临床营养的概念和规范专家讲座

临床营养概念及规范李乐平

教授山东大学从属省立医院临床营养的概念和规范第1页当代临床营养概念营养支持治疗是重症患者救治中不可或缺主要办法，为使营养支持治疗到达良好效果，必须掌握当代临床营养基本理论和应用标准。临床营养的概念和规范第2页当代临床营养概念包含几个方面：应激状态下代谢改变应激后机体热量需求营养支持适应症补充营养素标准营养底物需求量营养制剂种类及其特点保护肠屏障高糖血症控制遵照指南，规范操作临床营养的概念和规范第3页一、应激状态下代谢改变应激后神经内分泌发生一系列改变，临床上出现水电解质紊乱，循环功效异常。从代谢角度看，应急早期（1-3d）表现为显著分解亢进和负氮平衡，这种改变即使给予营养支持也不会被逆转，营养支持治疗办法通常安排在稍后时间才开始。临床营养的概念和规范第4页一、应激状态下代谢改变早期肠内营养理念，主张于术后12-24h开始给予肠内营养。其主要理论基础为：一、创伤后早期就会造成肠黏膜损害，给予肠内营养能够保护肠屏障。二、肠内营养能够降低肠道促炎因子产生，从而减轻全身炎症反应综合症（SIRS）程度有报道称，早期肠内营养可降低术后切口、肺部感染率和吻合口瘘发生率。临床营养的概念和规范第5页二、应激后机体热量需求正常人每日需要补充热量约为20-25kcal/kg。应激后热量消耗增加，但增幅有限，给予更多热量并不会促进合成代谢，反而会增加器官负担。临床营养的概念和规范第6页二、应激后机体热量需求“允许性低热量供给”：即天天仅给予热量15-20kcal/kg即可满足基本代谢需要，可最大程度减轻器官负担。这种低热量方案仅适合用于原来营养正常者，而且只能短期使用。临床营养的概念和规范第7页三、营养支持适应症并非全部患者都需要营养支持治疗，短时摄入降低者不需马上营养支持治疗。只有不能正常摄食超出5-7d，才是营养支持适应症。但已经有营养不良者，则应尽早实施营养支持治疗。临床营养的概念和规范第8页三、营养支持适应症肠内营养与肠外营养各有适应症。如患者肠功效基本正常，首选肠内营养。推迟使用肠外营养有利于降低代谢性并发症。重症患者在实施肠内营养2d后，假如没能到达目标用量，则需添加肠外营养。临床营养的概念和规范第9页三、营养支持适应症患者在实施肠外营养后，假如肠功效开始恢复，这可添加肠内营养，适应后再逐步增加用量，最终逐步取代肠外营养。临床营养的概念和规范第10页四、补充营养素标准营养素补充两大标准：提供全部营养素各种营养素同时给予临床营养的概念和规范第11页四、补充营养素标准提供全部营养素能源（糖类和脂肪）和氮源（氨基酸）是机体蛋白质合成所必需基本成份。其它各种营养素（电解质、维生素）也参加了合成代谢，这些成份也必须补充。临床营养的概念和规范第12页四、补充营养素标准各种营养素同时补充各种营养素必须同时给予，才能确保合成代谢完成。肠外营养实施是“全合一”标准，全部营养素先混于3L袋内同时输注是正确方式。临床上单瓶输注很普遍，这种营养支持效果很差。临床营养的概念和规范第13页五、营养底物需求量临床营养支持所需营养底物包含糖类、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。这些底物进入人体后参加代谢，氧化过程中产生能量，成为机体生命活动必不可少能源。临床营养的概念和规范第14页五、营养底物需求量糖类需要量每日摄入量约占每日摄入热量50%-70%，正常成人每日葡萄糖最低需要量约为100-150g，严重应激高分解代谢成人每日需要量约为3-4g/kg体重。

