休克本科教学专家讲座

第十二章休克

Shock11级药学本科莆田学院医学院基础医学部病理教研室-潘模英休克本科教学第1页卫生部“十二五”规划教材《病理生理学》金铭主审、王建枝、殷莲华主编、人民卫生出版社、1979.5第一版，.3第八版

第一次印刷（总第68次印刷）ISBN978-7-117-17216-5/R.17217休克本科教学第2页目标和要求：掌握休克、休克肾、休克肺、多器官功效障碍综合症概念；休克各期微循环改变特征；掌握休克早期机体改变代偿意义及各期微循环改变机制；掌握感染性休克、心源性休克、低血容量性休克特点；熟悉休克原因与分类；熟悉体液因子在休克中作用；心泵功效，肾功效、肺呼吸功效在休克过程中改变及代谢改变；了解补充血容量在休克治疗中作用；休克防治与护理病理生理学基础主要知识点是：休克概念；休克发病机制；机能代谢改变难点是：休克发病机制休克本科教学第3页经典病例主诉：

某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检验：患者面色苍白，精神冷淡，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后连续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志含糊，连续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。休克本科教学第4页问题

1、为何入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？

2、为何后期给予缩血管药品血压不回升？

3、上述治疗过程还有改进方面吗？休克本科教学第5页概述一、研究休克历史概况1.症状描述阶段（休克综合症）

shock原意是“打击、震荡”；

2.“急性循环”阶段：休克关键是血压下降；

3.“微循环学说”阶段：休克关键不在于血压而在于血流。（微循环灌流量不足）4、细胞与分子水平阶段：体液因子、细胞因子、全身炎症反应综合症休克本科教学第6页脸色苍白或紫绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速尿量降低、甚至无尿神志冷淡、昏迷

BP<80mmHg

休克综合征（Shocksyndrome)休克本科教学第7页休克本科教学第8页二、休克概念

休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生一个以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量降低为特征，进而有细胞代谢和功效紊乱及器官功效障碍病理过程。

是指单位时间经过心血管系统进行循环血量，但不包含贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中血量。其依赖于：①充分血量；②有效心排出量；③良好周围血管张力休克本科教学第9页第一节、休克病因与分类⒈失血、失液性⒉烧伤⒊创伤⒋感染⒌过敏⒍心力衰竭⒎强烈神经刺激失血、失液性休克HemorrhagicShock烧伤性休克BurnShock创伤性休克TraumaticShock感染性休克InfectiousShock过敏性休克AnaphylaticShock心源性休克CardiogenicShock神经性休克NeurogenicShock一、休克原因休克本科教学第10页二、休克分类（二）休克发生始动步骤血容量

低血容量性休克心泵功效障碍心源性休克血管容量

血管源性休克休克（一）、休克发生病因分类：如前述休克本科教学第11页

低动力型高动力型（低排高阻型）（高排低阻型）心输出量高外周阻力

皮肤苍白、冷湿温暖、潮红临床多见感染性休克早期可见㈢按休克时血流动力学特点分类⒈低动力型休克（冷休克）⒉高动力型休克（暖休克）二、休克分类休克本科教学第12页以失血性休克为例，按照休克发展过程分为三期：

Ⅰ期：休克代偿期

Ⅱ期：休克进展期

Ⅲ期：休克难治期第二节、休克发展过程与发病机制休克本科教学第13页正常微循环结构、功效、调整简明回顾休克本科教学第14页微循环结构和功效

潜在容量大：

虽口径小，长度短，但数量多，全长达9~11万公里，可绕地球两周半。所以潜在容量很大，仅肝内cap全部开放即可容纳全身血量。正常情况下，仅仅20%左右cap轮番开放。在cap内血液仅占血容量6~8%，这么就使得血管容量与全血量相适应，所以，有效循环血量得以维持，若正常调整紊乱，微循环血管容量过分扩大，就可造成有效循环血量降低。休克本科教学第15页

