休克的病理生理机制专家讲座

休克病理生理机制

陆大祥教授暨南大学医学院病理生理学教研室

休克的病理生理机制第1页

1.症状描述：shock“打击、震荡”；

2.“急性循环障碍”：关键是血压下降；3.“微循环学说”：关键在于微循环障碍；4.“休克细胞学说”：关键是细胞代谢功效障碍。研究休克历史概况休克的病理生理机制第2页休克定义休克定义：指机体在各种有害因子侵袭时发生一个以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量降低为特征，进而有细胞代谢和功效紊乱及器官功效障碍病理过程。休克的病理生理机制第3页休克时各器官功效改变防治病理生理学基础休克病因和分类发展过程发病机制脓毒症休克特点SHOCK休克的病理生理机制第4页一、休克病因和分类失血与失液烧伤创伤感染过敏心脏和大血管病变病因血管源性心源性低血容量性始动步骤分类休克的病理生理机制第5页1、低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液烧伤血容量降低静脉回流不足心输出量降低血压下降压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流降低三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑按始动步骤分类休克的病理生理机制第6页2、血管源性休克vasogenicshock内脏小血管扩张血液淤滞有效循环血量降低炎症过敏休克的病理生理机制第7页心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心脏压塞

心脏射血受阻cardiogenicshock3、心源性休克

休克的病理生理机制第8页按血流动力学特点分类高排低阻型休克低排高阻型休克低排低阻型休克休克的病理生理机制第9页二、休克发展过程

Ⅰ期：休克代偿期缺血性缺氧期

Ⅱ期：休克进展期淤血性缺氧期

Ⅲ期：休克难治期微循环衰竭期以失血性休克为例，按照休克发展过程分为三期：微循环学说休克的病理生理机制第10页Ⅰ期：休克代偿期缺血缺氧期微循环改变微循环改变机制主要临床表现微循环改变代偿意义休克的病理生理机制第11页少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧缺血缺氧期组织灌流状态休克的病理生理机制第12页缺血缺氧期微循环改变机制交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺α受体β受体皮肤腹腔内脏肾小血管收缩动静脉吻合支开放血管担心素Ⅱ血管加压素血栓素内皮素休克的病理生理机制第13页缺血缺氧期微循环改变代偿意义血液重新分布自我输血自我输液休克的病理生理机制第14页缺血缺氧期临床表现机制致休克动因交感-肾上腺髓质系统兴奋

心率加紧心肌收缩力加强脉搏细速脉压降低内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量降低肛温降低儿茶酚胺分泌脸色苍白四肢冰凉汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安皮肤缺血

休克的病理生理机制第15页缺血缺氧期临床表现96/min治疗标准：消除病因，补充血容量，改进微循环障碍面色苍白尿量降低血压略降脉压减小面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量降低神志清楚105/85mmHg休克的病理生理机制第16页Ⅱ期：休克进展期淤血缺氧期淤血缺氧期微循环改变机制淤血缺氧期微循环改变淤血缺氧期微循环改变后果淤血缺氧期主要临床表现休克的病理生理机制第17页灌多于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧淤血缺氧期组织灌流状态休克的病理生理机制第18页淤血缺氧期发生机制神经体液机制

1）酸中毒

2）局部扩血管代谢产物增多

3）内毒素作用

血液流变学机制

血液流速显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血液粘滞度增加。休克的病理生理机制第19页休克的病理生理机制第20页淤血缺氧期微循环改变后果

A：本身输液”、“本身输血”作用停顿静脉系统容量血管扩张“本身输血”作用停顿休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大回心血量降低本身输液作用停顿组织间胶体休克的病理生理机制第21页微循环血管大量开放血液滞留，回心血量降低心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流深入降低缺血、缺氧、酸中毒

B:恶性循环形成毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞休克的病理生理机制第22页微循环淤血回心血量↓淤血血细胞粘附

肾血流量↓动脉血压↓脑缺血神志冷淡昏迷少尿无尿皮肤紫绀出现花斑肾淤血心输出量↓淤血缺氧期临床表现发生机制休克的病理生理机制第23页淤血缺氧期临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流连续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流降低——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷80/50mmHg休克的病理生理机制第24页Ⅲ期：休克难治期微循环衰竭期微循环衰竭期主要临床表现微循环衰竭期微循环改变微循环衰竭期微循环改变机制微循环衰竭期微循环改变后果休克的病理生理机制第25页不灌不流，血液高凝组织细胞无血供微循环衰竭期组织灌流状态：微循环衰竭期微循环改变休克的病理生理机制第26页微循环衰竭期微循环改变微血管反应性显著下降

