以问题为目标的健康照顾专家讲座

第三章

以问题为目标健康照料以问题为目标的健康照顾第1页全科医生关键胜任力模型依据小区疾病患病率和发病率做出详细决议;(2)同时管理患者个体急、慢性健康问题。www.kollegium.ch/medical/cm/wonca_tree_dfe_def_highQ.pdf以问题为目标的健康照顾第2页第一节概述以问题为目标的健康照顾第3页怎样了解“以问题为导向健康照料”？对病人健康照料应以问题为目标对小区人群健康照料亦应以问题为目标临床问题不但仅指疾病，愈加强调是病人主诉、常见症状、体征、诊疗性试验检验结果，以及与病人疾病和健康相关心理、行为、社会、经济、文化等方面问题。以问题为目标的健康照顾第4页5以问题为目标的健康照顾第5页6以问题为目标的健康照顾第6页TheEcologyofMedicalCareRevisitedLarryA.Green,etal.NEnglJMed;344:-20257以问题为目标的健康照顾第7页小区常见健康问题临床特点

（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段

（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现百分比较高

（四）慢性疾患多，出现频率较高连续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）小区人群患病率与医院就诊人群大不一样

以问题为目标的健康照顾第8页（六）健康问题含有很大变异性和隐蔽性（七）健康问题成因和影响通常都是多纬度和错综复杂

（八）小区常见健康问题发生后就医是少数人

（九）处理小区常见健康问题基本策略不一样于专科医生

以问题为目标的健康照顾第9页明确临床处理目标全科医生应依据疾患性质，明确处理目标。基本治疗目标有：（1）等候观察，利用时间作为诊疗伎俩；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊疗性诊疗；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终关心照料以问题为目标的健康照顾第10页

治疗最终目标可包含以下六个方面：

1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。

2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定时仍需服药以免再次发作。

3、限制结构或功效创伤继续发展。

4、预防并发症发生：如无症状高血压病人服用利尿剂、有心律失常病人服用阿司匹林预防血栓形成。

5、缓解现有症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。

6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦、维护病人自尊和尊严、提升生命质量等。以问题为目标的健康照顾第11页案例156岁，中年女性。高血压史3年？胸痛3天---？ECG？？以问题为目标的健康照顾第12页

人社心类会理……

学学学解微生生剖生理物……学物学学学学

病人背景生物医学模式(疾病为中心)

生物心理社会医学模式(以人为中心)生

环社国社文家经态境会家区化庭历系器组细

分统管织胞子

疾病定位生

环社国社文家经态境会家区化庭历生

环社国社文家经态境会家区化庭历个人以问题为目标的健康照顾第13页健康问题是可控人类死因：生活方式与行为原因 45-50%环境原因 20-25%生物学原因 20-25%保健服务原因 10%健康公式（WHO，）遗传+社会原因+医疗+气候+生活方式15%+10%+8%+7%+60%以问题为目标的健康照顾第14页案例156岁，中年女性。高血压史3年？胸痛3天---？ECG？？以问题为目标的健康照顾第15页

案例二

一位48岁男性病人，企业经营者,近1月来重复感头晕、头疼、急躁易怒、有时失眠。去年体检发觉超重、高血压，偶然服用降压药。吸烟天天两包。患者自觉降压药不能改进其头疼、头昏等很多不适。

以问题为目标的健康照顾第16页第三节临床诊疗思维以问题为目标的健康照顾第17页全科医生工作条件特点小区/家庭环境缺乏先进仪器、设备缺乏上级医生技术指导与患者亲密接触更要依靠临床思维

思维决定医生水平以问题为目标的健康照顾第18页临床思维是诊疗灵魂

临床医生“弱项”：靠临床思维来诊病能力不够强。做一名临床医生，诊疗基本功、实事求是态度、逻辑思维能力都是非常主要。新仪器设备即使为诊疗提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是到达正确诊疗基础，60~70%病例可靠它得出正确诊疗。以问题为目标的健康照顾第19页临床思维是诊疗灵魂假如医生不真正了解某种仪器原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视搜集病史，不再认真查体，并依据这些第一手资料认真分析思索，做出自己判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来优势。

以问题为目标的健康照顾第20页国内外许多文件报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有对应下降，甚至反而有所上升，比如位于德国基尔市Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/年在住院死亡病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检验，以此验证，这五个年份病人死亡前临床诊疗误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检验假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。