7个部分：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动静脉短路、微静脉三条通路：1、动静脉短路2、直捷通路3、营养通路四个闸门：总闸门、前闸门、分闸门、后闸门二种调整：微循环调整（交替开放）调整：神经原因--交感，受体--收缩体液原因--（收缩，舒张）代谢原因--（腺苷、K+、H+等）----舒张休克本科教学第16页调整1、交感神经：对总闸门、前闸门、分闸门、后闸门起收缩作用；但总闸门、前闸门、分闸门对交感神经反应性和敏感性比后闸门高。全身体液原因：儿茶酚胺：对总闸门、前闸门、分闸门、后闸门起收缩作用2、局部体液原因：（代谢性原因）：腺苷、K＋、

H＋对总闸门、前闸门、分闸门、后闸门起舒张作用；但后闸门对局部体液原因耐受性比总闸门、前闸门、分闸门高。休克本科教学第17页微循环结构、功效、调整：休克本科教学第18页特点：

机制：

水临床表现一、休克代偿期（休克早期）

微循环缺血缺氧期/微循环痉挛期：淤血缺氧期组织灌流状态少灌少流，灌少于流组织细胞缺血性缺氧休克本科教学第19页（一）、微循环改变特点微动脉后微动脉毛细血管前括约肌收缩前阻力↑↑微静脉收缩后阻力↑部分动静脉吻合支开放微循环灌流急剧下降、灌少于流组织缺血、缺氧回心血量回升少灌少流，灌少于流微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩→前阻力↑↑微静脉随即收缩→后阻力↑大量真毛细血管网关闭→组织缺血缺氧动静脉短路开放→静脉回流增加休克本科教学第20页（二）、临床表现致休克动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌CNS高级部位兴奋烦躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量降低肛温降低皮肤缺血脸色苍白四肢冰凉心率加紧心收缩力加强脉搏细速脉压降低休克本科教学第21页

（二）临床表现面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量降低神志清楚105/85mmHg血压略降脉压减小休克本科教学第22页（三）代偿机制1、神经机制：疼痛刺激和/或血容量降低和/心输出量降低→交感神经兴奋2、体液机制：（1）儿茶酚胺（CA）释放增多：交感－肾上腺髓质系统兴奋α和β受体效应（2）缩血管物质释放：ATⅡ、VP、TXA2、ET、MDF、LTs

肾素－血管担心素－醛固酮－ADH系统活性↑PGI2↓／TXA2↑→小血管收缩

DA形成→腹脏血管收缩休克本科教学第23页3、代偿意义（1）、有利于维持动脉血压。血压下降不显著或不下降；

1）回心血量增加：①微静脉、小静脉收缩，似“自我输血”作用“第一道防线”；②少灌多流——“自体输液”；③肾素－血管担心素－醛固酮－ADH

系统活性增高：肾重吸收钠、水增多

2）心输出量增加：HR↑、心肌收缩力↑

3）外周阻力增加：（2）、血液重新分配，确保了心、脑血液供给；但引发除心脏和脑部外组织缺血、缺氧。休克本科教学第24页治疗标准：消除病因，补充血容量，改进微循环障碍，预防向休克期发展休克本科教学第25页灌多于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧淤血缺氧期组织灌流状态：二、休克失代偿期（休克期）

微循环淤血缺氧期/微循环淤血期：休克本科教学第26页（一）微循环改变特点微动脉后微动脉毛细血管前括约肌舒张前阻力↓微静脉舒张血液黏度增加血流迟缓后阻力↑毛细血管床大量开放通透性增加血浆外渗血液浓缩微循环灌流深入降低灌大于流组织淤血缺氧回心血量降低心输出量、血压下降扩张、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。

因为组织连续缺血缺氧，酸性代谢产物大量堆积，使对酸性环境耐受性较差微A、后微A、Cap前扩约肌扩张;而耐受性较强微V仍收缩。休克本科教学第27页（二）休克期临床表现微循环淤血回心血量

脑缺血神志淡漠昏迷心输出量

BP

肾血流量

少尿、无尿肾淤血皮肤淤血皮肤紫绀，出现花纹休克本科教学第28页

（二）主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流连续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流降低——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷80/50mmHg休克本科教学第29页

