中国抗菌药物临床合理应用指南专家讲座

国家《指导标准》颁布意义我国首次颁布关于合理应用抗菌药品指导性文件对指导我国临床抗菌药品合理应用将产生深远影响： －规范医疗机构用药行为 －提升抗菌药品治疗效果 －降低不良反应 －减缓细菌耐药性产生 －提升医疗质量和医疗安全中国抗菌药物临床合理应用指南第1页第一部分：抗菌药品临床应用基本标准

－抗菌药品治疗性应用基本标准 －抗菌药品预防性应用基本标准 －抗菌药品在特殊病理、生理情况患者中应用基本标准

第二部分：抗菌药品临床应用中管理第三部分：各类抗菌药品适应证和注意事项第四部分：各类细菌性感染治疗标准及病原治疗《指导标准》内容中国抗菌药物临床合理应用指南第2页抗菌药品使用现实状况细菌耐药现实状况惯用抗菌药品抗菌谱及作用特点抗菌药品不良反应抗菌药品使用标准

经验治疗及目标治疗抗菌药品预防性应用特殊生理及病理状态抗菌药品应用抗菌药品PK/PD利用抗菌药品使用方案中国抗菌药物临床合理应用指南第3页我国抗菌药品应用现实状况1.抗菌药品应用指征太松2.过分应用为主要倾向重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3．反抗菌药品了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4.利益驱使5.抗生素自由购置6.人用抗生素广泛使用中国抗菌药物临床合理应用指南第4页

住院患者抗菌药品使用率60%-90%广谱抗生素和联适用药＞58%住院药费占总额百分比＞50%我国ADR死亡率20万人/年其中40%～抗菌药品我国3万儿童/年药品性耳聋其中＞95%～氨基糖苷类《指导标准》出台前临床抗菌药品情况调查中国抗菌药物临床合理应用指南第5页

国内临床各类抗感染药品应用百分比抗菌药品百分比(%)-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖甙类8.4大环内脂类4.0其它17.1

中国抗菌药物临床合理应用指南第6页

调查范围患者使用频率占药品总经费百分比

（%）（%）

WHO20~3015~30国内50~80

25~45

医院内抗感染药品使用频率及经费比

销售额前10位药品WHO：降脂类等药品。没有抗感染药品。国内：有4种抗生素（多为头孢类）排名第1、2、4、5位

中国抗菌药物临床合理应用指南第7页中国抗菌药物临床合理应用指南第8页医生们取得了抗菌药品这个奇妙礼品，不过因为他们不加节制地使用而造成这份礼品即将毁灭.

NomanSimmos

《抗菌药品临床应用指导标准》在抗菌药品治愈并挽救了许多患者生命同时，也出现了因为抗菌药品不合理应用造成不良后果，如不良反应增多，细菌耐药性增加，以及治疗失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响!!中国抗菌药物临床合理应用指南第9页临床常见耐药菌变迁

近年降临床上发觉耐药细菌变迁：

A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高；

凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引发感染增多；

B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传输；

C．耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现；

D．超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等

E．头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。

F．MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。中国抗菌药物临床合理应用指南第10页图细菌耐药机制示意图中国抗菌药物临床合理应用指南第11页

耐药机制

相关抗菌药品

产生主要细菌产生各种灭活酶

β-内酰胺酶

β-内酰胺类GNR、葡萄球菌、淋球菌

氨基糖苷钝化酶

氨基糖苷类GNR、葡萄球菌、肠球菌

氯霉素乙酰转移酶

氯霉素GNR、葡萄球菌靶位改变

PBPs改变

β-内酰胺类MRSA、PRSP

DNA旋转酶改变

喹诺酮类GNR

RNA多聚酶改变

利福平GNR、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌合成D丙氨酸

D-乳酸，阻结合

万古霉素VRE泵出增多

β-内酰胺类GNR、葡萄球菌、链球菌、喹诺酮类支原体膜通透性降低

喹诺酮类GNR

氨基糖苷类生物膜形成多数抗菌药铜绿假单胞菌等中国抗菌药物临床合理应用指南第12页抗菌药品与附加损害相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮中国抗菌药物临床合理应用指南第13页

