中国慢阻肺患者的现状与未来专家讲座

中国一亿慢阻肺患者现实状况与未来

华中科技大学从属同济医院赵建平中国慢阻肺患者的现状与未来第1页01中国慢阻肺现实状况与治疗需求02中国慢阻肺疾病管理未来方向展望中国慢阻肺患者的现状与未来第2页WangCetal.Lancet.Apr28;391(10131)1706-1717.中国40岁以上成人慢阻肺发病率高达13.7%这相当于，40岁以上每8个人中就有一个是慢阻肺患者！中国肺健康研究（ChinaPulmonaryHealthStudy）是一项全国性横断面研究，研究样本为6月-5月期间，来自中国大陆10个省、市及自治区20岁以上人群。全部受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功效检验，以GOLD标准诊疗慢阻肺。57,779位成人参加研究，最终53,546位成人完成研究。疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第3页中国肺健康研究（ChinaPulmonaryHealthStudy）是一项全国性横断面研究，研究样本为6月-5月期间，来自中国大陆10个省、市及自治区20岁以上人群。全部受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功效检验，以GOLD标准诊疗慢阻肺。57,779位成人参加研究，最终53,546位成人完成研究。女性男性城市乡村中国肺健康研究调查结果显示，依据20岁以上成人慢阻肺发病率，估算全国慢阻肺患病人口高达9千9百万，其中男性6千840万，女性3千150万，城市人口4千2百万，乡村人口5千7百万。WangCetal.Lancet.Apr28;391(10131)1706-1717中国慢阻肺患病人口高达近1亿疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第4页40岁以上人群慢阻肺患病率（%）1.ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.

;176(8):753-60.2.WangCetal.Lancet.Apr28;391(10131)1706-1717.中国40岁及以上人群，慢阻肺患病率展现上升趋势年4月《Lancet》公布“中国肺健康研究”：中国40岁及以上人群，慢阻肺患病率展现上升趋势，从年8.2％1，上升为13.7%2。疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第5页中国肺健康研究（ChinaPulmonaryHealthStudy）是一项全国性横断面研究，研究样本为年6月-年5月期间，来自中国大陆10个省、市及自治区20岁以上人群。全部受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功效检验，以GOLD标准诊疗慢阻肺。57,779位成人参加研究，最终53,546位成人完成研究。男性年纪吸烟史（包/年）严重暴露于PM2.5（年平均暴露量为≥50微克/m3）儿童时期慢性咳嗽父母呼吸病史体重不足（BMI指数＜18.5kg/m2）这项研究中多原因分析显示，以下原因与慢阻肺患病风险增加相关：WangCetal.Lancet.Apr28;391(10131)1706-1717中国慢阻肺患病风险增加危险原因疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第6页我国现有吸烟人数超出3.2亿15岁以上人群吸烟率28.1%2男性吸烟率52.9%2非吸烟者中暴露于二手烟百分比72.4%2中国吸烟者占全球吸烟总人口约1/3，预计每年约100万人死于吸烟相关疾病。近二三十年，发达国家大多数城市空气污染显著改进，但发展中国家许多城市空气污染显著增加，主要源于快速工业化和城市化1。吸烟人数众多1,2空气污染严重1,3吸烟人数众多与空气污染严重深入加剧中国慢阻肺患病形势1.TanWC,etal.Chest;133:517-527.2.中国居民营养与慢性病情况汇报.3.AkimotoH.Science.;302(5651):;1716-9疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第7页陈亚红,等，中华结核和呼吸杂志.,33(10):750-753.康健,等.