1、神经体液机制：

（1）酸中毒;缺氧使CO2和乳酸堆积，引发酸中毒使血管平滑肌α受体对CAs反应性、敏感性降低(2)局部舒血管代谢产物增多:组胺、5-HT、腺苷、激肽、K+、H+等

；血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体K+通道开放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷（三）失代偿机制（3）、内毒素作用；肠源性内毒素血症→巨噬细胞激活→大量细胞因子产生（TNF、NO、IL-1、IL-6、

IL-8）→血管扩张→血压连续下降休克本科教学第30页

血液流变学改变（微循环“泥化”现象）6血小板聚集7红细胞聚集8微静脉白细胞附壁9毛细血管白细胞嵌塞微血栓形成微循环阻力增加2、血液流变学机制：

RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附与聚集、血液浓缩休克本科教学第31页

WBC嵌塞休克本科教学第32页

3、失代偿后果（2）、“本身输液作用停顿组织间胶体静脉系统容量血管扩张“本身输血”作用停顿休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大回心血量降低本身输液作用停顿（1）、回心血量急剧降低”、“本身输血”作用停顿休克本科教学第33页（1、2）“本身输液”、“本身输血”作用停顿组织间胶体正常时，组织间水分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩

3、失代偿后果休克本科教学第34页

3、失代偿后果（3）、血压进行性下降，心、脑供血急剧降低而引发严重缺血。

休克本科教学第35页

3、失代偿后果（3）、恶性循环形成毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞微循环血管大量开放血液滞留，回心血量降低心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流深入降低缺血、缺氧、酸中毒休克本科教学第36页治疗标准：针对微循环淤滞，对症治疗

a、纠酸

b、扩容“需多少，补多少”

c、疏通微循环休克本科教学第37页二、休克不可逆期（休克晚期/难治期）微循环衰竭期/DIC期：微循环衰竭期组织灌流状态不灌不流，血液高凝组织细胞无血供休克本科教学第38页微血管麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；“无复流”现象。（一）微循环改变特点微循环高度淤血、血流淤滞、血浆渗出、血液浓缩、粘稠；严重缺氧酸中毒使血管内皮细胞受损。休克本科教学第39页（二）、临床表现：3、主要器官功效障碍或衰竭：肺、肾、脑、心呼吸困难，少尿甚至无尿，意识障碍，昏迷等。1、循环衰竭：进行性顽固性低血压，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷2、并发DIC：毛细血管无复流现象（no-reflow）白细胞粘着和嵌塞，血流慢、淤滞、泥化；血液浓缩、粘滞度，血液呈高凝状态；酸中毒、缺氧和内毒素引发毛细血管内皮肿胀损伤，DIC形成→皮肤青紫并有出血斑点，休克本科教学第40页

（三）不可逆机制1、微血管反应性显著下降

微血管平滑肌麻痹，对血管活性药品反应性消失纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒2、DIC发生

a、血液浓缩、粘滞度

b、血液呈高凝状态

c、血流慢、淤滞、泥化

d、酸中毒

休克本科教学第41页3、多器官功效衰竭（MSOF）

原因：主要脏器低灌流

基础：细胞损伤与代谢障碍与细胞因子OFR、溶酶体酶也相关

休克本科教学第42页ATP↓KATP开放SMC过极化血管低反应性加重缺氧组织严重缺氧细胞损伤胶元暴露凝血因子激活

+

血流迟缓

+

酸中毒DIC继发性纤溶消耗性凝血障碍出血炎症细胞激活炎症介质释放TNF、IL-1、IL-6活性氧、溶酶体酶细胞变性、坏死、凋亡器官功效障碍休克本科教学第43页休克发展过程中微循环三期改变休克早期休克期休克晚期特点痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”

“流”。麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流。交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放。

H+

，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化。机制影响代偿作用主要；组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量降低；血压进行性下降；血液浓缩。休克期影响更严重；器官功效衰竭；休克转入不可逆。休克本科教学第44页休克病程、发病机制及临床表现有共性和个性