临床营养的概念和规范第15页五、营养底物需求量糖主要生理功效是提供能量，正常情况下，糖类提供35-70%非蛋白质热量。糖类供能特点：1在中能量中所占百分比最大2节约蛋白质显著3机体大脑神经细胞、肾髓质、白细胞及红细胞必须依赖葡萄糖供能临床营养的概念和规范第16页五、营养底物需求量糖类供能特点4、供能快而及时5、最终产物是水和二氧化碳，对机体无害6、可防止体脂被大量氧化产生酮体。另外，糖类还参加主要物质合成，如RNA、DNA。临床营养的概念和规范第17页五、营养底物需求量蛋白质需求量正常成人每日应是中蛋白质最低生理需要量为30-50g，肠外营养时，每日蛋白基础需要量为0.8-1.0g/kg，相当于氮0.15g/kg，无并发症择期手术后患者约为1.0-1.5g/kg感染患者约为1.2-1.5g/kg，多发性创伤患者约为1.3-1.7g/kg，大面积烧伤患者约为1.8-2.5g/kg。临床营养的概念和规范第18页五、营养底物需求量机体蛋白质处于不停降解和合成过程中，其降解和合成两部分相互协调，维持机体各组织细胞功效、调整生长和蛋白质质量、控制机体内各种酶活性机体正氮平衡是蛋白质合成增加、分解降低或合成大于分解结果。临床营养的概念和规范第19页五、营养底物需求量脂肪需要量脂肪最低需求量时应能预防必须脂肪酸缺乏。正常情况下脂肪供能应占总能量20%-30%，应激状态高达50%，脂肪每日适宜量为1-1.5g/kg，最大量不宜超出2g/kg。临床营养的概念和规范第20页五、营养底物需求量脂肪主要生理功效是提供能量、组成机体组织。供给必须氨基酸并携带脂溶性维生素。理论上，脂肪适宜需要量应有利于蛋白质利用及预防高脂血症等并发症发生。临床营养的概念和规范第21页五、营养底物需求量水电解质平衡是机体细胞正常代谢所必需内环境，也是维持机体生命及各脏器生理功效必备条件。临床上创伤、手术或许多疾病均可造成水电解质紊乱。补充适量水和各种无机盐对各营养物质代谢、维持组织器官生理功效和机体内环境稳定一样起着十分主要作用临床营养的概念和规范第22页五、营养底物需求量电解质需求量钠：1-2mmol/kg钾：1-2mmol/kg镁：4-10mmol钙：5-7.5mmol氯：80-100mmol磷：20-30mmol临床营养的概念和规范第23页五、营养底物需求量钠：是细胞外含量最丰富阳离子，主要功效是参加维持和调整渗透压，能够加强神经肌肉和心肌兴奋性。正常情况下钠排泄量与摄入量基本相当。营养不良患者机体钠总量增加。临床上各种疾病状态下，机体钠需要量改变很大，需依据病史、血钠水平确定，给予纠正。临床营养的概念和规范第24页五、营养底物需求量钾：细胞内主要阳离子，参加糖、蛋白质和能量代谢。维持细胞内外液渗透压和酸碱平衡，是多重生物酶系组成部分，维持神经肌肉和心肌功效。补钾除按生理需要量及额外丢失量补充外，还需考虑机体代谢、酸碱平衡等各项内在原因。肠外营养时钾需要量因葡萄糖输入而增加，每克氮累计需要3mmol钾临床营养的概念和规范第25页五、营养底物需求量镁：激活ATP酶及其它各种酶金属辅酶，参加300各种主要代谢反应。镁缺乏主要表现为神经系统和心血管系统两方面，常见为I肌肉震颤、手足抽搐、共济失调、谵妄、昏迷及心律不齐。临床营养的概念和规范第26页五、营养底物需求量钙：形成和维持骨骼、牙齿结构，维持细胞正常生理功效，参加凝血过程。钙缺乏在小儿会引发生长迟缓、新骨结构异常、骨钙化不良、骨骼变形，发生佝偻病、牙齿发育不良。成人缺钙会造成骨骼脱钙，发生骨质软化、骨质疏松。临床营养的概念和规范第27页五、营养底物需求量磷：是机体全部细胞中核酸组成成份，细胞膜必须组成物质，也是物质代谢及骨骼体液组成不可缺乏部分。低磷可出现口周麻木、肌肉无力、反射底下、惊厥、甚至昏迷。临床营养的概念和规范第28页五、营养底物需求量维生素需求量维生素是维持机体正常代谢所必须营养素，因为无法在体内合成或合成量无法满足机体需要，所以必须外源补充。

