中国高血压指南要点专家讲座

版中国高血压指南关键点浙江大学医学院从属邵逸夫医院翁少翔中国高血压指南要点第1页主要内容我国高血压流行病学概况版中国高血压指南更新关键点CCB是适合中国高血压患者优化治疗基础中国高血压指南要点第2页我国高血压患病率呈增加态势

血压管理任重道远发病率(%)按年我国人口数量与结构，当前我国约有2亿高血压患者，1/5成人患有高血压年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提升，但血压控制管理仍任重道远所占百分比(%)1.中国高血压指南2.中国高血压防治指南(年基层版)3.中国高血压指南中国高血压指南要点第3页高血压是心脑血管疾病首位危险原因JAMA.Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖中国高血压指南要点第4页脑卒中风险随血压上升快速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率5倍高血压是卒中首要可控危险因素1.JNC-7。2.中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.;376(9735):112-23.中国高血压指南要点第5页我国人群高血压患病率仍呈增加态势，强调我国高血压与心血管风险关联性更强我国脑卒中高发，控制高血压是预防脑卒中关键我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前有所提升，实现血压管理仍任重道远提醒版指南针对我国国情将作出哪些更新？中国高血压指南要点第6页主要内容我国高血压流行病学情况版中国高血压指南更新关键点CCB是适合中国高血压患者优化治疗基础中国高血压指南要点第7页版中国高血压指南更新年5月—版《中国高血压防治指南》新闻公布会卫生部疾病预防控制局高血压联盟(中国)国家心血管病中心中国高血压指南要点第8页指南修订情况卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办近100位教授分工撰稿，屡次讨论，修稿，定稿；遵照证据标准，争议问题教授研讨，达成共识；依据中国国情，应用中国证据，参考国外进展；修订出含有中国特色高血压防治指南。修订期：年4月---年4月中国高血压指南要点第9页指南目录：1.我国人群高血压流行情况2.高血压与心血管风险3.诊疗性评定4.高血压分类与分层5.高血压治疗6.特殊人群高血压处理7.高血压防治对策和策略8.高血压小区防治9.继发性高血压10.指南推广与实施

中国高血压指南要点第10页1卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合公布，表明卫生部重视高血压防治工作；表达指南权威性；

2指南修订主要依据中国流行病学和临床研究证据，

参考国际相关证据。表达指南科学性；

3新增少儿高血压，预防战略前移;增加了新进展和内容，表达指南新奇性;

4依据中国国情，突出中国特点，表达指南特色性;

5增加血压管理方法及内容，表达指南实用性；

年中国高血压指南特点中国高血压指南要点第11页年中国高血压防治指南关键点1．我国人群高血压患病率仍呈增加态势，每5个成人中就有1人患高血压；预计当前全国高血压患者最少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡主要危险原因。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡增加态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中关键。4．降压治疗使血压达标，降低心脑血管病发病和死亡总危险。普通高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可深入降低。5．钙拮抗剂、血管担心素转换酶抑制剂、血管担心素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药品所组成低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗药品选择，联合治疗有利于血压达标。6．高血压是一个“心血管综合征”。应依据心血管总体风险，决定治疗办法。应关注对各种心血管危险原因综合干预。7．高血压是一个“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压筛查与诊治。9.加强高血压小区防治工作，定时测量血压、规范管理、合理用药，是改进我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率根本。中国高血压指南要点第12页指南更新关键点一：

高血压定义及测量方法高血压是一个“心血管综合征”。应依据心血管总体风险，决定治疗办法。应关注对各种心血管危险原因综合干预。血压测量当前主要有三种方式，版指南增加对血压变异性监测诊室血压动态血压家庭自测血压诊室血压不能代表整体血压情况反应不一样时段血压总体水平，诊疗晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、多年血压长久变异情况，评价长时血压变异中国高血压防治指南中国高血压指南要点第13页IDACO:短时血压变异预测价值HansenTW,etal.Hypertension.;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡

心血管死亡心血管事件心脏事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件数(每1000人·年)事件数(每1000人·年)中国高血压指南要点第14页排除有卒中病史或CT示有梗死灶患者02468101212345678910收缩压标准差十分位数HR

(95%CI)Lancet;375:895-905CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis;19(suppl2):51.UK-TIA研究数据证实长时BPV与卒中风险中国高血压指南要点第15页血压监测由之前点对点监测，愈加重视一定时间内血压管理血压变异性更全方面预测心脑血管事件风险血压变异性成为高血压监测新衡量指标，为高血压治疗提供了新启示中国高血压指南要点第16页指南更新关键点二：

高血压患者心血管风险水平分层中国高血压防治指南其它危险原因和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其它危险原因中危中危很高危≥3个其它危险原因，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群中国高血压指南要点第17页每日一次使用能够控制24h血压降压药品，使血压到达治疗目标在非药品治疗基础上，使用本指南推荐起始与维持抗高血压药品初始选药选择长期有效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新关键点三：

强调选取能够控制24h血压长期有效药品

高血压治疗目标强调心脑获益中国高血压防治指南中国高血压指南要点第18页指南更新关键点四：个体化降压目标

降压方式强调和缓平稳中国高血压防治指南普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引发关注降压目标降压并非越快越好对老年人、病程较长或已经有靶器官损害或并发症患者，降压速度应该慢一点更强调和缓降压理念中国高血压指南要点第19页指南更新关键点五：降压治疗标准小剂量优先选择长期有效制剂联合应用个体化增加降压效果，降低不良反应依据患者详细情况和耐受性及个人意愿和长久承受力，选择适合患者降压药小剂量开始，依据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压长期有效药品，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药品满足新指南降压标准要求中国高血压防治指南中国高血压指南要点第20页A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压<160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其它降压药，如可乐定等第三步中国高血压防治指南指南更新关键点六：

高血压治疗流程CCB贯通一直中国高血压指南要点第21页D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂指南更新关键点七：我国临床主要推荐应用