中华结核和呼吸杂志,,40(12):884-886.中国慢阻肺患者每年平均急性加重2次全国慢阻肺患者治疗情况与自我认知多中心调查显示1中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数2次（1-3次）我国医保数据显示2在医院就诊慢阻肺医保患者中，整年共有65%患者发生过急性加重，年急性加重数为人均1.79次疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第8页1.何权瀛.中华结核和呼吸杂志,;32(04):253-257过去一年内，有43%中国慢阻肺患者最少住院治疗1次一项横断面调查研究，对全国6个城市24家医院723例确诊慢阻肺患者进行面对面访问，调查内容包含患者社会人口学信息、当前患病情况、生命质量(采取圣乔治呼吸问卷)，过去一年医疗资源利用情况，以及相关治疗费用等1。前一年内住院率疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第9页发生急性加重需住院慢阻肺患者长久预后差，5年死亡率约50%。HoogendoornM,etal.EurRespirJ.;37(3):508-15.慢阻肺急性加重患者五年死亡率高达50%死亡率（%）为研究严重慢阻肺急性加重患者长久生存率情况，在MEDLINE和EMBASE数据库进行全方面文件检索，搜索自1990年后发表相关慢阻肺急性加重住院期间和住院后死亡率或生存率文章。疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第10页何权瀛,等.中华结核和呼吸杂志.,32(4):253-257.慢阻肺给患者家庭和社会带来沉重经济负担一项横断面调查研究，对全国6个城市24家医院723例确诊慢阻肺患者进行面对面访问，调查内容包含患者社会人口学信息、当前患病情况、生命质量(采取圣乔治呼吸问卷)，以及相关治疗费用等。总直接费用13,314元/人年慢阻肺患者年直接医疗总费用慢阻肺患者总直接费用约占家庭税后年均收入40.5%元疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第11页中国肺健康研究（ChinaPulmonaryHealthStudy）是一项全国性横断面研究，研究样本为6月-5月期间，来自中国大陆10个省、市及自治区20岁以上人群。全部受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功效检验，以GOLD标准诊疗慢阻肺。57,779位成人参加研究，最终53,546位成人完成研究。在中国肺健康研究中，知晓慢阻肺定义为：患者自述曾被医师诊疗为慢阻肺。在全部经肺功效检验确诊慢阻肺患者中，只有2.6%知晓本身疾病。高达97.4%慢阻肺患者对自己疾病情况毫不知情。高达97.4%中国慢阻肺患者对自己疾病情况毫不知情WangCetal.Lancet.Apr28;391(10131)1706-1717疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第12页上海市医学会呼吸分会基层呼吸疾病防治联盟，中国呼吸与危重监护杂志，,17（2）：165-168.中国基层医生肺功效相关知识欠缺肺功效检验有利于诊疗何种疾病哪些疾病需要随访肺功效哪些情况不能够做肺功效诊疗慢阻肺肺功效标准年6月至12月，以问卷形式对上海市16个区小区卫生服务中心医生进行调查。调查内容包含学历、职称、所在医院是否有肺功效仪、何人操作肺功效、肺功效检验包含哪些项目、能够帮助诊疗哪些疾病、肺功效检验禁忌证以及慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）肺功效诊疗标准等。结果共131家小区卫生服务中心、963名医生参加此项调查。疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第13页中国肺健康研究（ChinaPulmonaryHealthStudy）是一项全国性横断面研究，研究样本为6月-5月期间，来自中国大陆10个省、市及自治区20岁以上人群。全部受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功效检验，以GOLD标准诊疗慢阻肺。57,779位成人参加研究，最终53,546位成人完成研究。仅12.0%中国慢阻肺患者曾接收肺功效检测WangCetal.Lancet.Apr28;391(10131)1706-1717.中国肺健康研究深入显示，在全部受调查者中，仅9.7%中国成人曾接收肺功效检测；而仅有12.0%慢阻肺患者曾接收过肺功效检验。疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第14页唐永江,等.中国呼吸与危重监护杂志,(3):233-236.中国基层慢阻肺就诊患者：漏诊、误诊严重，诊疗率仅2%一项研究，在西部农村慢阻肺流行病学调查基础上，选取诊疗为343例确诊为慢阻肺农村患者为调查对象，其中仅有118例患者选择就诊。经过调查问卷、个人访谈及相关检验数据搜集，分析农村慢阻肺患者疾病特征、就医模式以及影响早期诊疗和规范化治疗原因。其它：9%慢支、肺气肿：13%支气管炎：50%感冒：16%哮喘：10%慢阻肺：2%既往就医诊疗我国西部农村基层慢阻肺患者诊治现实状况不容乐观：漏诊、误诊严重（n=118）疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第15页疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国基层医生对慢阻肺治疗有待深入规范高达65.1%基层医生习惯对没有任何感染征象慢阻肺患者预防性使用抗生素1对于有喘息慢阻肺患者，基层医生习惯处方口服茶碱，使用率高达97.2%1基层医疗卫生机构呼吸用药缺乏，医务人员对慢阻肺诊治认识不足，严重影响了慢阻肺基层规范治疗2。1.周恩飞，等.临床误诊误治，，23（1）：9-11.2.许扬，等.中国全科医学，,19（34）4135-4141参考中华医学会呼吸病学分会制订(COPD诊治指南(年修订版)》和年《全球COPD防治倡议》内容设计问卷，随机对上海市崇明县1家二级乙等综合性医院和8家小区卫生服务中心内科医生进行问卷调查，调查内容包含COPD概念、诊疗标准、病情分级、规范治疗方案。中国慢阻肺患者的现状与未来第16页中国慢阻肺患者用药有待深入规范一项研究，在西部农村慢阻肺流行病学调查基础上，选取诊疗为343例确诊为慢阻肺农村患者为调查对象，其中仅有118例患者选择就诊。经过调查问卷、个人访谈及相关检验数据搜集，分析农村慢阻肺患者疾病特征、就医模式以及影响早期诊疗和规范化治疗原因。1.许扬，等.中国全科医学，,19（34）4135-4141.2.唐永江,等.中国呼吸与危重监护杂志,(3):233-236.在GOLD全球策略以及我国慢阻肺防治指南中，均强调慢阻肺治疗一线药品应为吸入剂型1。在西部农村慢阻肺患者治疗过程中，抗生素使用率高达93%，祛痰药使用率高达91%，而吸入治疗SABA百分比仅占8%，吸入ICS+LABA治疗百分比更低，仅为4%2。118例慢阻肺患者取得医疗支持情况疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第17页1.陈威飞，龚娜，中国医院统计，,23（6）：436-438.2.邓勋，欧阳俊亨，今日药学，,26（12）：857-860.中国慢阻肺患者用药依从性普遍较差一项针对老年慢性阻塞性肺疾病患者作为对象调查研究，调查时间为

