识，但鉴于体制惯性等问题，直接改革难度大，短期内也不易见成效。从小区服务开始，能够实现联动，并对二三级服务及其它相关体制改革形成冲击作用

－－中国有足够能力经过小区（城市＋农村）卫生服务体系向全民提供无偿公共卫生服务和基本无偿基本医疗服务27中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第27页关于小区（包含农村和城市）卫生服务三、小区卫生服务发展有了新机遇－－党中央、国务院近年来高度重视小区卫生事业发展连续召开了一系列会议，先后出台了“城市小区卫生服务指导意见”和“农村卫生服务体系建设与发展规划”，强调小区卫生主要性，强调小区卫生服务公益目标，强调小区卫生发展中政府规划、投入责任。－－新医改方案也会高度重视小区卫生服务－－不少地方在小区卫生发展方面也进行了很多有益探索，小区卫生事业发展展现出良好势头28中国医疗卫生体制改革和基层卫生服务医学知识宣教第28页关于小区（包含农村和城市）卫生服务四、小区卫生服务发展应认真借鉴义务教育发展经验1、要深入明确服务属性：基本公民权利，基本政府责任2、在组织方式上坚持政府主导规划、投入、监管和服务直接组织3、理顺中央和地方责任关系，形成合理费用分担机制。单纯靠地方财力发展行不通！

强化普通性转移支付或实施分项分担29中国医