惯用抗菌药品特点及应用一、β-内酰胺类抗生素（一）青霉素类

1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V等。

各种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，

脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致感染。

支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。

2.耐青霉素酶青霉素类

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。

对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用

限用于产青霉素酶并对甲氧西林敏感葡萄球菌感染。

中国抗菌药物临床合理应用指南第14页

3.广谱青霉素类

氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。

对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。

4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：

1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林

对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。

用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。

5.主要作用于G-杆菌青霉素类：美西林、匹美西林。

对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，

对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性中国抗菌药物临床合理应用指南第15页(二)头孢菌素类（Cephalosporins）

抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第1代头孢菌素头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定，G+球菌（包含产青霉素酶MSSA）和一些G-菌所致感染。可被G-杆菌β内酰胺酶所破坏，第2代头孢菌素头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等抗G-杆菌对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。中国抗菌药物临床合理应用指南第16页第3代头孢菌素对各种β-内酰胺酶稳定

头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰①G-杆菌、肠杆菌科细菌引发严重全身感染，②病原菌还未查明严重感染作为经验用药③头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染⑤头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。中国抗菌药物临床合理应用指南第17页第4代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相同，对G+球菌作用增强，对MRSA和厌氧菌作用仍不理想；

对β-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等ESBLs仍不稳定肠杆菌属等产生1型β内酰胺酶稳定性好！AmpC基因(1型β内酰胺酶)：G-菌编码β-内酰胺酶结构基因。肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌AmpC基因表示可被β-内酰胺酶类抗菌药品诱导，引发酶水平千百倍升高，对各种β-内酰胺酶类药品（包含第3代头孢菌素）交叉耐药。

中国抗菌药物临床合理应用指南第18页头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较

头孢菌素分类抗菌活性对β-内酰胺酶稳定性对G+菌对G－菌金葡菌G－杆菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代++++++++*第4代++++++*+++++*部分对铜绿假单胞菌有良好抗菌活性中国抗菌药物临床合理应用指南第19页其它β–内酰胺类头霉素类（类二代）头孢西丁、头孢美唑抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效

不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱

多重耐药菌引发严重感染

（泰能）对酶稳定

（但对MRSA、屎肠球菌、美罗培南（美平）洋葱假单胞菌及嗜麦芽帕尼培南(克倍宁)窄食单胞菌效差）

厄他培南(怡万之)比阿培南(安信)中国抗菌药物临床合理应用指南第20页碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipene

G+菌+++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶不稳稳定尚稳定稳定性中枢毒性+++

+中国抗菌药物临床合理应用指南第21页β内酰胺酶抑制剂和β内酰胺类复方制剂

克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导β内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对染色体介导I型β内酰胺酶抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导β内酰胺酶有抑制作用替卡西林/阿莫西林/氨苄西林+克拉维酸头孢派酮/氨苄西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦中国抗菌药物临床合理应用指南第22页二、氨基糖苷类临床应用链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧G-杆菌及葡萄球菌链霉素结核、波浪热及一些心内膜炎庆大霉素G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌阿米卡星对耐庆大、妥布霉素细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相同，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星对MRSA有较强抗菌作用（arbikacin）需与其它药联合应用；细菌对不一样品种之间有部分或完全性交叉耐药中国抗菌药物临床合理应用指南第23页三、喹诺酮类药品临床应用1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染治疗；3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。

“呼吸喹诺酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。对一部分ß-内酰胺类耐药细菌也有效。中国抗菌药物临床合理应用指南第24页（1）明确应用指征，轻微感染者和无望取得治疗效果者不用（2）分离病原菌并作药敏试验，降低无依据预防用药（3）正规治疗72h后，无好转或者有加重者，换药；（4）不将本类药品作为局部外用药；（5）掌握适当剂量与疗程，预防诱发耐药性；（6）限制本类药品在农业、畜牧、养殖业等方面应用；当前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药品常规应用并非确当。对结核分支杆菌抗菌活性并不比经典抗结核药品强，且利福平能够部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用，不但疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。

不宜作为治疗结核病一线用药！中国抗菌药物临床合理应用指南第25页四、大环内酯类临床应用红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。

红霉素抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相同非经典致病菌！罗红霉素抗菌活性强，（为红霉素4-6倍）组织分布广泛，胃肠道反应少克拉霉素抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相同，半衰期>30h阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期>41h（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）中国抗菌药物临床合理应用指南第26页

五、林可霉素与克林霉素临床应用克林霉素体外抗菌活性比林可霉素强4～8倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引发骨髓炎、化脓性关节炎。适适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者各组链球菌所致咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类适用。中国抗菌药物临床合理应用指南第27页六、肽类临床应用