微血管平滑肌麻痹，对血管活性药品反应性消失纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒DIC发生休克的病理生理机制第27页微循环衰竭期微循环改变机制并发DIC造成微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引发no-reflow现象肠粘膜屏障破坏引发SIRS和CARS休克的病理生理机制第28页微循环衰竭期微循环改变临床表现循环衰竭

血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（no-reflow）

白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC主要器官功效障碍或衰竭休克的病理生理机制第29页三、休克发病机制神经-体液细胞机制微循环学说交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引发细胞损害和器官功效障碍。促炎和抗炎体液因子泛滥直接引发微循环障碍和细胞、组织器官损害。致休克原因直接或间接作用于组织、细胞，引发一些细胞代谢和功效障碍，甚至结构破坏。休克的病理生理机制第30页四、脓毒症休克septicshock脓毒症经液体复苏后依然连续存在难以纠正低血压

微生物入侵机体致感染后，所造成全身炎症反应综合征(SIRS)脓毒症脓毒症合并主要器官功效衰竭重症脓毒症脓毒症休克休克的病理生理机制第31页脓毒症休克流行病学脓毒症每年发病率约为50-95/10万人3%脓毒症患者并发脓毒症休克

好发年纪60岁，男>女，其它人种发病率是白种人2倍美国统计休克的病理生理机制第32页脓毒症休克病因学革兰氏阳性细菌革兰氏阴性细菌真菌寄生虫病毒30-50%25-30%5%1-3%2-4%部分血培养阴性休克的病理生理机制第33页脓毒症休克细胞机制白细胞、上皮细胞、内皮细胞激活与脓毒症休克发生发展亲密相关。细胞损伤普通机制(一)细胞膜改变

(二)线粒体改变(三)溶酶体改变休克的病理生理机制第34页膜离子泵功效障碍水肿,膜电位下降损伤生物膜激活激肽释放促进MDF生成功效损害：ATP合成降低形态改变：肿胀，嵴消失，崩解休克的病理生理机制第35页白细胞改变被炎症介质激活从血液中游走到炎症组织骨髓新生成大量幼稚白细胞释放入血，新生以及激活白细胞表面标志分子（如化学趋化因子CXC受体2、TNFR1、TNFR2、IL1R、toll样受体2和4）表示发生改变白细胞抗原HLA-DR表示下降发生细胞凋亡休克的病理生理机制第36页

上皮细胞改变闭锁小带蛋白连接粘连分子1紧密连接蛋白细胞间隙细胞细胞细胞间隙细胞细胞经过激活Fas/Fas配体系统产生免疫防御作用LPS改变肺、肝以及肠上皮紧密连接NO、TNF、INFγ、HMGB-1诱导闭锁小带蛋白表示降低，连接粘连分子1、紧密连接蛋白内化。休克的病理生理机制第37页内皮细胞改变炎症反应加剧表现为促进白细胞黏附、游走，渗出到组织中凝血反应失调加剧血液凝固，从而造成组织血流灌注降低、缺氧，器官功效障碍。休克的病理生理机制第38页脓毒症休克炎症介质炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatorymediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子可溶性受体，如可溶性TNFα受体。休克的病理生理机制第39页细胞内炎症信号通路活化休克的病理生理机制第40页五、休克时各器官功效改变休克的病理生理机制第41页肺功效障碍内毒素白细胞微聚物氧自由基炎症介质过滤肺血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤淤血、水肿透明膜形成灶性肺不张DIC通气障碍弥散障碍通气/换气百分比失调PaO2↓呼吸困难休克的病理生理机制第42页早期肾缺血GFR功效性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰少尿血肌酐和尿素氮高钾血症酸中毒肾功效障碍休克的病理生理机制第43页肝、肠道功效障碍休克肠屏障功效降低肝功效严重受损内毒素入血肠源性内毒素血症酸中毒DIC恶性循环腹痛、消化不良呕血、黑便、黄疸休克的病理生理机制第44页心功效障碍原发：心源性休克继发：休克中、