临床营养的概念和规范第29页五、营养底物需求量维生素分为水溶性维生素和脂溶性维生素。水溶性维生素包含：维生素B1、维生素B2、维生素B3、维生素B6、维生素B11、维生素B12、维生素C、泛酸、生物素脂溶性维生素包含：维生素A、维生素D、维生素E、维生素K临床营养的概念和规范第30页五、营养底物需求量成人每日维生素需求推荐量肠外营养饮食需要量维生素B13mg1.1-1.2mg维生素B23.6mg1.1-1.3mg维生素B340mg14-16mg维生素B66mg1.2-1.7mg维生素B11400ug100-300ug维生素B125ug2.4ug维生素C100mg60mg泛酸400mg5mg生物素60ug30临床营养的概念和规范第31页五、营养底物需求量成人每日维生素需求推荐量肠外营养饮食需要量维生素A3300U800-1000U维生素D200U400-600U维生素E10mg8-10mg维生素K150ug60-80ug临床营养的概念和规范第32页五、营养底物需求量维生素B1：又名硫胺，成人缺乏主要有两个临床症状：1、湿脚气病，表现为心脏肥大和扩张，心动过速，呼吸窘迫以及腿部水肿。2、干脚气病，表现为多发神经炎，腱反射亢进，四肢感觉障碍。临床营养的概念和规范第33页五、营养底物需求量维生素B2，有名核黄素，缺乏症表现为咽喉痛、口角炎、舌炎和溢脂性皮炎，也可引发骨骼发育不全和贫血。临床营养的概念和规范第34页五、营养底物需求量维生素B3，又名烟酸、尼克酰胺，缺乏症主要为摄入拮抗物所致，表现为头痛、失眠、疲劳、肌肉痉挛、易激惹、共济失调、肢体麻木。临床营养的概念和规范第35页五、营养底物需求量维生素B6，又名吡多醇。缺乏症表现为易激惹、抑郁、溢脂性皮炎、口角炎、舌炎。临床营养的概念和规范第36页五、营养底物需求量维生素B11，又名叶酸。缺乏症表现为巨红细胞性贫血或巨幼红细胞性贫血临床营养的概念和规范第37页五、营养底物需求量维生素B12，参加DNA合成，影响叶酸代谢。缺乏症表现为：巨幼红细胞性贫血，舌炎，白细胞和血小板降低，感觉异常，肌无力，易激动，抑郁，腱反射消失。临床营养的概念和规范第38页五、营养底物需求量维生素C，主要起源为新鲜蔬菜水果，缺乏症表现为坏血病，表现为厌倦乏力，易激惹，皮肤牙龈出血，关节痛，创口愈合延迟。临床营养的概念和规范第39页五、营养底物需求量泛酸，广泛存在于植物性和动物性食物中。缺乏症表现为暴露部位皮炎，衰弱，失眠，表情冷淡，幻觉，定向障碍和精神障碍。临床营养的概念和规范第40页五、营养底物需求量生物素，广泛存在于天然食物中。缺乏症表现为口腔周围炎，结膜炎，脱发，皮炎，共济失调。临床营养的概念和规范第41页五、营养底物需求量维生素A，最显著功效在于视觉。缺乏症表现为夜盲，结膜干燥，皮肤高度角化，易感染等。在肝病、短肠、胆盐缺乏、腹泻患者需适量补充。临床营养的概念和规范第42页五、营养底物需求量维生素K，参加肝脏凝血因子形成，缺乏症表现为出血倾向，皮肤瘀斑瘀点，严重者可出现胃肠道出血、血尿。肝脏疾病时因为维生素K合成障碍轻易出现对应症状。临床营养的概念和规范第43页五、营养底物需求量维生素E，主要是作为对自由基去除剂，缺乏症表现为神经系统症状，包含深层腱反射消失，震动和位感损害，平衡和协调受损，眼移动障碍，肌肉软弱，视野障碍。临床营养的概念和规范第44页五、营养底物需求量维生素D，参加机体钙和无机盐平衡调整。缺乏症在儿童表现为佝偻病，在成人表现为骨软化和骨形成异常。临床营养的概念和规范第45页五、营养底物需求量微量元素需求量微量元素在体内含量极少，分布广泛，有主要生理功效，它们与机体代谢中酶和辅助因子关系亲密。

临床营养的概念和规范第46页五、营养底物需求量临床上常提及人体健康所必需微量元素主要有9种，即：

铁、锌、铜、铬、硒、碘、钴、锰、钼临床营养的概念和规范第47页五、营养底物需求量微量元素需求量肠外营养饮食需要量铁1-2mg10-15mg锌2.5-5mg12-15mg铜0.3-0.5mg1.5-3.0mg铬10-15ug50-200ug硒20-50ug55-70ug锰60-100ug75-250ug碘50-100ug150ug

