临床药理合理用药专家讲座

合理用药

药学部临床药理

侯幸赟临床药理合理用药第1页

“合理用药要求患者接收药品适合他们临床需要、药品剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其小区最为低廉。”--WHO1985年内罗毕合理用药教授会议

合理用药定义临床药理合理用药第2页合理用药基本要素合理用药首要条件让用药者承受最小治疗风险取得最大治疗效果。经过药品作用到达预期目标取得单位用药效果所投入成本(成本／效果)应尽可能低有效性经济性安全性

安全、有效、经济、适当

临床药理合理用药第3页安全有效经济适当药品选择是基于疗效、安全性、适宜性和价格考虑。处方药品决定完全符合医学原理，而且该药品治疗是安全有效。给患者提供与其疾病和其处方药品相关、准确、主要和清楚信息。患者无用药禁忌证、发生不良反应可能性最小、患者能接收该药。应该恰当观察预料中和意外药品作用。合理用药基本要素适当患者适当适应证适当信息适当药品适当观察临床药理合理用药第4页合理用药目标和理想：安全、有效、经济、适当快速、方便临床药理合理用药第5页不合理用药已成为危及人类健康主要杀手药品是一柄双刃剑，使用不妥致药源性疾病。错误用药是药源性疾病一个主要原因。据统计，全世界50％以上药品是以不恰当方式处方、调配和出售，同时有50％患者未能正确地使用。WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身。在我国不合理用药者占用药12—32%。临床药理合理用药第6页不合理用药主要表现形式：不合理用药用药指征用药选择特殊人群药品与食物药品相互作用溶媒配伍使用方法用量、用药时间疗程重复用药、联适用药输注速度浓度药品选择不合理药品使用方法不合理药品配伍不合理临床药理合理用药第7页抗菌药品合理应用临床药理合理用药第8页不合理用药现象严重使用抗菌药处方占门诊处方量20%以上，百分比最大。住院患者70％以上应用了1种或1种以上抗菌药，而依据药敏试验而选择百分比很低。临床药理合理用药第9页细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌临床药理合理用药第10页滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防全部感染＊以广谱抗菌药对付常见感染＊新、贵品种疗效优于老、廉品种＊个人老经验就是真理临床药理合理用药第11页抗菌药品治疗基本标准1、重视抗菌药品应用指征诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药诊疗为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致感染方为应用抗菌药指征。诊疗不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征。临床药理合理用药第12页

2、尽早查明感染病原针对性用药

依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品住院病人在开始抗菌治疗前，先留取对应标本，马上送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人依据病情需要开展药敏工作。危重：未获知病原菌及药敏结果前，依据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药品经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，疗效不佳要调整给药方案。临床药理合理用药第13页3、病原体未确定，先经验治疗经验选择抗生素时常需考虑以下问题：年纪（老年、儿童）：不一样年纪患者常见病原菌种类不一样，另外老年人免疫功效低下，也影响抗生素选择。感染部位：不一样感染部位病原菌种类不一样。普通来说，膈以上感染以G+菌为主，膈以下感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。并发症：当感染造成休克、意识障碍、DIC等严重并发症时选取强抗菌活性广谱抗生素妊娠期：防止应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类和喹诺酮类。临床药理合理用药第14页院外感染/院内感染院外感染：以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌检出率低；选取青霉素类、万古霉素、1、2代头孢菌素。院内感染：以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重；选取：氨基糖苷类、3、4代头孢菌素。肝、肾功效状态。临床药理合理用药第15页按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学(抗菌谱和抗菌活性)人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)药品药动学特点及其安全性成为主要衡量指标，应力争选在感染部位药品浓度到达有效抗菌水平，对患者又最为安全品种。临床药理合理用药第16页(1)药品在体内分布脑脊液分布高：氯霉素、氨苄西林、磺胺类及部分三代头孢菌等。浆膜腔及关节腔浓度：全身用药大部分药品可达血药浓度50%以上骨浓度较高：大环内酯、林可霉素类及氟喹诺酮类药品。前列腺浓度较高：四环素类、大环内酯类、哌拉西林、1、2、3代头孢菌素及氟喹诺酮。临床药理合理用药第17页（2）药品排泄胆道汁浓度高：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、利福平、林可霉素及氟喹诺酮类胆汁浓度均较血浓度高，其中氨苄西林、头孢哌酮、利福平、红霉素、四环素及氟喹诺酮类在胆汗浓度可达血药浓度数倍至数10倍，适合用于胆道感染尿原型物浓度高：氨基糖苷类、多粘菌素类、磺胺类、四环素类及大部分青霉素类、头孢菌素类等，泌尿道感染时常选取临床药理合理用药第18页抗菌药品剂量、使用方法和疗程