年10月，共发放调查问卷120份，回收问卷100份,回收率83.3%。调查问卷为自行研究设计，包含患者学历、年纪、病情、文化程度及病程；治疗依从性包含戒烟、按医嘱服药、呼吸锻炼、家庭氧疗、重复住院等。一项针对慢性阻塞性肺疾病患者治疗用药依从性调查研究，调查时间为

年3月至5月在南方医科大学珠江医院就诊慢阻肺患者，用Morisky问卷表调查患者依从性。结果纳入39例慢阻肺患者中，48.7%患者属于完全不依从，只有3名患者(7.7%)用药依从性良好。仅25%慢阻肺患者按照医嘱用药1仅7.7%慢阻肺患者完全依从用药2疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第18页何权瀛,等.中华结核和呼吸杂志.,32(4):253-257.多数中国慢阻肺患者病情控制不良一项横断面调查研究，对全国6个城市24家医院723例确诊慢阻肺患者进行面对面访问，调查内容包含患者社会人口学信息、当前患病情况、生命质量(采取圣乔治呼吸问卷)，以及相关治疗费用等。仅35%患者认为过去1年内疾病控制很好慢阻肺患者因为伤残造成健康生命年损失0.44年（平均每年）圣乔治呼吸问卷评分总分计算健康生命年效用值0.44疾病现实状况诊疗现实状况治疗现实状况中国慢阻肺患者的现状与未来第19页以患者为中心慢阻肺管理

——患者期望更加快速缓解症状，降低急性加重1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated.2.KuyucuT,etal.TuberkToraks.;59(4):328-39.治疗目标1医生目标患者期望COPD-SUNRISE研究2GOLD患者治疗需求n（%）减轻当前症状更大程度缓解症状82.3%愈加好地活动70.0%更加快速缓解症状61.1%改进晨间活动59.3%不需帮助即可进行日常活动51.6%降低缓解药品使用34.8%降低未来风险降低急性加重47.5%降低住院34.6%减轻当前症状：缓解症状改进运动耐力改进健康情况降低未来风险：预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率一项纳入25个中心514例慢阻肺患者观察性研究，评定患者日常症状变异率，以及患者和医生治疗期望。慢阻肺患者主要期望为更加快速缓解症状，改进晨间活动，降低急性加重及住院中国慢阻肺患者的现状与未来第20页以患者为中心慢阻肺管理

——患者期望改进日常生活能力PolatlıM,etal.TuberkToraks.