万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，

MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引发假膜性肠炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎肾功效不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选取。替考拉宁(壁霉素)

（teicoplanin）

对大多数金葡菌(包含MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌作用与万古霉素相同。1次/日，耳、肾毒性少见。斯沃

(利奈唑胺)600mg静脉滴注,g12hX10-14d中国抗菌药物临床合理应用指南第28页七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染。

中国抗菌药物临床合理应用指南第29页

抗菌药品不良反应1．毒性反应：（1）神经系统：①脑病：青G、氨基糖苷类、INH、甲硝唑、氯霉素等；②听神经损害：氨基糖苷类；③周围神经病变：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类；④N-M接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类；⑤精神症状：喹诺酮、INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝脏红霉素类、INH、RFP、两性霉素B、四环素类等（3）肾脏氨基糖苷类、1代头孢、万古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃肠道中国抗菌药物临床合理应用指南第30页(5)血液系统毒性反应

溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。凝血功效障碍：头孢菌素/头孢孟多、头孢哌酮抑制肠道细菌产生VitK作用而影响凝血功效，含有甲基四氮唑侧链头孢菌素还可干扰VitK在体内循环，在7位碳原子上有COOH基团头孢菌素可阻抑血小板凝聚。头孢孟多、头孢哌酮等(6)“醉酒样”反应：含有甲基四氮唑基团头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶功效。饮用或使用含有乙醇食（药）物时，乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。(7)其它：血栓性静脉炎、灰婴综合征等中国抗菌药物临床合理应用指南第31页2.过敏反应

(1)过敏性休克：青霉素最易发生，氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。(2)皮疹：均可能发生，青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。(3)药品热：用药后7～12天，弛张热或稽留热。β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。①应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高；②虽有发烧，但普通情况好，难以用感染来解释；③伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应；④停用抗生素后1～2天内体温快速恢复正常。中国抗菌药物临床合理应用指南第32页

(4)光敏反应因为全部喹诺酮类药品光过敏产物细胞毒性比原药增高10倍以上，所以用药后应防止阳光直接照射。（5）血清病样反应及血管神经性水肿，多见于应用长期有效青霉素后，可表现为发烧、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，普通并不严重，但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。3、肠道菌群失调：二重感染抗菌药品应用过程中出现新病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，一些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引发伪膜性肠炎

中国抗菌药物临床合理应用指南第33页抗菌药品合理应用一、抗菌药品应用指征及科学选取二、尽早查明感染病原，针对性用药三、制订合理、科学给药方案四、抗菌药品个性化给药标准五、医疗机构反抗菌药品临床应用管理中国抗菌药物临床合理应用指南第34页一、抗菌药品应用指征及科学选取

1

治疗性用药指征

(1)依据患者症状、体征及血、尿常规等试验室检验结果初步诊疗为细菌性感染者(2)经病原检验确诊为细菌性感染者(3)由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致感染

中国抗菌药物临床合理应用指南第35页2预防性用药指征-1

内科、儿科领域：1预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染 *预防新生儿眼炎,1%AgNO3滴眼液 *进入非洲疫区,注射防疟疫苗2预防在一段时间内发生感染

*预防脑膜炎球菌所致流脑,SD,RFP *预防A组溶血性链球菌感染所致风湿热复发,PG

不宜常规预防应用抗菌药品情况，包含普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等中国抗菌药物临床合理应用指南第36页预防性用药指征-2外科领域：

手术类型～抗菌药品是否使用抗菌药品选择给药方法

中国抗菌药物临床合理应用指南第37页级别手术类型用药标准Ⅰ类(清洁级)75%手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官提倡不进行预防用药!仅在以下情况时：1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术包括主要脏器3）异物植入手术4）高龄或免疫缺点者等高危人群Ⅱ类(清洁-污染级)上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术因为手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野需预防用抗菌药品。Ⅲ类(污染级)10%因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。需预防用抗菌药品。

手术类型与抗菌药品是否使用中国抗菌药物临床合理应用指南第38页抗菌药品选择：依预防目标而定

1预防术后切口感染

头、颈、四肢手术，金黄色葡萄球菌

“头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢” “苯唑西林”等广谱青霉素

肠、腹、盆腔手术，肠道杆菌、厌氧类杆菌

“头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”中国抗菌药物临床合理应用指南第39页2预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染菌种：

