运用PDCA循环提高医护人员洗手依从性品管圈成果汇报

提高医护人员手卫生依从性1QC小组介绍成员组成课题名称：提高医护人员手卫生依从性成立时间：2014年11月组长：辅导老师：医院：市中心医院活动时间：2014.11-2015.2

小组成员序号姓名性别文化程度年龄职称职务组内分工1女本科45副主任护师组员对策实施2女大专56副主任护师组员计划拟定3女大专48副主任护师组员效果确认4女本科34主管护师组员数据分析5女本科34主管护师组员数据收集6女大专32主管护师组员数据收集7女本科28护师组员数据收集8女本科50主任医师组员项目支持9女硕士40副主任护师辅导员项目辅导2主题选定选题过程（一）选题过程本期活动主题评价说明分数/评价项目上级政策可行性迫切性小组改善能力1没听说过不可行半年后再说吧需多个单位配合3偶尔告知可行明天再说需一个单位配合5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决注：以评价法进行主题评价，共

10

人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低、第一顺位为本次活动主题。主题评价题目医院科室要求可行性迫切性改善能力总分顺序

提高医护人员手卫生依从性4.33.24.33.215.11提高术后患者导管标识的合格率3.73.43.02.612.73提高胰岛素笔标签黏贴的规范率2.63.01.73.010.24降低病区一次性物品及备用药品管理的缺陷率3.93.73.23.013.822（二）确定本期活动主题主题选定主题说明问题陈述：2014年9月29-30日院感科对全院各病区手卫生用品和手卫生依从性进行督查，共抽查86人次，合格64人次，手卫生依从性为77.42%。六步洗手法39人次，合格25人次，合格率为64.10%。手卫生是预防医院感染，尤其是预防经接触传播疾病最重要、简便、经济和有效的方法[1]。因此，提高医护人员对手卫生的认知性和依从性，优化手卫生措施，有效预防与控制经手传播的医院感染。参考文献:[1]贾学会，贾建侠，赵艳春，等.医务人员手卫生依从率及手卫生方法调查分析[J].中华医院感染学杂志，2010,20（21）：3341-3343.2（三）名词定义（包括衡量指标）主题选定名词定义手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称[2]，因外科手消毒受调查条件的限制，故本项目仅包括洗手和卫生手消毒。洗手：是指用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌[2]。卫生手消毒：是指用速干手消毒剂揉搓双手，减少手部暂居菌[2]。执行率=实际执行次数/应执行次数*100%

参考文献：[2]中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范[S].2009.

本项目中的依从性是指医护人员在洗手、卫生手消毒方面的行为与手卫生指南符合的程度。主要通过执行率和正确率评价。正确率=执行正确次数/实际执行次数*100%对科室而言对医院而言对患者而言（四）选题理由减少医院感染的发生，促进疾病早日康复。对个人而言增加医护人员对标准预防知识的理解和掌握，构建和谐的护患关系，提高医疗护理质量。降低医院感染的发生率，减少患者平均住院日，提高医院满意度。培养沟通和协作能力，发挥个人的潜能和创新力，实现个人价值，增强团队凝聚力。选题理由2主题选定3活动计划拟定

月份周次2014年11月2014年12月2015年1

月2015年2月负责人步骤

1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周主题选定--

活动计划拟定--

现状把握--

目标设定

--

解析

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对策拟定

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对策实施与检讨

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效果确认

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标准化

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检讨与改进

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成果发表

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注：┅为计划线━为实际线活动计划拟定活动计划拟定4（一）数据收集数据搜集现状把握日期：

2014年11月17日8:30-11:00收集对象：当日上班的医护人员

收集人：13位实习护士收集方法：在监测开展前，对此13位实习护士进行统一培训，统一标准，根据WHO的监测标准，每次观察时间为(20±10)min。查检表的制定4数据分析现状把握（二）数据收集结果的分析全院以暗访的形式进行，共27小时，涉及25个临床科室，应执行手卫生242次，实际执行122次，执行正确35次，执行率为50.41%，正确率为29%。4数据分析现状把握（二）数据收集结果的分析从医护人员类别调查发现，护理员的手卫生执行率最低。4数据结果分析现状把握（三）改善前数据5提高医护人员手卫生依从性执行率=实际执行次数/应执行次*100%=122/242*100%=50.41%正确率=执行正确次数/实际执行次数*100%=35/122*100%=29%