;60(1):1-12.首要生活能力改进治疗需求COPD-Life

研究：一项多中心横断面观察研究，来自41个中心497例稳定型慢阻肺患者，评定慢阻肺患者日常生活活动能力治疗需求。中国慢阻肺患者的现状与未来第21页以患者为中心慢阻肺管理

——中国患者一样期望快速有效治疗慢阻肺陈亚红,等.中华结核和呼吸杂志.

,33(10):750-753.年9月至年12月，在全国11家医院进行多中心问卷调查，内容包含患者对治疗目标认知、既往治疗方法和对治疗药品期望，共搜集有效问卷1698份，以听说过慢阻肺653例为患者基线，分析患者治疗情况及认知。患者认为慢阻肺治疗目标患者对治疗药品期望中国慢阻肺患者的现状与未来第22页6.上海市医学会呼吸分会基层呼吸疾病防治联盟，中国呼吸与危重监护杂志，,17（2）：165-168.7.Zhongetal.AJRCCM;176:753-7608.唐永江,等.中国呼吸与危重监护杂志,(3):233-236.9..陈威飞，龚娜，中国医院统计，,23（6）：436-438.10.邓勋，欧阳俊亨，今日药学，,26（12）：857-860.11.康健,等.

中华结核和呼吸杂志,,40(12):884-88612.许扬，等.中国全科医学，,19（34）4135-41411.ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.

;176(8):753-60.2.WangCetal.Lancet.Apr28;391(10131)1706-1717.3.陈亚红,等，中华结核和呼吸杂志.,33(10):750-753.4.何权瀛.中华结核和呼吸杂志,;32(04):253-257.5.HoogendoornM,etal.EurRespirJ.;37(3):508-15.小结中国40岁及以上人群，慢阻肺总体患病率，十年期间从8.2%上升至13.7％，总人数已靠近1亿1-2中国慢阻肺疾病现实状况包含：患者急性加重、住院、死亡风险高3-5，疾病负担沉重4，患者疾病知晓率低2中国慢阻肺诊疗现实状况包含：基层医生对于肺功效相关知识缺乏、慢阻肺临床诊疗不规范，肺功效检验百分比低6-8中国慢阻肺治疗现实状况包含：患者病情控制不佳，基层用药不规范，患者依从性差8-12中国慢阻肺患者的现状与未来第23页01中国慢阻肺现实状况与治疗需求02中国慢阻肺疾病管理未来方向展望中国慢阻肺患者的现状与未来第24页以患者为关键慢阻肺疾病管理新模式探讨提升慢阻肺疾病认知强化规范诊疗流程加强患者全程管理中国慢阻肺患者的现状与未来第25页国家政策层面：加强慢阻肺诊疗规范办法

——分级诊疗+推进医疗联合体王秀峰，等.中国慢性病预防与控制，,25（1）：1-3.继高血压、糖尿病后，慢阻肺进入国家第二批分级诊疗试点疾病近日，国务院办公厅公布《关于推进医疗联合体建设和发展指导意见》中明确提出：“要以医联体为载体推进分级诊疗，科学实施双向转诊，明确双向转诊服务流程。”国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展指导意见国办发【】32号提升认知中国慢阻肺患者的现状与未来第26页/health/-10/17/c_128328145.htm据悉，该研究是由清华大学和宁波疾控中心、浙江大学医学院从属第二医院联合发起，清华大学国际传输研究中心执行，联合中国疾控中心、卫生计生委卫生发展研究中心、浙江大学等多领域教授共同参加，中国呼吸疾病联盟（CARD）支持研究项目。“中国慢阻肺分级诊疗模式试点研究”将在宁波鄞州当地随机设置两组小区进行对比，一组实施慢阻肺小区管理新模式，另一组采取传统管理模式，以期为慢阻肺小区管理这一新模式效益评定提供真实世界数据。本研究经过对干预组小区医生教育和干预，进而干预患者，希望实现早诊疗，早治疗，维持治疗，从而到达降低疾病负担和死亡率最终目标。宁波市鄞州区小区医院试点研究基层医院层面：早诊疗，早治疗试点研究提升认知中国慢阻肺患者的现状与未来第27页经过慢阻肺健康教育工作，可降低急性加重风险姜燕等，中国健康教育，,19（7）：521-522.研究对象为广州市某医院慢阻肺患者共156例，分为增加氧疗知识教育组（72例

