人工全髋关节置换术后感染的对策专家讲座

THA术后感染对策人工全髋关节置换术后感染的对策第1页人工全髋关节置换术后感染率下降

6.8%1964年---1%(0.92%)1，手术时间缩短2，手术技巧改进3，假体质量提升4，围手术期处理5，手术环境改进6，预防抗生素使用人工全髋关节置换术后感染的对策第2页THA后感染人数上升趋势关节置换病人绝对数量增加人工全髋关节翻修病人增加(翻修术感染率高)THA技术推广，部分医院存在操作不规范耐药菌种增多人工全髋关节置换术后感染的对策第3页THA后关节感染危害性假体失败率高，多需进行再次手术治疗病人住院日延长，费用增加，增加痛苦关节功效下降，严重可致残人工全髋关节置换术后感染的对策第4页感染微生物类型细菌性革兰氏阳性菌为主staphylococcusaureus60%-80%真菌性少见，常发生于免疫力降低患者(接收化疗或AIDS患者)病毒性普通预后很好，通常不需外科治疗人工全髋关节置换术后感染的对策第5页感染发生高危人群及易患原因全身原因：存在全身感染状态、类风湿性关节炎、糖尿病、营养不良、低免疫球蛋白血症、癌症、化疗、既往有结核病史或肺部感染病史、长久口服激素等局部原因：髋部创伤病史、髋部手术病史、局部血肿等其它：手术时间>2小时、术前住院时间长、输血量增加、术后引流不彻底等人工全髋关节置换术后感染的对策第6页不一样情况下感染发生率骨性关节炎0.3%类风湿性关节炎1.2%泌尿系感染6.2%皮肤病5.5%糖尿病5.6%Wroblewski1984年人工全髋关节置换术后感染的对策第7页感染路径切口植入物(表皮葡萄球菌易于粘附)血液(全身感染易患原因，如尿路感染，肺部感染，感冒，抵抗力下降，拔牙等)人工全髋关节置换术后感染的对策第8页感染存在原因高危易患人群手术中污染70%无菌操作不严格，30%空气血源性感染皮肤、肺、泌尿生殖道人工假体原因骨水泥利用人工全髋关节置换术后感染的对策第9页感染发生步骤病原菌存在（reductionofbacterialcontamination)细菌生存环境(optimizethewoundenvironment)机体抵抗力下降(augmentingthehostresponse)人工全髋关节置换术后感染的对策第10页THA后感染预防预防为主，围手术期处理主要术前全方面严格检验预防性抗生素使用严格无菌技术缩短手术时间，降低出血术后彻底引流，加压包扎，降低血肿形成术后体温、血常规、血沉、C反应蛋白监测术中对可疑组织培养、切片，术后对引流物培养对易患人群高度注视人工全髋关节置换术后感染的对策第11页

诊断标准

存在与关节相通伤口或窦道关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性以下检验中最少三项结果阳性：血沉、C反应蛋白、关节腔穿刺、术中冰冻切片检验、假体周围或假体表面组织细菌培养

赵建宁等，医学硕士学报15(3)人工全髋关节置换术后感染的对策第12页诊疗标准高危易患人群应高度怀疑术后有没有感染试验室检验（血常规、ESR、CRP）关节穿刺液、引流液培养影像学检验术中对多处进行组织培养、冰冻切片检验全方面综合分析