(摘编自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,,12(3):154-161)以问题为目标的健康照顾第21页以问题为目标的健康照顾第22页以问题为目标的健康照顾第23页系统性思维表达了全人照料要求全人照料（whole-personCare)四项基本要求:

照料完整人，holisticperson,

整体家庭保健，holisticfamilycare,

连续性服务，continuityofcare,

防治结合服务，prevention-orientedcare

多学科团体服务，multidisciplinarycare生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-socialmodel在生物医学方面考虑疾病与全身及其它器官系统相互影响关系，跨学科全方面综合考虑。以问题为目标的健康照顾第24页以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示

诊疗假设就诊原因现存问题特征问题对病人影响其看法、担心和期望生物层面心理层面社会层面以问题为目标的健康照顾第25页健康问题●病人主诉、症状（主观体验）●体征及辅助检验等其它临床表现（客观证据）●疾病及预后（诊疗、处理、治疗、疗效评价）●心理/精神问题、心身疾病●个体、群体预防●病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预●处理现实健康问题相关社会、经济问题●与健康相关家庭、社会环境、自然环境●社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对全部人、贯通各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。以问题为目标的健康照顾第26页

以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）诊疗思维非常主要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，而且绝大多数症状都是因为自限性疾病引发（或一过性），往往无需也不可能做出病理和病因学诊疗，而有些症状根本就是因为心理社会原因引发。以问题为目标的健康照顾第27页全科医学基本思绪 常见病多于少见病及罕见病； 健康问题多于疾病； 研究整体重于研究细胞所以，为了能够做出敏感诊疗，我们必须掌握各种疾病诱因、流行病学、自然过程和不一样临床表现方面知识。以问题为目标的健康照顾第28页

全科医生作为基层医生最主要作用就是对产生症状最可能病因做出初步诊疗，并在同时排除严重疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关主要，可据之对80%问题做出诊疗。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样主要。体检应该依据诊疗假设和病史有选择性地进行。细致检验对捕捉早期和含糊体征十分主要。以问题为目标的健康照顾第29页全科医疗基本诊疗纲领：1.细心倾听病人陈说症状。2.了解症状性质（特点、加重和缓解原因）和病程特点（急性、重复发作或慢性）。3.判断病人症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不论怎样，任何症状均可能指示着一个严重病症，必须及时识别出少见而危险，但又可治疗疾病，我们必须对此保持警觉；在疾病发展过程中，还要警觉新问题--合并症发生。以问题为目标的健康照顾第30页4. 依据病人症状和个人信息如年纪、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会造成该种类型症状判别诊疗（通常2～5个）。判别诊疗清单应包含：（1）依据各种疾病患病率而订出最有可能诊疗，考虑每种疾病引发该症状可能性，以及该症状由某种疾病所引发机率有多大；（2）一定不可漏诊严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有各种表现而易漏诊疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。以问题为目标的健康照顾第31页澳大利亚五步诊疗法1.

什么是最可能诊疗？

Whatistheprobabilitydiagnosis?

2.

哪些是不能漏诊主要疾病？

Whatseriousdisordersmustnotbemissed?

3.

哪些是经常被漏诊疾病？

Whatconditionsareoftenmissed(the

pitfalls，盲点)?

4.

这位病人是否患有能伪装其它病情疾病？

Couldthispatienthaveoneofthe‘masquerades’inmedicalpractice?

（masquerades，伪装，有意或非有意）5.

该病人就诊是否还有另外一层原因？

见澳大利亚Monash大学《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，

以问题为目标的健康照顾第32页举例：打嗝症状判别诊疗（1）按概率诊疗：食物与酒精饮品过量心理作用/功效术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可遗漏严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部

膈下脓肿

心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功效衰竭以问题为目标的健康照顾第33页（3）

易漏诊疾病：酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大突然温度改变颈部囊肿和血管异常（4）还需考虑其它问题：

药品问题

病人情感原因以问题为目标的健康照顾第34页5. 依据对所列举判别诊疗特定症状和体征了解，深入搜集病史，进行适当身体检验，以找出能确认可能性最大诊疗和排除其它诊疗。