）和对照组（84例），对健康教育组采取一对一教育方式和发放健康教育小册子形式进行氧疗知识教育，除住院期间按常规健康教育外，再对其系统地进行氧疗知识教育。与对照组相比，健康教育组不论是急性加重患者百分比还是患者住院次数，均显示出较大优势，说明经过健康教育工作可降低急性加重风险提升认知中国慢阻肺患者的现状与未来第28页一项纳入500例上海郊区60岁以上老人作为调查对象，对其中428例资料完整合格者进行分析。参考国家对慢性病管路要求、自行设计调查问卷。考查老年人群对于慢性疾病知晓情况。不论是疾病名称，还是疾病高危原因与疾病危害，慢阻肺知晓率均显著低于高血压、糖尿病等其它常见慢性疾病。（P＜0.01）倪俊，等.老年医学与保健，,20（6）：415-417与高血压与糖尿病疾病知晓率相比，慢阻肺疾病认识仍有较大提升空间提升认知中国慢阻肺患者的现状与未来第29页未来仍须加强慢阻肺疾病教育与媒体宣传，连续引导社会大众对慢阻肺疾病关注度未来仍须继续坚持进行慢阻肺疾病教育与媒体宣传工作，引导社会大众对慢阻肺疾病关注度，逐步提升对于慢阻肺相关疾病认识提升认知中国慢阻肺患者的现状与未来第30页经过PCCM学科规范化建设项目，加紧呼吸学科发展国家卫生健康委员会：呼吸学科医疗能力建设指南呼吸界四大行业组织联合制订PCCM科室建设标准中国医师协会呼吸医师分会中华医学会呼吸病学分会全国呼吸专科医联体国家呼吸疾病医疗质控中心以PCCM科室规范化建设引领呼吸学科同质化发展壮大诊疗规范中国慢阻肺患者的现状与未来第31页从PCCM建设标准看中国一亿慢阻肺患者规范化治疗重视肺功能检查肺功能每年≥6000例呼吸慢病初诊肺功能检查率≥95%重视吸入药物的应用门诊吸入药物种类不少于5种慢阻肺/哮喘急性加重住院患者吸入药物比例（包括出院带药）≥95%重视患者管理和随访呼吸门诊综合诊疗室，含专职护士慢性气道疾病（哮喘、慢阻肺）患者随访率≥50%诊疗规范中国慢阻肺患者的现状与未来第32页有症状人群，经过肺功效检验确诊慢阻肺；无症状有危险原因人群，经过肺功效检验及早发觉并干预慢阻肺LUMing,etal.ChineseMedicalJournal;123(12):1494-1499有症状人群，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等经过检验肺功效，确诊疾病无症状有危险原因人群筛查肺功效，早防早治诊疗规范针对有症状及无症状高危人群，深入提升肺功效检验率中国慢阻肺患者的现状与未来第33页处理未能充分开展肺功效检验实际困难，深入提升肺功效检验率郑劲平.中华结核和呼吸杂志,,25(2):69-73.留永健，韩江娜.中华临床免疫和变态反应杂志.;8(1):3-9诊疗规范实际困难肺功能检查专科性强，缺少检查操作和结果解读专门人员肺功能仪器普及率低，尤其在基层医院解决对策加强肺功能检查技术的培训，培养以呼吸专科医生为核心的专业操作人才梯队社区医院可选择便携式肺功能仪器，二级医院可选用具有基本功能模块的大型肺功能仪器，根据业务发展需要进一步升级中国慢阻肺患者的现状与未来第34页经过修订符合中国患者临床特点诊疗指南，