Garvinetal.JBJS77A,1995Youngeretal.JBJS80A,1998人工全髋关节置换术后感染的对策第13页白细胞分类及计数对诊疗假体感染敏感性20%，特异性96%急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒隐性感染经常并不升高有时存在白细胞分类及计数下降现象抗生素应用影响人工全髋关节置换术后感染的对策第14页ESR、CRP检测ESR反应血浆中免疫球蛋白和纤维蛋白原水平CRP由肝脏生成，一个急性期反应蛋白半衰期为24ｈCRP更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。ESR下降慢，均为非特异性标志ESR升高应排除影响原因（红细胞形态、血浆浓度、血流情况等）动态观察可反应治疗阶段性及对治疗效果评价联合血常规检验可显著提升对感染诊疗率阳性标准ESR＞30ｍｍCRP＞10ｍｇ人工全髋关节置换术后感染的对策第15页ESR监测ESR升高对诊疗感染有较高可靠性超出85%感染性关节ESR升高，平均为80ｍｍLachiewiczetal(JBJS1996)sensitivity61-88%specificity96－100%正常关节置换术后，ESR在术后6天内可到达64mm，并不代表发生感染人工全髋关节置换术后感染的对策第16页影像学检验假体周围透亮区出现＞2ｍｍ，假体移位下沉有反应性新骨生成，或骨膜反应骨质疏松表现虫蚀样骨溶解感染早期X线常无特异性表现当有窦道存在时，可造影检验必要时CT或MRI可帮助诊疗，如对周围组织水肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有没有关节腔液体及窦道人工全髋关节置换术后感染的对策第17页关节穿刺液或引流液培养有较高诊疗意义荧光显微镜观察穿刺液可提升诊疗率抗生素使用会影响结果，假阴性术中利用长针头对关节液穿刺排除标本污染情况可对标本进行细菌染色方法来提升敏感性PCR技术能够检测到极微量细菌DNA人工全髋关节置换术后感染的对策第18页放射性核素检验可早期诊疗有较高敏感率89%－100%可判定感染性松动或无菌性松动炎症区白细胞摄取放射性核素特征区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体反应不一样核素扫描有不一样特征人工全髋关节置换术后感染的对策第19页术中观察及判断有没有脓液，坏死组织深筋膜完整性关节液观察周围软组织情况肉芽组织及滑膜组织病理检验术中取材培养或组织学检验可做为金标准人工全髋关节置换术后感染的对策第20页HaninecPetal.ActaChirPlast,,43(3)人工全髋关节置换术后感染的对策第21页低毒力关节感染较多见，可能会出现ESR、CRP升高，同位素扫描局部浓聚，但少有急性感染症状或WBC升高，细菌培养多为阴性。可应用抗生素治疗或一期置换翻修手术吕厚山等认为：术后关节出现肿胀、疼痛、ESR、CRP升高即可诊疗深部感染。国内假体松动原因多为低毒力感染存在。人工全髋关节置换术后感染的对策第22页既往结核病史与术后感染关系结核病史是感染一个诱因Johnson汇报2例（138例有结核病史中）复发，均为儿童时未得到及时正确治疗术前应详细问病史多数学者提议对有结核病史患者，术前口服抗结核药品治疗，术中应用抗生素骨水泥固定人工全髋关节置换术后感染的对策第23页THA术后感染分型Ⅰ型为无症状型，患者仅在行翻修手术后术中组织培养中发觉有细菌生长，且最少在两份标本中培养出相同细菌

Ⅱ型为早期术后感染，发生于术后一个月内

Ⅲ型为迟发型慢性感染，手术1个月后Ⅳ型为急性血源性感染，原先功效已正常髋关节突然出现感染

SegawaJBJS,1999,81(10)

人工全髋关节置换术后感染的对策第24页THA术后感染分型StageIinfections,whichoccurintheacutepostoperativeperiod,includeclassicfulminantwoundinfection,infecteddeephematoma,andsuperficialinfectionthatsubsequentlyextendstoadeepinfection.StageIIinfectionsaredeepdelayedinfections,whichareindolentandbecomemanifestfrom6to24monthsaftersurgery.StageIII,orlateinfections,occur2yearsorlongeraftersurgeryinapreviouslyasymptomatichip.Lateinfectionsarepresumedtobematogenous.Fitzgerald1975人工全髋关节置换术后感染的对策第25页浅层感染与深层感染判别关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动活动时疼痛情况术中深筋膜完整性判断窦道造影有没有和关节腔相通当出现特征性X线表现时可判别人工全髋关节置换术后感染的对策第26页感染性松动与无菌性松动判别关系到治疗及预后病史：易患原因，近期感染病史，发生假体松动时间短症状：休息或肢体负重时均疼痛，连续性，急性期局部可有红肿热痛表现，或脓肿窦道形成X线：有反应性新骨生成或骨膜反应，骨溶解多发性，多处，扇贝形结合各项检验结果人工全髋关节置换术后感染的对策第27页THA后感染与假体松动关系细菌存在－－多糖类生物膜形成－－包裹假体－－影响假体骨界面固定－－松动率高细菌存在－－炎性介质产生－－吞噬细胞激活－－存在于界面组织中－－骨溶解发生－－假体松动发生细菌存在－－肉芽组织形成－－存在于界面组织中－－分泌促骨吸收介导物质感染存在－－关节疼痛－－肌肉萎缩、假体周围骨质疏松－－间接导至假体松动人工全髋关节置换术后感染的对策第28页治疗目标与治疗标准治疗目标：去除感染灶尽可能恢复关节功效治疗标准：清创抗感染治疗关节修复重建一期或二期翻修术

