医院感染管理相关法律法规专家讲座

医院感染管理相关法律、法规

苏州九龙医院陈勇梅,05,23医院感染管理相关法律法规第1页《传染病防治法》甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。医院感染管理相关法律法规第2页《传染病防治法》乙类传染病是指：传染性非经典肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。医院感染管理相关法律法规第3页《传染病防治法》

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外感染性腹泻病。医院感染管理相关法律法规第4页《传染病防治法》

上述要求以外其它传染病，依据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病，由国务院卫生行政部门决定并给予公布。医院感染管理相关法律法规第5页《传染病防治法》

第四条对乙类传染病中传染性非经典肺炎、炭疽中肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病预防、控制办法。其它乙类传染病和突发原因不明传染病需要采取本法所称甲类传染病预防、控制办法，由国务院卫生行政部门及时报经国务院同意后给予公布、实施。医院感染管理相关法律法规第6页《传染病防治法》

第三十九条医疗机构发觉甲类传染病时，应该及时采取以下办法：

（一）对病人、病原携带者，给予隔离治疗，隔离期限依据医学检验结果确定；

（二）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；

（三）对医疗机构内病人、病原携带者、疑似病人亲密接触者，在指定场所进行医学观察和采取其它必要预防办法。

拒绝隔离治疗或者隔离期未满私自脱离隔离治疗，能够由公安机关帮助医疗机构采取强制隔离治疗办法。

医疗机构发觉乙类或者丙类传染病病人，应该依据病情采取必要治疗和控制传输办法。

医疗机构对本单位内被传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规要求实施消毒和无害化处置医院感染管理相关法律法规第7页《传染病防治法》第六十九条医疗机构违反本法要求，有以下情形之一，由县级以上人民政府卫生行政部门责令更正，通报批评，给予警告；造成传染病传输、流行或者其它严重后果，对负有责任主管人员和其它直接责任人员，依法给予降级、免职、开除处罚，并能够依法吊销相关责任人员执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任：

（一）未按照要求负担本单位传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内传染病预防工作；

（二）未按照要求汇报传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情；

（三）发觉传染病疫情时，未按照要求对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊，或者拒绝接收转诊；

（四）未按照要求对本单位内被传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置；

（五）未按照要求对医疗器械进行消毒，或者对按照要求一次使用医疗器具未予销毁，再次使用；

（六）在医疗救治过程中未按照要求保管医学统计资料；

（七）有意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、亲密接触者包括个人隐私相关信息、资料。医院感染管理相关法律法规第8页《医疗废物管理条例》《医疗废物管理条例》２００３年６月４日国务院第十次常务会议经过，现予公布，自公布之日起施行《医疗卫生机构医疗废物管理方法》卫生部年8月14日公布《医疗废物分类目录》卫生部年10月13日公布《医疗废物管理行政处罚方法（试行）》年6月1日日起施行医院感染管理相关法律法规第9页《消毒管理方法》中华人民共和国卫生部第27号令

年3月18日公布

第四条医疗卫生机构应该建立消毒管理组织，制订消毒管理制度，执行国家相关规范、标准和要求，定时开展消毒与灭菌效果检测工作。

第五条医疗卫生机构工作人员应该接收消毒技术培训、掌握消毒知识，并按要求严格执行消毒隔离制度。

第六条医疗卫生机构使用进入人体组织或无菌器官医疗用具必须到达灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应该一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜器械和用具必须到达消毒要求。

医疗卫生机构使用一次性使用医疗用具用后应该及时进行无害化处理。医院感染管理相关法律法规第10页《消毒管理方法》

第七条医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检验验收制度。

第八条医疗卫生机构环境、物品应该符合国家相关规范、标准和要求。排放废弃污水、污物应该按照国家相关要求进行无害化处理。运输传染病病人及其污染物品车辆、工具必须随时进行消毒处理。

第九条医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应该及时汇报当地卫生行政部门，并采取有效消毒办法。医院感染管理相关法律法规第11页《医院感染管理规范（试行》１９９４年１０月１２日卫生部公布主要内容：医院感染基本概念；医院感染监测；医院感染预防、控制办法；惯用医疗用具消毒、灭菌方法；医院感染管理医院感染管理相关法律法规第12页《医院感染管理规范（试行》治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出药液、开启静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用；启封抽吸各种溶媒超出24小时不得使用，最好采取小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保留，每七天更换2次，容器每七天灭菌2次。惯用无菌敷料罐应天天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超出24小时，提倡使用小包装。医院感染管理相关法律法规第13页《医院感染管理规范（试行》六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性外疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换约室；感染性敷料应放在黄色防渗漏污物袋内，及时焚烧处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。