深入加强诊疗规范上一版慢阻肺诊疗指南制订时间为年GOLD是慢性阻塞性肺疾病全球倡议，其中有些内容并不符合中国实际国情与患者临床特点需要制订中国患者临床特点慢阻肺疾病诊疗指南诊疗规范中国慢阻肺患者的现状与未来第35页新版指南修订主要方向探讨？提升肺功效检验主要性，筛查肺功效普及率筛查探讨临床表型分类来诊疗分类可行性诊疗依据临床表型分类来治疗可行性如：中国患者急性加重史区分慢性支气管炎型慢阻肺患者早期干预治疗ACO型慢阻肺治疗其它治疗诊疗规范中国慢阻肺患者的现状与未来第36页慢阻肺患者全程管理—管理目标和管理流程GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated中国呼吸科教授组(统称).慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治教授组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国教授共识(年更新版)[J].国际呼吸杂志.,37(14):1041-1057.慢阻肺急性加重管理目标为：减轻急性加重病情，预防再次急性加重发生减轻症状降低风险缓解症状提升运动耐力改进健康情况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率稳定时全程管理中国慢阻肺患者的现状与未来第37页慢阻肺患者全程管理—管理关键步骤GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD):GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandpreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.(REPORT).信息管理内容包含：患者普通资料、肺功效及相关检验、检验结果，各种评定结果情况合并症等医院及小区均应设置专职人员负责患者教育门诊、住院和小区均可采取一对一讲解、发放健康教育资料、健康讲座、经过网络平台进行知识宣传教育等各种形式，依据患者特点制订个性化教育计划患者随访慢阻肺患者随访采取电话随访、上门随访以及患者回院复诊等形式慢阻肺患者应常规每6-12个月复查1次肺功效，病情加重时应随时复诊，患者随访时间：住院患者通常应在离院后第2-4周内至医院随访，第12-16周复查肺功效，以后每隔3-6个月随访1次门诊患者首诊后应分别于第1个月和第2个月后随访，以后每隔3-6个月随访一次全程管理中国慢阻肺患者的现状与未来第38页慢阻肺患者全程管理—

针对患者进行教育指导，加强患者自我管理开展慢阻肺患者自我管理模式，出院前进行系统教育指导，全方面提升患者本身疾病意识和自我管理能力，控制慢阻肺患者病程发展，改进患者生活质量1.2EffingTW,VercoulenJH,BourbeauJ,etal.DefinitionofaCOPDself-managementintervention:InternationalExpertGroupconsensus.EurRespirJ;48(1):46-54.ZwerinkM,Brusse-KeizerM,vanderValkPD,etal.Selfmanagementforpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.CochraneDatabaseSystRev;3(3):CD002990.010206030405疾病发生原因及诱发原因连续氧疗作用戒烟主要性肺康复锻炼方法提供复诊及随访指导掌握吸入制剂正确操作全程管理中国慢阻肺患者的现状与未来第39页慢阻肺患者全程管理—小区患者管理与教育没有分级管理联合体医院由专职护士负责进行医院-居家随访管理，有条件实施小区护士与上级医院进行对接，为患者建立小区疾病档案，负责定时随访赵莹,唐文慧,韩丽丽等.慢性阻塞性肺疾病患者吸烟和戒烟情况初析[J].首都医科大学学报,,37(5):579-582.CasanovaC,CoteCG,MarinJM,etal.The6-minwalkingdistance:long-termfollowupinpatientswithCOPD.EurRespirJ;29(3):535-40.采取6分钟步行试验(6MWT)2评价患者日常生活能力，指导患者统计活动时心率、呼吸及自觉症状评定患者气雾剂吸入技术掌握情况，给予强化训练，评价用药效果指导患者学会识别病情进展及并发症表现，及时就诊戒烟1；防止粉尘和烟雾暴露，大气污染严重及严寒天气降低外出，注意保暖、戴口罩，预防呼吸道感染提升患者自我管理能力危险原因识别与控制疾病认识及依从性正确使用药品肺康复计划实施全程管理中国慢阻肺患者的现状与未来第40页慢阻肺患者全程管理—小区患者随访管理王亚勤,郑彩娥.应用综合康复护理办法改进老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功效[J].中华护理杂志,,47(1):25-27.评定疾病症状采取CAT或mMRC评价患者症状；有没有合并症发生；是否有急性加重表现及住院指征；12～16周督促患者行肺功效监测指导患者正确实施家庭氧疗，尤其注意监测和改进夜间低氧情况，随访时检验用氧环境安全、通知吸氧装置清洁消毒方法、评价氧疗效果可经过面对面上门服务或电话方式指导患者及家眷行呼吸机面罩佩戴、湿化罐使用、呼吸机管道定时更换、面罩消毒指导防止摄入高碳水化和糖分及易产气食物，以免产生大量CO2，加重通气负担1，患者如无心功效不全，每日饮水量≥1500毫升，以稀释痰液采取焦虑抑郁量表评定患者心理状态，对有焦虑、抑郁状态患者，早期与患者及家眷进行沟通，并指导寻求专业评定和治疗家庭氧疗管理家庭无创通气管理饮食管理心理疏导全程管理中国慢阻