利尿剂和心力衰竭专家讲座

利尿剂和心力衰竭武警后勤学院从属医院张梅利尿剂和心力衰竭第1页内容心力衰竭治疗策略变迁利尿剂在心力衰竭治疗中地位利尿剂用药标准利尿剂用药特殊情况及注意事项利尿剂和心力衰竭第2页CHF里程碑性研究SENIORS1973;Sweden

Waagsteinetal.1978-80;Swedbergetal.Lancet;BrHeartJCONSENSUSpropranololcaptopril1960197019801990潜在益处:血管舒张Contra-indicated:

(-)inotropiceffects对神经体液激活认识CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBISIICOPERNICUSCOMETCIBISIIISOLVDV-HeFTIIHy-CAIRE,TRACESAVE,ISIS-42005ESC利尿剂和心力衰竭第3页

神经激素在心衰进展中作用LVdysfunction

左室功能不全Neurohormonalstimulation

神经激素刺激VasoconstrictionImpedance

血管收缩阻

抗

LVremodelling

左室重构Cohn(1995)Impairedmyocardial

function

影响心肌功能ACEI/ARB、β-B、醛固酮-拮抗剂、

ETA,TNFα-阻滞剂＼利尿剂和心力衰竭第4页60年来CHF变迁

50年代初—60年代后期强心剂与利尿剂

60年代后期—70年代末血管扩张剂

---发觉心衰伴NE、交感活性、RAS过分激活

80年代后期—90年代ACEI、ß-阻滞剂

90年代以后ARB

醛固酮拮抗剂CHF药品治疗策略改变生物学治疗利尿剂和心力衰竭第5页策略改变短期血液动力学/药理学办法长久、修复性策略目标:改变衰竭心脏生物学性质治疗目标：防止和延缓心肌重塑降低心力衰竭死亡率和住院率利尿剂和心力衰竭第6页心力衰竭药品治疗

必定为标准治疗药品

利尿剂

ACEⅠ／ARB

β-受体阻滞剂

洋地黄制剂（主要辅助）利尿剂和心力衰竭第7页利尿剂在心衰治疗中地位和作用

利尿剂最正确应用是成功治疗心衰基石，05年基石地位没有改变。利尿剂是治疗心衰药品治疗中是唯一能控制体液潴留药品。利尿剂和心力衰竭第8页利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速起效药品，而其他4类则需数周至数月才能有显著效果。但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰有效药品（β受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）因为：它是改进症状药品利尿剂和心力衰竭第9页作用机制–增加尿钠排泄、减轻液体潴留–降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重–改进心功效、症状和运动耐量利尿剂和心力衰竭第10页利尿剂循证医学证据：短期应用利尿剂可改进体液储留，改进症状中期应用可改进心脏功效、症状、和运动耐力

远期：尚无临床试验，所以利尿剂对心衰发病率和死亡率影响未知，当前为止，普通认为利尿剂只是症状改进药品

利尿剂和心力衰竭第11页循证医学证据ACC’04会议上有报道AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，入选105,000住院心衰病人，分为Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl两组，70％肾功效正常心衰病人和72％肾功效不全接收利尿剂治疗。利尿剂和心力衰竭第12页循证医学证据分组死亡率利尿剂治疗没有利尿剂治疗Cr>2mmol/L7.8％5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7％

因此，利尿剂可能对伴有肾功效不全病人可能不利，但需要深入研究。利尿剂和心力衰竭第13页利尿剂在心衰中适应证全部心衰患者，有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留早期应用。阶段B患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。利尿剂和心力衰竭第14页尽早应用利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最快速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）

利尿剂和心力衰竭第15页

惯用利尿剂特征

起效时间

作用连续时间

评价

利尿剂

FENa剂量

口服

IV口服

IV口服峰

(Max%)(mg/d)（hr）（Min）

（hr）

(hr)作用(hr)

袢利尿剂：

心衰利尿单用有效

为一线药品呋塞米

20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低

系统性淤血，吸收

布米他尼

20-251-100.5562-31-3CrCI<30依然有效系统性淤血，吸收

噻嗪类：

在袢利尿剂无效时，作为前者联适用药。

双克

5-825-2002126CrCI<30，无效

保钾利尿剂：

不作为单一利尿剂治疗心衰，通常作为保钾和袢利尿剂适用螺内酯

250－40048－7248－721－2D利尿剂和心力衰竭第16页药品选择

襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功效正常心衰患者（Ⅰ类，B级）利尿剂和心力衰竭第17页袢利尿剂是心衰一线药品袢利尿剂：

(1)呈剂量依赖性地增加排出15%-25%

钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％）（2）增加自由水去除（噻嗪类倾向于降低自由水去除）；（3）肌酐去除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）依然有效。

利尿剂和心力衰竭第18页袢利尿剂是心衰一线药品所以，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者利尿剂。噻嗪类利尿剂能够优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留患者，因为噻嗪类利尿剂能够加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效情况下联合使用药品。利尿剂和心力衰竭第19页利尿剂选择轻度液体潴留而肾功效正常伴有高血压者显著液体潴留伴有肾功效受损噻嗪类（100mg达最大效应）襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）利尿剂和心力衰竭第20页利尿剂开始和维持治疗门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗目标是消除体液潴留症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应该坚持使用利尿剂以预防容量过多发生。利尿剂和心力衰竭第21页利尿剂应用利尿剂剂量应该依据病人天天统计尿量和体重加以调整，如体重增加超出0.5kg/d，则可能要增加利尿剂剂量，尤其是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量降低？而分别加以处理。