医院感染管理相关法律法规第14页《消毒技术规范》年１1月１5日卫生部公布，年4月1日实施。医院感染管理相关法律法规第15页《内镜清洗消毒技术操作规范》《内镜清洗消毒技术操作规范（年版）》卫生部年4月5日公布年6月1日起施行

医院感染管理相关法律法规第16页《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫生部年3月3日公布年5月1日起施行医院感染管理相关法律法规第17页《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导标准》本指导标准自年6月1日起实施。做好职业暴露防护：利己、利家、利社会标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均含有传染性，须进行隔离，不论是否有显著血迹污染或是否接触非完整皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护办法。其基本特点为：1、既要预防血源性疾病传输，也要预防非血源性疾病传输；2、强调双向防护，既预防疾病从病人传至医务人员，又预防疾病从医务人员传至病人；3、依据疾病主要传输路径，采取对应隔离办法，包含接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

医院感染管理相关法律法规第18页《江苏省医院消毒供给中心（室）验收标准》苏卫医〔〕80号江苏省卫生厅

二○○四年十一月一日医院感染管理相关法律法规第19页医疗废物分类搜集要求和方法黄色垃圾袋：搜集医疗垃圾；黑色垃圾袋：搜集生活垃圾；红色垃圾袋：搜集放射性及其它含有生物毒性特殊垃圾。利器盒搜集：针尖、刀片、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿、输血器、采血器、锐利一次性医疗器械等。★医疗废物垃圾袋和利器盒上应有警示标识、标签医院感染管理相关法律法规第20页医疗废物分类搜集要求和方法1）对采血一次性注射器、真空采血器及其它受体液、血液、分泌物污染一次性注射器使用后，不要套帽（以防引发锐器伤），不用毁形，直接投入利器搜集盒内搜集。★利器盒应放在检验室、治疗室、以及经常需要抽血和使用针头地方。医院感染管理相关法律法规第21页医疗废物分类搜集要求和方法（2）被病人血液、体液、排泄物污染物品属于感染性废物

使用后投入黄色垃圾袋内搜集，包含：

a.棉球、棉签、纱布、引流棉条、石膏托、各种敷料等；

b.废弃被服、腹带、垫布等；

c.其它一次性医疗用具及医疗器械，如一次性口镜、换药碗、灌肠器、镊子、导管、扩阴器、指套、压舌板、阴道窥镜、肛镜、吸痰管、洗手刷、擦手巾等；

d.一次性使用卫生用具，如一次性口罩、帽子、手套、鞋套、垫布（纸）、手术衣、床单、防护隔离衣、防护眼罩等。医院感染管理相关法律法规第22页医疗废物分类搜集要求和方法

(3）传染病科全部垃圾，包含生活垃圾及其它科室疑似传染病人产生生活垃圾均属于感染性垃圾必须使用双层黄色垃圾袋搜集。（4）手术及其它诊疗过程中产生废弃人体组织、器官、死胎，医学试验动物组织、尸体，病理切片后废弃人体组织、病理蜡块等先以甲醛浸泡或冷冻保留，后装入黄色垃圾袋内由专员送火化场焚烧。医院感染管理相关法律法规第23页医疗废物分类搜集要求和方法（5）细菌室废弃病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物应首先在产生科室进行压力蒸汽灭菌，再放入黄色垃圾袋内单独搜集处理。（6）检验科及其它试验室、研究室废弃血液、血清、及其它固形医学标本投入内衬防渗漏双层黄色垃圾袋塑料桶内搜集。医院感染管理相关法律法规第24页医疗废物分类搜集要求和方法（7）少许过期、淘汰、变质废弃普通性药品，如抗生素、非处方药等可混入感染性废物内搜集。但标签上必须注明内容物名称。

批量过期、淘汰、变质废弃普通性药品必须由药剂科回收，报药监局统一处理，并登记（8）废弃麻醉、精神、放射性、毒性、致癌性药品依摄影关法律法规和国家要求标准执行医院感染管理相关法律法规第25页医疗废物分类搜集要求和方法（9）医疗废物盛装量：不能超出垃圾袋或容器3/4；封口要求：

转运前必须进行有效封口（垃圾袋扎死结，容器加盖），预防渗漏和遗洒；标识要求：

盛装医疗废物每个包装袋或容器表面必须附注警示标识和标签，标明废物名称、产生单位、类别、日期、署名和其它（需尤其说明内容）。

医院感染管理相关法律法规第26页医疗废物分类搜集要求和方法（10）防护要求：

临床工作人员在处理或接触医疗废弃物（垃圾袋封口、转运）时，应戴乳胶或橡胶手套，防止裸手直接接触废弃物，尤其是损伤性废弃物。医疗垃圾处理完成应马上流水洗手和消毒双手医院感染管理相关法律法规第27页怎样养成良好工作习惯？