结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌

“二代三代头孢+甲硝唑” “哌拉西林”

▲“新霉素+红霉素（甲硝唑）”肠道准备

肝、胆手术

“头孢哌酮或头孢曲松”（对β-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）中国抗菌药物临床合理应用指南第40页用药要求：1广谱有效

（杀菌-非抑菌）2安全

（氨基糖苷类、超广谱类慎用）3价格相对较低

（万古霉素-MRSA）中国抗菌药物临床合理应用指南第41页给药方法：

1起始：术前0.5～2小时内或麻醉开始时

（下消化道手术特例）2剂量：

手术时间较短(<2小时)，术前一次。 手术时间＞3小时或失血量>1500ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品。3路径： ivd，20-30min，起效-开始手术中国抗菌药物临床合理应用指南第42页4有效覆盖时间：

至手术结束后4hr

总预防用药时间不超出24hr，个别情况可延长至48hr以上：心胸外科72hr–ASHP

污染手术可依据患者情况酌量延长5转换：手术前已形成感染者-治疗性应用中国抗菌药物临床合理应用指南第43页感染发生率感染发生时间未用抗生素抗生素预防图抗生素预防感染发生率和感染时间影响

一个抗生素预防策略应该能降低感染发生率,推迟感染并发症出现,但极少能完全预防感染发生 LindseyR.Baden,M.DNEnglJMed,353:1052-1054中国抗菌药物临床合理应用指南第44页二、尽早查明感染病原，针对性用药合理用药关键所在：

“尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品”

要求“有条件医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取对应标本，马上送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可依据病情需要开展药敏工作”。中国抗菌药物临床合理应用指南第45页经验用药问题：

“可依据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药品经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳患者调整给药方案”。

实际情况：当前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。中国抗菌药物临床合理应用指南第46页常见病原宜选药品可选药品流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦第一代或第二代头孢菌素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类厌氧菌阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第三代头孢菌素氟喹诺酮类，第四代头孢菌素铜绿假单胞菌氟喹诺酮类

哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类支气管扩张合并感染【治疗标准】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并 保持呼吸道引流通畅。【病原治疗】中国抗菌药物临床合理应用指南第47页小区取得性肺炎【治疗标准】尽早开始抗菌药品经验治疗。住院治疗患者入院后应马上采取痰标本，做涂片革兰染色检验及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选取静脉给药，待临床表现显著改进并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

1经验治疗。2明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。中国抗菌药物临床合理应用指南第48页流感嗜血杆菌11%卡他莫拉氏菌3%肺炎链球菌40%其它15%病毒支原体18%小区取得性肺炎病原菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌肺炎链球菌支原体病毒衣原体金葡肠道菌假单胞菌其它中国抗菌药物临床合理应用指南第49页相伴情况常见病原宜选药品可选药品不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类含有抗铜绿假单胞菌作用广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类小区取得性肺炎经验治疗

中国抗菌药物临床合理应用指南第50页小区取得性肺炎病原治疗

常见病原宜选药品可选药品备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类

10％～40％菌株产β内酰胺酶肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类

，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素中国抗菌药物临床合理应用指南第51页

依据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况制订抗菌药品治疗方案，包含：抗菌药品选取品种给药剂量给药次数给药路径用药疗程联适用药三、制订合理、科学给药方案中国抗菌药物临床合理应用指南第52页抗菌药品选取品种 依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品 要求在感染部位到达有效抗菌浓度：前列腺炎：氟喹诺酮类、大环类酯类、SMZ/TMP等骨髓炎：林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；脑膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；肝胆道感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林霉素类等；泌尿系统感染：SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。中国抗菌药物临床合理应用指南第53页给药剂量1治疗重症感染～剂量宜较大(剂量高限)如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药品不易到达部位感染（如CNS）2治疗单纯性下尿路感染～较小剂量(剂量低限)

因为多数药品尿药浓度远高于血药浓度给药次数依据药代动力学和药效学相结合标准给药。

青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。《临床药理学》PK/PD理论中国抗菌药物临床合理应用指南第54页杀菌作用特性主要参数抗菌药品时间依赖性(短PAE)T＞MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素等老一代大环内酯类、林可霉素时间依赖性(长PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、咪唑类抗真菌药浓度依赖性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B抗菌药品PK/PD分类中国抗菌药物临床合理应用指南第55页给药路径1轻症感染～po2重症感染、全身性感染～iv+po(序贯疗法)3防止局部应用抗菌药品易引发过敏反应或造成耐药菌产生。