利尿剂和心力衰竭第22页利尿剂使用剂量药品起始每日剂量最大每日剂量髓袢利尿剂布美他尼0.5～1.0mgqd或bid10mg呋塞米20～40mgqd或bid600mg托塞米10～20mgqd200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪

250～500mgqd或bid1000mg氯噻酮12.5～25mg，qd100mg氢氯噻嗪25mg，qdorbid200mg吲哒帕胺2.5mg，1次5mg美托拉宗2.5mg，1次20mg

利尿剂和心力衰竭第23页分次给药VS连续静脉给药有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组利尿效果一致，神经激活程度无显著差异，两种方法是等效ScandJClinLabInvest.1997;57(4):361-7利尿剂和心力衰竭第24页分次给药VS连续静脉给药另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发觉有听力丧失病人，而单次静推引发5例听力丧失（5/20）认为连续静脉给药比单次静推速尿疗效好，副作用小。JAmCollCardiol.1996；28(2):376-82利尿剂和心力衰竭第25页利尿剂和心力衰竭第26页分次给药VS连续静脉给药PivacN等报道20例严重心衰病人比较两种方法结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程病人中效果更好。IntJClinPharmacolRes.1998;18(3):121-8.

利尿剂和心力衰竭第27页长久维持,监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长久维持。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标（Ⅰ类，C级）。利尿剂和心力衰竭第28页合理使用利尿剂是其它治疗心力衰竭药品取得成功关键原因之一

用量不足液体潴留，降低ACEⅠ反应；增加使用β-受体阻滞剂危险

不恰当大剂量血容量不足低血压肾功效不全利尿剂和心力衰竭第29页利尿剂不良作用

电解质丢失

神经内分泌激活

低血压和氮质血症利尿剂和心力衰竭第30页电解质丢失利尿剂可引发低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生并用ACEI，或给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐丢失RALES试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂适用是安全利尿剂和心力衰竭第31页出现低钠血症时缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量降低性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。利尿剂和心力衰竭第32页惯用利尿药对电解质排泄影响比较药品尿电解质排泄滤过Na+量％主要机制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿剂++++++++0~23抑制Na+-K+-2Cl-转运系统噻嗪类++++++~8抑制NaCl重吸收螺内酯+-+0~2竞争Ald受体氨苯蝶啶+-+0~2阻Na通道乙酰唑胺+++0+++~4降低胞内H+形成利尿剂和心力衰竭第33页神经内分泌激活利尿剂使用可激活内源性神经内分泌系统，尤其是RAAS长久激活会促进疾病发展，除非患者同时接收神经内分泌抑制剂治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用利尿剂和心力衰竭第34页出现低血压时无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量降低)----应降低利尿剂剂量有连续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注药品如多巴胺（Ⅰ类，C级）利尿剂和心力衰竭第35页对利尿剂反应取决于药品浓度和进入尿液时间轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，抵达肾小管速度也快随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药品吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药品转运受损---需加大利尿剂剂量最终出现利尿剂抵抗

利尿剂和心力衰竭第36页利尿药制动现象长久或重复应用利尿药后利尿效果下降应用速尿1天后即可出现速尿应用1月后利尿效果下降18%

－－仅见于襻利尿剂利尿剂和心力衰竭第37页利尿药制动现象机制流经速尿作用部位NaCl降低，速尿抑制重吸收作用下降远端肾小管重吸收NaCl增多利尿剂和心力衰竭第38页利尿剂抵抗定义：机体对最大药品（利尿剂）治疗无反应或反应不足状态。对这种病人需要更主动强化治疗，不过这种病人死亡率高。常伴有心衰症状恶化利尿剂和心力衰竭第39页各种原因造成利尿剂作用下降

*与利尿剂制动现象区分

制动现象与利尿剂本身相关

抵抗现象由各种疾病状态所致利尿剂抵抗利尿剂和心力衰竭第40页利尿剂抵抗原因原因举例诊疗错误静脉或淋巴性水肿水钠摄入过多利尿药到达肾小管太少

未按医嘱服药剂量不够吸收降低心衰肾血流量降低心衰、肝腹水、老年人肾功效下降ARF、CRI、老年人蛋白尿肾病综合症利尿剂和心力衰竭第41页利尿剂抵抗处理对策1、防止应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因这类药可经过影响前列腺素合成而引发肾滤过率下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药品吸收，造成疗效降低，能够用静脉用药以增加疗效。利尿剂和心力衰竭第42页利尿剂抵抗处理对策3、

联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂＋噻嗪类利尿剂，如速尿＋Metolaone；（速尿＋双克，应注意电解质紊乱发生）4

、

联合利尿剂和增加肾血流治疗：利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（<2或2－5ug/kg/min）利尿剂和心力衰竭第43页利尿剂使用注意事项限钠：<3000mg/d钠摄入限水：必要时称体重：天天，体重表记尿量：其它问题：VitB1缺乏，尤其是呋塞米>100mg/d更易发生，需要补充。血肌酐高病人要注意，利尿剂合理使用，

利尿剂和心力衰竭第44页监测体重

每日测定体重以早期发觉液体潴留如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已经有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量利尿剂和心力衰竭第45页限钠

心衰患者潴钠能力显著增强，限钠摄入很主要要防止成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰2～3g/d

中-重度心衰患者应＜2g/d慎用盐代用具(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，如与ACEI适用，可致高血钾症利尿剂和心力衰竭第46页限水严重低钠血症（血钠＜130