剂量方案血清药品浓度vs.时间感染部位药品浓度vs.时间组织和其它体液中药品浓度vs.时间抗微生物效应vs.时间药理学或毒理学作用CraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.药动学PK药效学PD临床药理合理用药第19页PK/PD模型中各部分关系临床药理合理用药第20页血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用临床药理合理用药第21页抗菌药品PK/PD分类浓度依赖性（Concentration-dependent）抗菌药品浓度与杀菌活性正相关，伴随药品血药浓度增高，杀菌效果增加。主要参数为AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。AUC/MIC反应疗效，值越大，疗效越好Cmax/MIC反应耐药，值越大，越不易耐药时间依赖性（Time-dependent）抗菌药品

杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4~5×MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加，主要参数为Time>MIC。临床药理合理用药第22页时间依赖与浓度依赖抗菌药品给药方法特点与分类代表药品提议用药方法时间依赖（杀菌作用非浓度依赖无PAE或很短）青霉素类、第1-3代头孢类及氨曲南等缩短间隔、尽可能延长血药药浓度超出MIC时间浓度依赖（杀菌作用浓度依赖有很好PAE）氨基糖苷类、喹诺酮类提升血药浓度、适当延长投药间隔时间介于浓度、时间依赖之间药品（杀菌作用非浓度依赖、有一定PAE）碳青霉稀类、第4代头孢、大环内酯类、林可霉素、万古霉素介于二者之间临床药理合理用药第23页疗程用至体温正常、症状消退后72-96h。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发。临床药理合理用药第24页抗菌药品治疗附加损害

指由抗菌药品治疗引发细菌生态学损害及不良反应，包含：筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株筛选出致病性增加菌株增加感染菌株致病能力临床药理合理用药第25页附加损害造成耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株产质粒型头孢菌素酶(AmpC酶)菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌临床药理合理用药第26页抗菌药品与附加损害相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文件报道哌拉/他唑巴坦使用与上述耐药菌株发生相关临床药理合理用药第27页抗菌药品干预针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目标，策略性选择应用抗菌药品方案。把所治疗感染控制下来不诱导细菌耐药出现干预策略主要包含采取降低三代头孢菌素使用等办法，有效地预防并降低ESBLs发生和耐万古霉素肠球菌（VRE）发生。临床药理合理用药第28页抗菌药品联合应用目标：扩大抗菌谱，增强抗菌力，降低耐药性临床药理合理用药第29页1、联适用药指征病情需要长久用药：结核，绿脓杆菌，慢性骨髓炎。适用产生协同或累加。病因未明，时间上不能等。混合感染：不可能各种病原体都对一个药品敏感免疫功效低下，多形核白细胞功效不足(吞噬功效不良综合征)，葡萄球菌感染时。降低药品毒性：二性霉素B适用氟胞嘧啶治疗裸部真菌，前者用量可降低，从而降低毒性反应。临床药理合理用药第30页2、临床上惯用联合磺胺类+TMP联合：抑菌

杀菌、扩大抗菌谱

内酰胺类+氨基糖苷类：加强杀菌效果

内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂：恢复耐药株对

内酰胺类敏感性3代头孢菌素或氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素治疗革兰阴性菌及厌氧菌混合感染临床药理合理用药第31页抗菌药品序贯治疗感染性疾病用了一段时间抗菌药胃肠外给药治疗症状改进后，选取生物利用度靠近、t1/2较长口服抗菌药，代替胃肠外给药方式继续进行治疗。包含：同一个药品在疗程中从静脉改为口服作用相近不一样种药品之间转换（转换疗法）临床药理合理用药第32页1、基本原理感染早期，感染部位细菌大量繁殖，细菌量多，iv给药，能使药品快速抵达感染部位并抵达MIC。病情稳定后，口服治疗量药品可维持血药浓度大于MIC，并维持感染部位药品浓度，继续发挥药效。临床药理合理用药第33页2、药品要求有良好生物利用度(>50%)在感染部位能到达有效药品浓度与静脉制剂有相同抗菌谱及抗菌活性以及相近临床疗效患者含有良好耐受性和依从性临床药理合理用药第34页3、序贯疗法惯用抗菌药品ß-内酰胺类：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯。喹诺酮类：环丙沙星、加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星等。大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等其它：复方磺胺甲恶唑（SMZ/TMP）、多西环素等。临床药理合理用药第35页用于序贯疗法含有生物等效性口服抗菌药品感染部位胃肠外制剂口服替换品/等效剂鼻窦炎SMZ/TMP，头孢呋辛SMZ/TMP，强力霉素，克拉霉素；阿奇霉素，头孢呋辛咽扁桃体炎头孢唑林，氨苄青霉素、青霉素头孢氨苄，阿莫西林、青霉素V，红霉素；克拉霉素，阿奇霉素非经典性小区取得性肺炎红霉素红霉素，阿奇霉素，克拉霉素；四环素，强力霉素经典性小区取得性肺炎头孢唑林阿莫西林，阿奇霉素，克拉霉素，头孢氨苄临床药理合理用药第36页用于序贯疗法含有生物等效性口服抗菌药品感染部位胃肠外制剂口服替换品/等效剂流感嗜血杆菌小区取得性肺炎SMZ/TMP，头孢噻肟(0.5gq8h)；头孢呋辛SMZ/TMP，头孢呋辛；阿莫克拉；克拉霉素，阿奇霉素大肠杆菌及其它引发泌感头孢唑林，SMZ/TMP；头孢噻肟(0.5gq8h)SMZ/TMP，四环素；头孢氨苄肠球菌性泌感氨苄西林阿莫西林，氨苄西林绿脓杆菌泌感妥布霉素，头孢他啶；环丙沙星，氨曲南四环素，氧氟沙星；临床药理合理用药第37页常见转换使用抗菌药品头孢噻肟