6. 当诊疗不清、需要排除潜在严重疾病时，才需深入化验。应切记全部检验和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为小区严重疾病患病率普通较医院低。以问题为目标的健康照顾第35页7. 每次接诊后应产生出可行诊疗，用于指导对病人下一步治疗。有时不一定能做出准确病理学或病因学诊疗，但全科医生应能确定排除了严重问题，如病人胸痛不是由心绞痛引发。8. 伴随时间推移和数次就诊后取得更多信息，能够对诊疗进行修订以及考虑新判别诊疗。以问题为目标的健康照顾第36页全科医生案例有个夏天晚上，一位老护士给我打电话，说她儿子胸闷憋气，心跳慢，去医院做了心电图，有T波改变，给用了消心痛不见好转，怎么办？我对她说：您给他喝点盐汤吧。以后她对我说：“真神，喝完盐汤不到半小时就好啦。复查心电图也全正常了。”是巧合吗？不是，因为我知道她儿子30多岁，偏胖，平时吃得很淡，这几天因他父亲生病住院，平时没病小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引发体内失盐所致。以问题为目标的健康照顾第37页临床诊疗模型模型识别穷尽推理（归纳法）假说—演绎法

以问题为目标的健康照顾第38页

确定诊疗检验1（+）经验逐一排除

演检验2（+）多个假设检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上应用图示以问题为目标的健康照顾第39页假设-演绎诊疗程序图修订提出问题/可能疾病诊疗列表（假设）病人主诉医生所掌握医学信息与经验经过补充采集对应病史所取得信息给予验证解释现有信息：修改或重新排序可能诊疗列表使用适宜物理检验、试验室检验和时间等进行判别诊疗，寻找确诊依据不支持上述诊疗假设形成诊疗决定处理方案治疗结果满意治疗结果不理想不支持没有进展以问题为目标的健康照顾第40页判别诊疗诊疗假设以问题为目标的健康照顾第41页基于小区卫生服务机构工作条件，没有高级影像学检验和众多试验室化验检验，怎样提升全科医师疾病识别能力，怎样快速有效地进行疾病判别诊疗呢？借助3～5种症状或体征从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被证实是行之有效。以问题为目标的健康照顾第42页当前最值得推荐适合中国医生科技文件检索和评价工具--GS以问题为目标的健康照顾第43页美国HighWirePress844种期刊中各种网络资源百分比，Google占了决定优势以问题为目标的健康照顾第44页英国医学杂志（BMJ）年12月报道：澳大利亚医生研究证实Google(GS)能够帮助疑难病症判别诊疗，准确率达58%

澳大利亚布里斯班亚历山大公主（PrincessAlexandra）医院HangwiTang和他同事从新英格兰医学杂志（NewEnglandJournalofMedicine），找出26件个案统计，从每件个案中挑选2～5个关键字（症状、体征、辅助检验结果等），输入Google，检视前30项搜寻结果，然后选择与关键字相符诊疗判断。然后和期刊中登载诊疗方式比对，发觉在26种疾病诊疗中，有15个答案是正确，Google网站提供资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗最新工具医生。

以问题为目标的健康照顾第45页检索关键词/主题词数例数错判例数正确率（%）二个主题词8450.0三个主题词9366.7四个主题词6350.0五个主题词3166.7累计261157.7以问题为目标的健康照顾第46页流行病学判断方法以问题为目标的健康照顾第47页当地人群疾病流行病学资料和数据（发病情况：散发与暴发，有没有聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中含有十分主要意义。如在诊疗工作中，概率统计方法惯用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生机率）例：（一）概率方法在临床诊疗中应用以问题为目标的健康照顾第48页概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重降低了30斤。医生想：感冒可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。以问题为目标的健康照顾第49页流程图优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊疗、治疗等关键步骤与基本工作框架，临床判断思绪清楚、逻辑性强、工作管理程序明确，尤其适合于工作繁忙临床医务人员使用。流程图（algorithm）在数学中意思是运算法则，用这一词是为区分于普通意义上工作流程图（flowsheet或flowchart），因为在这种流程图中每前深入都要求医生依据病人详细情况加以认真思索、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确开始与结束，中间是一系列过程及主要决议点，其开发编制基本程序以下列图所表示。例：急性腰痛管理流程图（依据新西兰急性腰痛指南修改）

（四）全科医疗基本诊疗流程

以问题为目标的健康照顾第50页