现状值执行率：朱立红[3]等调查发现，无锡市大中型医院中手卫生执行率为5O.O0%～7O.O0%，故将我院执行率目标值定为70%。正确率=现状值+（不正确率x改善重点x改善能力）=29%+（71%*80%*64%）=65.35%目标值目标值设定目标设定（一）目标值设定、设定理由参考文献:[3]朱立红，沈元，张申，等.医务人员手卫生执行率与干预方法的调查[J].中华医院感染学杂志,2008,18(4):542-5445目标值设定目标设定升幅19.59%升幅36.35%6要因分析解析人方法环境没有规范X手卫生依从性注：X:变量，C常量，N噪音，表示要因（一）从原因中辨明其重要原因（要因分析）工作忙X怕麻烦X管理层不够重视X材料水槽太少X擦手纸不够X手消液黏糊，妨碍操作X没有优质的免洗手消液X水槽太远X洗手时间＜15SX觉得可以用手套代替洗手X没时间X医护人员不够C宣传力度不够X时间紧迫X监督不到位X习惯不良X手卫生指征不明确X手消液难闻X没有洗手的意识X冬季无温水洗手C洗手液对皮肤有损伤X无奖罚机制X培训不到位X电脑不够N6真因验证解析（二）真因验证要因一：监督不到位1、确认内容：了解目前的监督模式。各科室手卫生监控虽然有监控人，但监控登记流于形式，部分为了应付院感科检查而登记，部分科室无监控登记记录。院感科负责对全院进行监督，但每季度仅有一次进行手卫生检查，全院抽查人数第一、二、三季度分别为123人次、87人次、86人次，抽查人数每季度逐渐减少。虽然院感科每季度将《医院感染监控信息》挂院内网，但点击人数少且每季度明显下降，关注人员少。6真因验证解析（二）真因验证2、确认结论：要因6真因验证解析（二）依重要原因进行验证，找出真正原因（真因验证）要因二：手卫生指征不明确1、确认内容：抽查全院222位医护人员，设计手卫生掌握程度调查表（表一）。以现场提问的方式进行，掌握手卫生指征仅为25.23%，从表一可以看出掌握手卫生指征的医护人员手卫生依从性较高。2、确认结论：要因手卫生掌握程度调查表内容掌握何种情况下应该执行手卫生及如何进行手卫生；表示掌握何种情况下应该执行手卫生，但不掌握如何执行手卫生表示掌握如何执行手卫生，但不掌握何种情况下执行手卫生表示均部分掌握合计人次322428138百分比14.41%10.81%12.61%62.16%手卫生执行率81.25%75.00%67.86%42.75%备注：手卫生操作类别八类中，说出6项以上即为掌握，1-5项为部分掌握，0项为不掌握。手卫生执行：能正确执行即为掌握，部分执行为部分掌握，不会为不掌握。6真因验证解析（二）依重要原因进行验证，找出真正原因（真因验证）要因三：培训不到位1、确认内容：查看院内网上院感科的培训记录，发现今年无手卫生的培训资料，但针对新入院的和实习生均已进行手卫生培训并考核，去年仅有两次，分别为2013-9-4、2013-6-20（培训要求）2、确认结论：要因6真因验证解析（二）依重要原因进行验证，找出真正原因（真因验证）要因四-五：没有洗手意识、习惯不良1、确认内容：调查120位未执行手卫生的医护人员，询问不执行手卫生的原因，发现“忘了”占28%，“没习惯”占11%。2、确认结论：要因6真因验证解析（二）依重要原因进行验证，找出真正原因（真因验证）要因六：工作忙1、确认内容：调查各科室手卫生执行率中发现，A六东、A六西均为神经内科，但执行率分别为41.2%、23.1%，存在较大差异，A八东为呼吸内科，加床多，重病人多，但手卫生执行率为88.9%。2、确认结论：不是要因7对策拟定对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分采纳提案人负责人对策编号可行性经济性改善能力监督不到位监督人员职责执行不到位，形式单一完善手卫生小组信息传递平台403844122√1规范手卫生检查的职责及要求，加大监控力度384446128√2培养一批实习生成为监督员29253185