头孢呋辛酯或头孢泊肟酯头孢他啶

阿莫西林克拉维酸头孢曲松

头孢克肟氨苄西林舒巴坦

阿莫西林克拉维酸

临床药理合理用药第38页4、给药方案分为iv及po两个阶段iv普通用2-3天，po依据病情可用3-5天或更长时机：经iv用药后病情好转或稳定，体温正常临床药理合理用药第39页5、序贯疗法优点早停iv可降低局部感染早日出院可降低院内感染减轻患者痛苦及家庭负担节约医疗资源临床药理合理用药第40页6、潜在缺点转换过早，po制剂选择不适当，患者依从性差，药品相互作用等降低口服制剂吸收，则可能造成治疗失败有可能造成抗菌素疗程无须要延长临床药理合理用药第41页抗菌药品预防性应用临床药理合理用药第42页内科及儿科领域抗菌药预防应用1.用于预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染，可能有效；如目标在于预防任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生感染可能有效；长久预防用药，常不能到达目标。3.患者原发疾病能够治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽可能不用或少用。4.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发烧患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易造成耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。临床药理合理用药第43页外科手术时抗菌药预防应用1.外科手术预防用药目标：预防手术部位感染，包含切口感染和手术所包括器官和腔隙感染，但不包含与手术无直接关系、术后可能发生全身性感染。2.外科手术预防用药基本标准：依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。

临床药理合理用药第44页(1)清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在以下情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加。手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。异物植入手术。高龄、或免疫缺点者等高危人群。临床药理合理用药第45页(2)清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用抗菌药。(3)污染手术：因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。这类手术需预防用抗菌药。

术前已存在细菌性感染手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范围。临床药理合理用药第46页外科预防用抗菌药选择：

抗菌药选择视预防目标而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选取药品。预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选取，并参考本医院细菌耐药情况选取品种。如结肠或直肠手术前应选取对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药。选取抗菌药必须是疗效必定、安全、使用方便及价格相对较低品种。临床药理合理用药第47页外科预防用抗菌药给药方法：接收清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5～2小时)，使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中污染手术野细菌药品浓度。假如手术时间超出3小时，或失血量大(>1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时，总预防用药时间不超出24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)清洁手术，术前用药一剂即可。接收清洁－污染手术者手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。临床药理合理用药第48页长征医院抗菌药品分级管理制度临床药理合理用药第49页抗菌药品分级管理分级依据：抗菌药品特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等原因，将抗菌药品进行分级管理分类等级非限制使用类（一线药品）限制使用类（二线药品）特殊使用类（三线药品）临床药理合理用药第50页非限制使用药品（一线药品）抗菌谱相对较窄、疗效必定、不良反应小、价格低廉、货源充分抗菌药品，依临床需要使用。药品：青霉素、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢克洛、庆大霉素、链霉素、阿米卡星、红霉素、琥乙红霉素、诺氟沙星、氧氟沙星、酮康唑、克霉唑、甲硝唑、林可霉素等。临床药理合理用药第51页限制使用药品（二线药品）抗菌谱较广、疗效好但不良反应较显著或价格较贵药品，应控制使用。药品：氨氯青霉素钠、美洛西林、哌拉西林+他唑巴坦、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢替安、头孢甲肟、头孢克肟、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢吡肟、奈替米星、依替米星等。

临床药理合理用药第52页特殊使用药品（三线药品）疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市抗菌药品以及一旦发生耐药即会产生严重后果品种，应严格控制使用。药品：万古霉素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等。临床药理合理用药第53页抗菌药品分级使用管理

对轻度与局部感染患者应首选一线药品治疗依据患者病情需要，需要使用二线药品治疗时，应有药敏结果证实；若无药敏结果，应由中级职称医师署名，或由感