临床营养的概念和规范第48页五、营养底物需求量铁，主要功效是合成含血红素化合物，血红蛋白用于输送氧，肌红蛋白用于肌肉储氧，细胞色素用于氧化产生ATP形式细胞能量。缺乏时影响机体免疫功效，是淋巴细胞DNA合成受损，抗体产生受抑。从而降低机体对微生物抵抗能力。临床营养的概念和规范第49页五、营养底物需求量锌，是各种酶合成部分。缺乏症表现为生长发育迟滞，可影响免疫功效，表现为腹泻、神志冷淡、抑郁、皮肤损害、口角炎。临床营养的概念和规范第50页五、营养底物需求量铜，是机体各种酶合成部分，缺乏症表现为低血红蛋白小红细胞性贫血，白细胞降低，高胆固醇血症等。临床营养的概念和规范第51页五、营养底物需求量铬，主要生理功效是加强胰岛素作用，促进外周组织利用胰岛素。缺乏症主要表现为糖耐量下降。临床营养的概念和规范第52页五、营养底物需求量硒，是四种谷胱甘肽过氧化物酶组成部分。参加氧化还原反应。缺乏症可表现为克山病，表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常。临床营养的概念和规范第53页五、营养底物需求量碘，生理功效在于甲状腺激素功效上，缺乏损害儿童大脑神经发育，表现为生长胎儿死亡、畸形、聋哑或流产。儿童表现为不一样程度智力缺点、学习能力低下，呆小症。成人体力和劳动能力下降。临床营养的概念和规范第54页六、营养制剂种类肠内营养制剂都是混合成份，内含有蛋白质水解物，脂肪，糖类，以及电解质和维生素特殊营养素含有免疫调整作用，谷氨酰胺、精氨酸、多不饱和脂肪酸（PUFA）等能够改进手术患者预后人体白蛋白制剂非营养支持制剂，尽管血浆白蛋白反应机体营养情况，但纠正低蛋白所使用氮源应该是复方氨基酸溶液。临床营养的概念和规范第55页七、保护肠屏障应激状态下，肠黏膜屏障功效受损，可能造成肠内细菌、毒素移位，产生肠源性感染，肠内营养含有保护肠屏障良好作用，进入肠道营养物质对粘膜细胞有营养、刺激作用，有利于其生长、修复。保持肠黏膜完整性。临床营养的概念和规范第56页八、高糖血症控制应激性高糖血症普遍存在，预后不良，有主张胰岛素治疗，以严格控制血糖水平在正常值水平内。但这种做法有造成低血糖危险，现普通主张维持血糖于7.8-10.0mmol/L即可。临床营养的概念和规范第57页八、高糖血症控制控制血糖办法很多，包含肠外营养时改变能量物质百分比，增加脂肪乳用量，采取利于糖代谢特殊配方肠内营养制剂。主动控制原发病显然非常主要，只要病情得到控制，血糖水平也就轻易到达正常范围。临床营养的概念和规范第58页九、遵照“指南”，规范应用为使临床营养支持能合理、规范，各国先后都制订了实施指南。营养支持实施是否规范，关系到最终治疗效果。普通认为一下几方面值注意。临床营养的概念和规范第59页九、遵照“指南”，规范应用（1）选择正确营养支持路径。凡含有肠道功效患者都应首选肠内营养（EN)方式。越有20%-30%患者(其中大部分为腹部外科手术患者）因肠道功效障碍仍需采取肠外营养（PN)。兼用两种方式可使二者都减量，患者更易耐受。临床营养的概念和规范第60页九、遵照“指南”，规范应用（2）对各种营养制剂及相关设备要有充分了解。普通而言超出80%患者都能够采取平衡型（或称通用型）PN或EN制剂，耐受性和疗效都很好，越有20%特殊患者需用某种特殊配方制剂，比如富含支链氨基酸（BCAA）氨基酸溶液。中-长链脂肪乳，含肽类EN制剂，以及专用于高代谢状态、糖尿病、肾衰竭和恶性肿瘤等制剂。临床营养的概念和规范第61页九、遵照“指南”，规范应用营养支持详细办法必须规范化