每月公布手卫生依从性情况384440122√3手卫生指征不明确

培训不到位

分批组织各级各类医护人员进行手卫生培训403842120√4外请专家进行讲课培训31233387

科内手卫生监督人员负责科内的培训373133101

习惯不良、没有洗手意识缺乏提醒加大手卫生宣传力度413539115√5院感科人员参与洗手依从性较低的科室早交班344444122√6

注：全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、改善能力等项目进行对策选定。评价方式：优5分、可3分、差1分，成员共

10

人，以“80/20”法则，

120

分以上为实行对策，但本项目希望能有较高的达标率，全体成员决定以

110

分以上为实行对策，共计选出

6

个对策。8对策拟定对策实施与检讨对策（一）对策名称完善手卫生小组信息传递平台主原因监督人员职责执行不到位，形式单一改善前：What改善对象How实施步骤对策内容：对策实施：Who负责人When实施时间Where实施地点对策处置：1、达目标列入标准2、未达目标再对策对策效果确认：1、对策执行情形2、对问题点改善效果（一）对策实施（二）查检表——改善后数据收集【同“五、现状把握（二）”】8对策拟定对策一：完善手卫生信息传递平台1、建立手卫生小组微信群，由院感科人员及各科室的一名院感质控人员组成，方便各项政策传送、检查的反馈及其他日常工作的交流，让沟通更顺畅、便捷。对策实施与检讨8对策拟定对策一：完善手卫生信息传递平台2、通过问卷星平台建立手卫生数据采集平台。暗访人员与院感科签署“手卫生微信二维码的保密承诺书”，每月将暗访后的结果通过二维码扫描将录入，后台自动统计所需要的数据，图标自动生成，让数据采集统计更加便捷、精确，提高工作效率。对策实施与检讨8对策拟定对策二：规范手卫生检查的职责及要求，加大监控力度1、制定手卫生监控人员的职责及要求，将监控人员暗访及院感科明查两者相结合，加大现场检查的力度，每月组织暗访，院感科检查由每季度一次调整为每月一次。对策实施与检讨8对策拟定对策二：规范手卫生检查的职责及要求，加大监控力度2、召集全院各科室院感质控员进行培训，内容包括质控员的职责、暗访的具体要求，资料的正确填写、检查频次，每月给质控员发放津贴以提高积极性。对策实施与检讨8对策拟定对策三：每月公布手卫生依从性情况对策实施与检讨1、加强对手卫生的监督、指导与反馈，定期或不定期对医务人员的手卫生依从性进行检查及暗访，尤其对重点科室、重点岗位医护人员，院感科在院内网上每月公布各科手卫生依从性情况，对于依从性好的科室给予精神上的表扬及鼓励，同时提醒依从性较低的科室加强整改。8对策拟定对策三：每月公布手卫生依从性情况对策实施与检讨2、质改科在院周会的医疗质量反馈中再次公布当月手卫生依从性情况，对于依从性较好的科室给予表扬，同时希望较差的科室积极改进，并提醒中层干部带头并督促科内人员做好手卫生工作。8对策拟定对策四：加强培训，分批组织各级各类医护人员进行手卫生培训对策实施与检讨张宇、靡琛蓉、李卫光等[4-6]均提出了加强手卫生相关知识的培训对提高医务人员手卫生依从性的重要性。因此，我们有必要加大培训力度，开展多种形式的培训，整体提升医务人员手卫生依从性。[4]张宇．我国医务人员手卫生现状及对策[J]．中国护理管理，2009，9(6)：12-13．[5]靡琛蓉，徐桂婷，张丽君，等．提高临床医务人员手卫生依从性的实践[J]．中国护理管理，2009，9(6)：16—17．[6]李卫光．提高医务人员手卫生依从性管理[J3．中国护理管理，2009，9(6)：19-20．8对策拟定对策四：加强培训，分批组织各级各类医护人员进行手卫生培训1、2014.12.1，在院内网上传“医务人员手卫生规范”“手卫生PPT”“医院感染基本知识”三方面内容供全院医护人员学习下载，并于12.1-12.22进行2014年手卫生及院感管理基本知识网上测试，全院共862人参加，参与率为72.3%。833人测试成绩80分以上，占96.6%，授予Ⅱ类学分1分。对策实施与检讨8对策拟定2、2014.12.10，组织手卫生执行率最低的人群——护理员进行专项培训，全院70名护理员共66名参加，到课率94.3%，通过手卫生知识培训、播放“医者之路始于‘手’护”视频、现场演示洗手六步法，课程反响较好。对策四：分批组织各级各类医护人员进行手卫生培训对策实施与检讨8对策拟定3、改进培训方法，营造手卫生氛围。取消往年上大课的方式，改为由各科室科主任、护士长组织本科室人员进行“医者之路始于‘手’护”视频观看，全院各科室积极参加，科室参与率100%。对策四：分批组织各级各类医护人员进行手卫生培训对策实施与检讨8对策拟定4、将手卫生知识纳入到组织实习生、新同志岗前培训，提高手卫生依从性对策四：分批组织各级各类医护人员进行手卫生培训对策实施与检讨8对策拟定1、1月上旬为医护人员发放护手霜，倡导洗手的重要性，全院共发放896支，共29个科室。对策四-五：加大手卫生宣传力度对策实施与检讨对策拟定2、将手卫生宣传资料插在病房内宣教墙上，提醒医护人员及时洗手，同时告知患者手卫生的指征，起到了一定的监督作用。对策四-五：加大手卫生宣传力度对策实施与检讨8对策拟定由院感科主任张玉琴参加手卫生依从性较低的科室早交班，并与科主任、护士长协作，提醒科内医护人员重视手卫生。对策六：院感科人员参与手卫生依从性较低的科室早交班对策实施与检讨9效果确认效果确认（一）有形成果