首先要培养职业责任感确保自己能恪守隔离预防办法和其它控制感染步骤和程序能对违章行为和违规操作提出忠言和批评其次要加强相关知识学习医院感染管理相关法律法规第28页正确工作态度正确操作方法a.严格执行消毒隔离技术规范b.严格执行标准操作规程c.标准预防标准－－安全工作第一步医院感染管理相关法律法规第29页标准预防针对全部病人预防性办法，视全部病人血液、体液、分泌物、损伤皮肤、粘膜和被这些物质污染物品含有潜在感染而采取标准水平消毒、隔离等预防办法。医院感染管理相关法律法规第30页标准预防办法包含——医务人员进行每一次可能造成污染物接触时都必须带手套；

——衣服或面部可能污染时应该穿隔离衣、带口罩和眼罩；

——接触感染物品后、脱手套后马上洗手；

——锐器正确处理；

——被感染性物质污染后医疗器具正确处理医院感染管理相关法律法规第31页良好工作习惯详细表现接触病人前后要洗手禁止在有可能出现职业性暴露接触血液、体液、化学品、放射物质和其它有害物质工作场所饮食，使用化装品，或取戴隐形眼睛禁止将食物和饮料储放有血液或其它感染性物质冰箱、橱柜以及桌面上当可移动器械（如：输液架、血压袖带）有显著污染时，要及时进行清洁被污染一次性器械要放入指定容器内再送到指定地方进行清洗医院感染管理相关法律法规第32页良好工作习惯详细表现锐器要弃置于指定锐器搜集盒内使用过针头禁止用手折弯，套回针帽，损坏以及与注射器分离开来与病人皮肤有直接接触椅子、轮椅、检验台要铺上保护垫全部检验室都要放置易取护目镜、防护衣和手套不要将洁净物品放在地上、污物室内或洗手池旁………..医院感染管理相关法律法规第33页为何要强调手卫生手部细菌a,常驻菌－－较少成为院感病原菌

b,暂驻菌－－院感主要病原医务人员手部菌落数量：3.9x104～4.6x106

最多有41％医务人员手部培养VRE阳性因为医务人员手传输造成医院感染约占30％很多疾病经手传输：SARS、禽流感、流脑等医院感染管理相关法律法规第34页控制医院感染新概念医务人员手部卫生是最早发觉医院感染问题医务人员手部卫生当前依然存在严重问题改进这一问题已成为深入降低医院感染关键所在医院感染管理相关法律法规第35页洗手不能完全替换戴手套功效以下情况须戴手套：有可能接触血液、体液及污染物时进行抽血、注射等静脉操作时医务人员手存在损伤、炎症等情况时进行口咽部、胃肠道、泌尿道检验时进行侵入性操作时进行全部清洁体液和消毒工作时医院感染管理相关法律法规第36页加强职业防护知识，也是养成良好工作习惯主要前提职业损伤现实状况:护士发生率显著高于医生，实习护士发生率高于执业护士护士比医生更了解职业防护知识锐器伤仍是首位原因医院感染管理相关法律法规第37页从管理者角度讲1.提供安全设备，以降低职业损伤发生，如配置防护镜、面部防护罩等.2.提供必要技术支持3.建立职业损伤保障体系，把危害降至最低.医院感染管理相关法律法规第38页从医务人员本身角度讲1.应自觉恪守各项技术操作规程.⑴用过针应马上丢入利器盒中⑵不要毁损、弯曲或用双手回套针帽⑶不要将针放入已经过满利器盒⑷相关工作完成后，再脱掉手套⑸摘掉手套后或接触体液后马上洗手医院感染管理相关法律法规第39页2.加强本身职业安全防护知识⑴什么情况下需要洗手或带手套⑵哪些情况下需要使用防护镜防护罩⑶发生了职业损伤该怎样处理等医院感染管理相关法律法规第40页口罩、防护镜、面部防护罩可能发生喷溅医疗过程中必须使用口罩、防护镜、面部防护罩使用取决于个人对操作过程认识和判断，看潜在事故可能性大小动脉穿刺要戴面部防护罩，因血液溅入眼中发生率较高医院感染管理相关法律法规第41页发生锐器误伤时，应马上采取以下预防办法（1）首先挤压伤口，让伤口血液流出（2）用无菌水（或清洁水、纯净水，无条件时用自来水）彻底冲洗（3）再用安尔碘或酒精冲洗消毒伤口（可在所处科室接收处理）（4）汇报感染管理办公室立案（5）采血进行HBV、HCV、HIV等血清标识物检测，阴性者接种乙肝疫苗医院感染管理相关法律法规第42页发生锐器误伤时，应马上采取以下预防办法（6）24小时内注射乙肝高效免疫球蛋白．（7）接收医学观察45天，复测HBV、HCV血清标识物，依据复查结果考虑是否接收相关治疗．（8）明确为HIV污染锐器刺伤者，应尽快进行AZT（齐多夫定）、贺普丁等治疗（2小时内，不超出24小时），疗程4-6周，并接收医学观察2年。医院感染管理相关法律法规第43页医院感染基本概念