以CCB为基础优化联合治疗方案优化联合方案中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管担心素转换酶抑制剂；ARB：血管担心素受体拮抗剂中国高血压指南要点第22页指南更新关键点基于中国高血压患者特点指南中明确指出中国高血压患者特点：高钠、低钾膳食,是我国大多数高血压患者发病最主要危险原因之一我国大部分地域，人均天天盐摄入量12-15g以上INTERMAP研究中，反应膳食钠/钾量24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1中国高血压指南要点第23页主要内容我国高血压流行病学情况版中国高血压指南更新关键点CCB是适合中国高血压患者优化治疗基础中国高血压指南要点第24页以钙通道阻滞剂为基础联合治疗方案是我国高血压患者优化降压方案之一最新中国高血压指南明确指出：中国高血压指南要点第25页中国高血压患者需要有针对性降压方案据中国高血压患者特点CCB适合中国高血压患者特点降压方案中国高血压指南要点第26页Steven,etal.AJH;13:1180–1188*血压改变=药品治疗4周后血压-药品治疗前血压＊P＜0.05vs.低盐饮食＊＊血压改变*(mmHg)CCB有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周观察药品在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段降压效果中国高血压指南要点第27页血清钾浓度降低危害:增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKD患者终末期肾病及死亡风险等2,3,4CCB降压不影响血清钾浓度1.Henry.R.etal.DiabetesCare,;31:353-3602.《中国高血压指南》3.ShafiTetal.Hypertension;52:1022-94.SonalKorgaonkaretal.ClinJAmSocNephrol.Mar4随机双盲活性药品对照研究入选33,357例≥55岁且伴有≥1个其它CHD危险原因高血压患者随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d(n=9,048)，赖诺普利10-40mg/d(n=9054)，计划随访4-8年ALLHAT研究中氨氯地平治疗2年高血压患者血钾较基线无改变1氨氯地平组基线氨氯地平组治疗2年后血清钾浓度(mmol/L)氯噻酮组基线氯噻酮组治疗2年后赖诺普利组基线赖诺普利组治疗2年后***†*P=0.59VS.氯噻酮组基线**P=0.001VS.氯噻酮组基线†P＜0.001VS.氯噻酮组治疗2年后†中国高血压指南要点第28页低肾素患者中V类药品血压控制更加好R类药品血压超出160mmHg风险与肾素水平成负相关，血压低于130mmHg风险与肾素水平成正相关V类药品不存在类似线性关系MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.Sep;23(9):1031-7.收缩压≥160mmHg(%)收缩压＜130mmHg(%)V类药品(n=537)R类药品(n=408)低肾素正常肾素高肾素低肾素正常肾素高肾素注:V类药品=CCB和利尿剂R类药品=β受体阻滞剂和ACEI中国高血压指南要点第29页AsianClassic共识证实CCB是最适合亚洲地域高血压患者降压药品在降压、靶器官保护、获益方面CCB一样是亚洲高血压人群选择ASIAN–CLASSIC共识《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用提议》StatementofCaLciumchAnnelblockerSinASIanClinicalhypertensivepatients中国高血压指南要点第30页CCB显著降低白天与夜间SBPCCB对照组白天夜间SBP降低值(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02HypertensionResearch34,423-430中国高血压指南要点第31页0.150.100.050-0.05-0.10长期有效CCB降低IMT优于ARBCCB(氨氯地平)ARBP<0.05IMT改变(mm)DiabetesResClinPract.Jan;83(1):50-3-0.046+0.080(N=58)(N=46)CCB显著降低伴2型糖尿病高血压患者颈动脉内膜中层厚度中国高血压指南要点第32页1501005001008060402001.51.00.5g/m2%E/A长期有效CCB改进左室肥厚与ARB类似HypertensResVol.28,No.()：351-59左心室质量指数(LVMI)左室射血分数(EF)峰比值(E/A)P<0.05AMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLCSCSCSAML(氨氯地平)CS(坎地沙坦)中国高血压指南要点第33页随访事件数发生率(%)P=0.0271JBCMI：长期有效CCB更有效降低心衰及心绞痛事件AmJCardiol;93:969–973不稳定心绞痛致冠脉痉挛心衰P=0.0011β-受体阻滞剂(n=545)CCB组(n=545)中国高血压指南要点第34页近年来大型临床研究不停提升长期有效CCB在降压治疗中地位2%23%1%15%19%-15-10-507%P=0.00322%-20-25CCBvs.利尿剂CCBvs.ACEICCBvs.ARBCCB+ACEIvs.Β-阻滞剂+利尿剂CCB+ACEIvs.ACEI+利尿剂P=0.08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中风险冠心病或心梗风险P=0.0003风险降低(%)Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearch.ALLHATVALUEASCOTACCOMPLISH中国高血压指南要点第35页与ARB相比，CCB更多降低

脑卒中风险ARBs很好IDNTVALUECASE-J全部试验异质性P=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,512–16%(8)P=0.020.51.01.52.0*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平试验事件数/研究对象人数异质性检验危险比(95%可信区间)差异(SD)WangJGetal.Hypertension;50:333-339.CCB很好中国高血压指南要点第36页IDNTVALUECASE-JAlltrials异质性P=0.4051/579369/764917/2354437/10,58233/567281/759618/2349332/10,512–17%(8)P=0.010.51.01.52.0与ARB相比，CCB更多降低心梗风险ARBs试验事件数/研究对象人数异质性检验危险比(95%可信区间)差异(SD)氨氯地平CCB很好ARBs很好*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦WangJGetal.Hypertension;50:333-339.中国高血压指南要点第37页东亚地域高血压治疗应该推荐优先选择CCB，以改进患者血压控制，并遏制卒中和冠心病发生率日益增加《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用提议》提议与新版指南推荐完全契合东亚高血压患者治疗应推荐优选CCBHypertensionRe