人工全髋关节置换术后感染的对策第29页THA术后感染治疗对策及时明确诊疗清创，有效合理抗生素应用充分冲洗及充分引流选择正确手术方案抗生素骨水泥应用术后牵引、制动、静态患肢功效煅炼人工全髋关节置换术后感染的对策第30页依据感染分型确定治疗方案PIOC(positiveintraoperativeculture)4~6周抗生素应用EPOI(earlypostoperativeinfection)尽可能保留假体，抗感染治疗LCI(latechronicinfection)需要取出假体，一期或二期翻修AHI(acutehematogenousinfection)尽可能保留假体，原发灶治疗，抗感染治疗人工全髋关节置换术后感染的对策第31页治疗伎俩选择抗生素治疗仅用抗生素治疗适应征极少，成功率仅1/3适合用于低毒力感染口服抗生素敏感抗生素长久应用无毒副作用假体固定可靠

Garvinetal.JBJS77A,1995人工全髋关节置换术后感染的对策第32页治疗伎俩选择清创，保留假体：适合用于Ⅱ型、Ⅳ型感染，成功率分别为50－70%，50%，对于Ⅳ型，要控制感染在48小时内。Ⅲ型不能够采取此方法取出假体，关节旷置（resectionarthroplasty)：一个晢时治疗伎俩，适合用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，治疗效果必定假体翻修手术：包含一期二期翻修

Masterson.ClinOrthopHanssenInstrCourseLect,1998

人工全髋关节置换术后感染的对策第33页抗生素骨水泥应用1970年，Buchholz等用庆大霉素－聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)固定人工关节，抗生素缓释，降低感染率当前，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillinresistantstaphylococcusepidermidis)增多，需寻求新抗生素类型对VCM（Vancomycin/Vancocin,万古毒素）耐药菌种极少，其在局部应用浓度高，对骨水泥影响小，在聚合反应中性能稳定，抗菌谱广且有效，长久应用后应监测肝肾功效。临床应用治疗效果佳从病原学考虑，提议术中均使用抗生素型骨水泥（primaryorrevision)人工全髋关节置换术后感染的对策第34页局部抗生素缓释系统可应用于Resectionarthroplasty或抗生素骨水泥固定时局部应有较高浓度，对全身及局部影响小，性能稳定当前，首选VCM（糖肽类），抑制细菌细胞壁蛋白合成，抑制细菌粘附于界面组织内，局部杀伤力强可选取beads,spaces,PROSTALACPROSTALAC(prosthesisofantibioticloadedacryliccement)可保留部分关节功效，预防肢体短缩人工全髋关节置换术后感染的对策第35页人工全髋关节置换术后感染的对策第36页人工全髋关节置换术后感染的对策第37页人工全髋关节置换术后感染的对策第38页人工全髋关节置换术后感染的对策第39页抗生素应用标准针对性（选取药敏阳性抗生素）全方面性（对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染可能）合理性（应用应足量，时间足够长）能够针对不一样菌种联适用药在进行清创手术前，能够停用抗生素，以利于培养阳性人工全髋关节置换术后感染的对策第40页人工全髋关节翻修术治疗因为种种对策及时有效，人工全髋关节翻修术治疗关节置换术后感染能够取得满意结果,挽救了关节功效一期二期选择各有利弊：一期翻修能够缩短住院日，降低费用，利于病人早日康复，但复发再感染率高，无法进行非骨水泥固定。二期手术能够针对清创术中所做培养针对性用药，能够有充分时间对全身情况进行改进，能够利用抗生素局部缓释系统，再次固定可选取非骨水泥固定。所以应针对病情及