如可无缺血缺氧期（如过敏性、神经性）可无DIC，尤出血性休克中心静脉脉压、Pw可升高可先有细胞损伤心输出量可高于正常共性：个性：如交感兴奋→缺血→淤血→衰竭休克本科教学第45页休克本科教学第46页补充、休克发生机制

1.神经机制（1）维持动脉血压、有效循环血量、静脉回流、心输出量增加；（2）血液重分布心脑：局部本身调整（BP

70mmHg)故脑血管无显著收缩，心血管可能扩张。皮肤、内脏血管收缩。

BP

交感-肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺分泌减压反射意义？休克本科教学第47页2.体液机制

CA、ATⅡ、ADH、TXA2、LTs、MDF,ET等。

1.CA：作用于受体-血管收缩；作用于受体-动静脉吻合支开放；

2.ATⅡ：肾缺血激活RAS；

3.ADH：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高刺激下丘脑释放ADH；

4.TXA2：

血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集；

5.LTs：

LTB4可使肺、肠、心血管收缩

6.MDF：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩心脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统吞噬功效

7.ET：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。(1)收缩血管活性物质--多在休克早期发挥作用。休克本科教学第48页休克本科教学第49页（2）舒张血管体液因子--多在休克期发挥作用如组胺、激肽、EDRF、内啡肽、TNF等。

1.组胺：当缺氧、酸中毒、速发型变态反应时,肥大细胞脱颗粒产生；

H1受体---微静脉收缩,血管通透性增加---休克

H2受体---扩张微血管,增强心肌收缩力--抗休克

2.激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性；

3.EDRF(NO)：内皮细胞等各种细胞合成，扩管；

4.内啡肽：使血压下降；

5.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中主要。能触发细胞因子网络引发“瀑布反应”。休克本科教学第50页

1.cAMP降低：ATP降低,cAMP降低,细胞对内分泌激素反应下降,细胞代谢障碍,细胞损伤；

2.细胞因子生成与释放：如单核巨噬细胞产生细胞因子:LPS作用于单核巨噬细胞引发TNF大量表示,而TNF又激活WBC产生PAF,引发血小板和WBC大量聚集,毛细血管通透性增加；

3.氧自由基产生：

4.CAMs：CD11/CD18(WBC)---ICAM-1/ELAM（3）细胞机制

休克时细胞机能代谢及形态学改变并非完全是微循环灌流障碍结果；可能是休克动因直接引发后果。如细胞因子释放引发或加重微循环灌流障碍。休克本科教学第51页一、物质代谢障碍二、水、电解质与酸碱平衡紊乱三、细胞功效障碍四、器官功效障碍第三节、休克时机体代谢与功效改变休克本科教学第52页

一、物质代谢障碍休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白质分解↑

合成↓一过性高血糖和糖尿血中游离脂肪酸和酮体↑尿氮排泄↑，负氮平衡休克本科教学第53页

原因改变后果ATP不足，钠泵失灵钠、水流入细胞细胞水肿ATP不足，钠泵失灵细胞外K+↑高血钾症无氧酵解↑乳酸堆积代谢性酸中毒休克早期呼吸加紧PaCO2下降呼吸性碱中毒休克后期休克肺通气不良呼吸性酸中毒

能量不足与水、电解质、酸碱紊乱二、水、电解质与酸碱平衡紊乱休克本科教学第54页从微循环学说到细胞机制进展休克最先引发细胞膜电位改变细胞功效恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功效不一定恢复促细胞代谢药品含有抗休克疗效休克细胞（shockcell）是器官功效障碍基础三、细胞功效障碍休克本科教学第55页

细胞损伤膜离子泵功效障碍水肿,膜电位下降损伤生物膜激活激肽释放促进MDF生成功效损害：

ATP合成降低形态改变：肿胀，嵴消失，崩解细胞器形态损伤：ATP不足，钠泵失灵，细胞肿胀；线粒体肿胀、崩解；溶酶体破裂。休克本科教学第56页细胞坏死necrosis和凋亡apoptosis细胞坏死