1、改善前、中、后数据项目改善前改善中改善后备注调查日期2014.11.172014.12.13-202015.1.14-1.30资料来源数据收集数据收集数据收集调查总人次242499

485数据50.4%67.4%70.5%合计9效果确认效果确认2、成果比较12月份整改中全院手卫生暗访情况：应执行手卫生499次，应ICU、输液室、急诊科、B五东四个科室暗访暴露，故剔除。剔除后应执行手卫生429次，实际执行289次，执行正确209次，手卫生执行率为67.4%，正确率为72.3%。1月份整改后暗访：应执行手卫生485次，实际执行342次，执行正确274次，执行率为70.5%，正确率为80.12%。8对策拟定对策实施与检讨2、成果比较手卫生形式正确率比较手卫生知识掌握程度比较8对策拟定对策实施与检讨2、成果比较各类别人员除实习/进修护士执行率较改进前有所降低外，其余人员均增长明显，尤其是医生及护理员。除此类操作外，余项目均有提高，下阶段需注意改进8对策拟定对策实施与检讨2、成果比较各科室经整改后执行率上升明显，仅A八东稍有下降但保持在目标值内。9效果确认效果确认3、目标达标率达标率（执行率）

=（改善后数据-改善前数据）/（目标设定值-改善前数据）x100%=

（70.5%-50.41%）/（70%-50.41%）

x100%=102.6%达标率（正确率）=

（80.12%-29%）/（65.35%-29%）

x100%=140.6%

进步率（执行率）=（改善后数据-改善前数据）/改善前数据x100%=（70.5%-50.41%）/50.41%x100%=39.9%进步率（正确率）=

（80.12%-29%）/29%x100%=176.3%9效果确认效果确认（二）无形成果（附录图3）

注：由圈员

10人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分为

100

分。

项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分QCC手法运用

453.01107.34.3团队精神755.01157.72.7专业知识825.51328.83.3沟通协调805.3956.31.0活动信心724.8986.51.7责任荣誉865.71208.02.3其他

10标准化标准化类别：提升质量名称：手卫生监控护士职责及要求编号主管部门院感科一、目的为加强全院医务人员手