一.定义及分类：医院感染是指住院病人在医院内取得感染，包含在住院期间发生感染和在医院取得出院后发生感染；但不包含入院前已开始或入院时已存在感染。小区感染是指患者入院时就存在明确感染或潜在感染。医院感染管理相关法律法规第44页㈠对象：包含医院内一切人员，如病人、工作人员、陪客、探视家眷，以前二者为主。医院感染管理相关法律法规第45页㈡时间：分二种情况

无明确潜伏期感染：在入院48小时后发生感染。有明确潜伏期感染：自入院起超出平均潜伏期后发生感染医院感染管理相关法律法规第46页㈢分类：二大类外源性感染:占40%

病原体来自机体外（其它病人、工作人员、外环境、医疗器械等）引发感染，又称交叉感染（包含医源性感染、带入感染）。预防在于做好消毒隔离工作。内源性感染:占50%

病原体存在于机体内、体表引发病人自己感染，又称本身感染。预防在于维护增强病人抵抗力医院感染管理相关法律法规第47页二.诊疗标准(试行)

医院感染按临床诊疗汇报，力争做出病原学诊疗。1.以下情况属于医院感染(1)无明确潜伏期感染，要求入院48小时后发生感染为医院感染;有明确潜伏期感染，自入院起超出平均潜伏期后发生感染为医院感染医院感染管理相关法律法规第48页(2)此次感染直接与上次住院相关。(3)在原有感染基础上出现其它部位新感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离新病原体(排除污染和原来混合感染)感染。

医院感染管理相关法律法规第49页(4)新生儿在分娩过程中和产后取得感染。(5)因为诊疗办法激活潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染。(6)医务人员在医院工作期间取得感染。医院感染管理相关法律法规第50页2.以下情况不属于医院感染(1)皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。(2)因为创伤或非生物性因子刺激而产生炎症表现。(3)新生儿经胎盘取得(出生后48小时内发病)感染，如单纯疱疹、弓形体病和水痘等。(4)患者原有慢性感染在医院内急性发作。医院感染管理相关法律法规第51页院内感染诊疗(一)呼吸系统

1.上呼吸道感染

发烧(≥38.0℃超出2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现医院感染管理相关法律法规第52页2.下呼吸道感染符合下述两条之一即可诊疗。

(1)患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有以下情况之一:a、发烧b、白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞百分比增高c、X线显示肺部有炎性浸润性病变。医院感染管理相关法律法规第53页(2)慢性气道疾患患者稳定时(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有显著改变或新病变。

3.其它：胸膜腔感染医院感染管理相关法律法规第54页(二)腹部和消化系统

1.感染性腹泻:符合下述三条之一即可诊疗。

(1)急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥l0个／高倍视野。

(2)急性腹泻，或伴发烧、恶心、呕吐、腹痛等。

(3)急性腹泻天天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。医院感染管理相关法律法规第55页2.其它：抗菌药品相关性腹泻、病毒性肝炎、腹(盆)腔内组织感染及腹水感染。医院感染管理相关法律法规第56页(三)泌尿系统：泌尿道感染患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发烧，并含有以下情况之一：医院感染管理相关法律法规第57页1.尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。

2.临床已诊疗为泌尿道感染,或抗菌治疗有效而认定泌尿道感染。医院感染管理相关法律法规第58页(四)血液系统

1.血管相关性感染：符合下述三条之一即可诊疗。医院感染管理相关法律法规第59页(1)静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎表现)。(2)沿导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化原因所致。(3)经血管介入性操作，发烧＞38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。医院感染管理相关法律法规第60页2.败血症:发烧＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并以下情况之一：医院感染管理相关法律法规第61页(1)有入侵门户或迁徒病灶。(2)有全身中毒症状而无显著感染灶。(3)有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因能够解释。(4)收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超出5.3kPa(40mmHg)。医院感染管理相关法律法规第62页3.其它：输血相关感染医院感染管理相关法律法规第63页(五)手术部位

1.表浅手术切口感染：仅限于切口包括皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊疗符合上述要求，含有下述两条之一即可诊