2细胞和细胞器肿胀、核染色质边集

3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶细胞凋亡

4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集

5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离

6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体休克本科教学第57页四、器官功效障碍（三）常见器官功效障碍心----心力衰竭；肺----早期呼吸加速，晚期ARDS；肾----急性肾衰；其它：脑、肝、消化道功效障碍等。（一）多器官功效障碍综合症（MODS）多器官衰竭(MOF)；重者到达器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭

(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。

----感染、创伤或休克引发2个或2个以上器官功效障碍综合症。分型（二）多器官功效障碍综合症（MODS）

----感染、创伤或休克引发2个或2个以上器官功效障碍综合症。--发生机制休克本科教学第58页第三节四、各器官系统功效改变休克本科教学第59页（一）MODS发病经过和临床类型

速发单相型(rapidsingle-phase)

▲由损伤因子直接引发

▲器官损害同时或者相继

▲病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰

迟发双相型(delayedtwo-phase)

▲第一次打击(firsthit)后出现一个缓解期

▲其后1～3周又受到第二次打击(secondhit)发生MODS

▲病情发展呈双相，出现两个损伤高峰休克本科教学第60页1、促炎-抗炎介质平衡紊乱

促炎介质泛滥

(proinflammatorymediatorsspillover)经过自我放大级联反应(cascade),产生大量炎症介质◆首先，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有利于控制炎症，是机体一个代偿反应◆另首先，过量抗炎介质抑制免疫功效，并增加感染易感性◆1996年，Bone提出代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)概念

促炎-抗炎介质平衡失控（二）、MODS发病机制休克本科教学第61页

促炎-抗炎介质平衡失控休克本科教学第62页全身炎症反应失控：全身炎症反应综合症（SIRS）

炎症细胞激活和释放休克本科教学第63页休克本科教学第64页炎症介质与SIRS【定义】机体失控自我连续放大和自我破坏炎症表现为

▲播散性炎症细胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)a.活化单核巨噬细胞b.活化中性粒细胞c.活化内皮细胞

d.活化血小板▲炎症介质泛滥(inflammatorymediatorspillover)到血浆,并经过级联放大反应(cascade)引发全身性炎症休克本科教学第65页促炎介质泛滥休克本科教学第66页抗炎介质泛滥引发代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrone，CARS）休克本科教学第67页休克本科教学第68页

SIRS诊疗标准美国胸科医师学会（ACCP），1991指标程度体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或过分通气使PaCO2<32mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或杆状核>10%具备上述4项中2项即可判断为SIRS休克本科教学第69页2、缺血-再灌注损伤感染性休克时XD转化为XO3、肠道细菌移位引发肠源性感染休克本科教学第70页（三）常见器官功效障碍肺----早期呼吸加速，晚期ARDS；肾----急性肾衰；心----心力衰竭；其它：脑、肝、消化道功效障碍等。休克本科教学第71页1、肺功效改变呼吸功效障碍发生率较高，可发生ALI

（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中枢兴奋呼吸加紧通气过分低碳酸血症呼吸性碱中毒早期间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍ARDS急性呼吸衰竭严重休克后期交感兴奋缩血管物质作用肺血管阻力升高深入发展概念：休克病人在肺微循环障碍基础上出现显著肺淤血、出血、肺内DIC，肺水肿(肺间质和肺泡水肿)，肺不张，肺内透明膜形成病理过程。临床表现：进行性呼吸困难，进行性低氧血症，显著紫绀，肺部湿罗音。休克本科教学第72页毛细淋巴管休克肺：扩张血管旁毛细淋巴管上图：肺标本下列图：休克肺合并肺水肿病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡微萎陷，透明膜形成休克本科教学第73页肺功效改变

3天5天10天由冠状病毒家族新组员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引发严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，国内又称非经典肺炎，是21世纪出现凶险呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。休克本科教学第74页2、肾功效改变休克时最易损害脏器之一临床表现少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸休克早期功效性肾衰，以肾小球滤过降低为主：①肾血流量降低②滤过压下降③醛固