用药疗程1普通用至体温正常、症状消退后72～96小时2严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发。

中国抗菌药物临床合理应用指南第56页联适用药

仅在以下情况：1.原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。2.单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。

联适用药通常采取2种药品联合

中国抗菌药物临床合理应用指南第57页特殊生理情况： 老年人 新生儿、儿童 孕妇和授乳妇特殊病理情况： 肝功效减退 肾功效减退四、抗菌药品个性化给药标准中国抗菌药物临床合理应用指南第58页老年人抗菌药品使用1.老年人肾功效呈生理性减退，易体内积蓄

可用正常治疗量2/3～1/2。2.宜用毒性低、具杀菌作用抗菌药品

惯用：β内酰胺类 防止：氨基糖苷类 糖肽类

中国抗菌药物临床合理应用指南第59页抗菌药品不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合降低，肾排泄功效差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替换胆红素与蛋白结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药品与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾去除能力差，药品浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿抗菌药品用后可能不良反应

中国抗菌药物临床合理应用指南第60页FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

抗微生物药在妊娠期应用时危险性分类(♀)

中国抗菌药物临床合理应用指南第61页抗菌药品肝功效减退时应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时防止应用肝功效减退感染患者抗菌药品应用中国抗菌药物临床合理应用指南第62页抗菌药品肾功效减退时应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需降低庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂防止使用，确有指征应用者调整给药方案四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选取肾功效减退感染患者抗菌药品应用

中国抗菌药物临床合理应用指南第63页五、医疗机构反抗菌药品临床应用管理国家《指导标准》要求：

各医疗机构制订《抗菌药品临床应用实施细则》 建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药品临床合理应用管理制度，并将抗菌药品合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考评体系本省《管理规范》深入明确：

组织设置 职责与任务 管理方法 管理要求中国抗菌药物临床合理应用指南第64页非限制使用：经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低 ～轻度与局部感染

限制使用：这类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在不足 ～严重感染、免疫功效低下者合并感染。特殊使用：不良反应显著，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品；新上市抗菌药品；其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品者；药品价格昂贵。分级管理标准中国抗菌药物临床合理应用指南第65页

抗感染疗程？

感染病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌属、不动杆菌14～21天，肺孢子菌14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天铜绿假单胞菌21～28天，金葡菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。

疗程依据不一样病原菌、病情严重程度、基础疾病等原因而定。

ATS：初始经验性治疗应努力将疗程从传统14-21d缩短至7d？中国抗菌药物临床合理应用指南第66页治疗新方法1、序贯疗法：β内酰胺类、氟喹诺酮类2、单次给药：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素3、替换疗法：（马斯平、特治星）ATS：限制政策能够降低特殊耐药菌流行。处方多样化（包含循环用药）能够降低整体耐药率4、降阶梯法：碳青霉烯类中国抗菌药物临床合理应用指南第67页

降阶梯治疗

（De-EscalationTherapy）

对危重病人，产ESBLs菌感染，应该及时用广谱抗生素，剂量要足。

即“重锤猛击”。以挽救病人生命开始使用广谱抗生素以覆盖大多数可能致病菌；如碳青霉烯类作首选药

随即针对性微生物学检验结果

依据临床治疗效果调整抗生素。

危及生命重症感染；

有ESBL感染；

免疫功效不足者；

已用过各种抗生素无效时。中国抗菌药物临床合理应用指南第68页降阶梯治疗(De-escalationTherapy)

应用最广谱抗生素改进预后(降低死亡率，预防器官功效障碍，缩短住院时间)随即(48~72小时)依据微生物学检验重视降级治疗，降低耐药发生、提升成本效益比2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,,120:955.中国抗菌药物临床合理应用指南第69页起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)目标：提升患者生存率，降低细菌产生耐药性3.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.;171(1):388-416.恰当治疗(Appropriate)中国抗菌药物临床合理应用指南第70页起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)起始恰当治疗延误(DIAT)≠充分治疗(AT)不充分治疗(Inadequatetherapy)不但包含不恰当治疗（Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖全部分离病原菌），还包含起始恰当治疗延误（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.E