全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置专家讲座

全科医疗临床思维和诊疗模式（含临床诊疗与处理）农垦红兴隆中心医院张德林全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第1页第一节全科医疗临床思维概述全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第2页

全科医学临床思维应表达基本特征是：以病人为中心、以问题为导向临床思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全方面、综合、整体地认识问题及问题之间相互关系；利用流行病学和询证医学科学思维方法评价与决议临床问题。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第3页一、以病人为中心全人照料思维定式（第二章介绍了）二、全科医生临床推理与判断全科医生与全部医生一样，最基本任务就是识别并处理病人疾患。首先要明确此次诊疗目标与性质。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第4页（一）临床资料搜集1、病史、查体和试验室检验在诊疗中作用2、全科医生对心理、社会资料采集：如病人对于其疾患期望、对疾患感受以及与该疾患相伴随恐惧等。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第5页（二）临床推理与判断1、临床推理类型（1）模型识别：这是对于已知疾病诊疗标准、图像或模型相符合病人问题即刻识别。这类诊疗仅靠病人便可得出。（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不论病人主诉怎样，医生都需要极其详细地全方面问询病史并进行完整查体以及常规试验室检验，对全部生理资料进行细致、一成不变系统回顾，然后搜集全部阳性发觉，进行归纳推理，得出可能诊疗。

全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第6页（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一步，从相关病人最初线索中快速形成一系列可能诊疗假设或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行临床和试验室检验项目并实施，依据检验结果对系列假设逐一进行排除，最终得出可能诊疗结果。（4）流程图临床推理法：是依据国家或行业学术组织开发含有权威性高质量临床诊疗指南所推荐流程图，一步一步在流程图路线各个步骤分支点处利用尽可能客观、准确数据进行临床推理方法。

全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第7页2、临床诊疗思维基本程序与判断过程（1）病史搜集与分析（2）

进行模型识别并形成诊疗（3）将这些假设按照疾病发生率、严重程度和可治疗性排列优先次序（4）

继续向病人提问来检验假设（5）依据病史与问诊所取得信息有针对性地查体或试验室检验（6）进行诊疗性处理来验证

全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第8页三、临床处理目标与思维程序（一）要明确临床处理目标全科医生应依据疾患性质，正确地作出临床处理决定，为此首先明确处理目标。基本治疗目标有：（1）等候观察，利用时间作为诊疗伎俩；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊疗性诊疗；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终关心照料全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第9页

治疗最终目标可包含以下六个方面：

1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定时仍需服药以免再次发作。3、限制结构或功效创伤继续发展。4、预防并发症发生：如无症状高血压病人服用利尿剂、有心律失常病人服用阿司匹林预防血栓形成。5、缓解现有症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦、维护病人自尊和尊严、提升生命质量等。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第10页（二）临床处理基本思维程序普通分三个阶段：1、处理（治疗）方案扩展阶段，要考虑尽可能全各种备选方案；2、不适合方案排除阶段；3、最正确处理方案认定阶段。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第11页

最正确处理方案必须是；（１）医生认为是当前效果最好、代价最小、最适合病人方案；（２）病人及其家庭能接收处理方案所包括程序、条件和结果；（３）病人及其家庭有资源执行这一方案；全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第12页

（４）医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；（５）处理方案已考虑到病人及其家庭意愿、价值观，拥有资源和主观能动性；（６）处理方案维护了病人最正确利益。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第13页第二节以问题为导向诊疗模式

全科医疗所指临床问题不但仅指疾病，而愈加强调是病人主诉、常见症状、体征、诊疗性试验检验结果，以及与病人疾病和健康相关心理、行为、社会、经济、文化等方面问题。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第14页一、全科医疗常见临床问题（一）常见症状（二）常见疾病（三）以问题为导向健康档案统计

全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第15页二、小区常见健康问题临床特点1、大部分健康问题尚处于早期未分化阶段

2、大部分健康问题都处于未经组织原始状态

3、常伴随大量心理、社会问题

4、急性，一过性或自限性疾病百分比较高

5、慢性病患多、连续时间长，对健康影响大

6、小区人群患病率与医院就诊人群大不一样7、健康问题含有很大变异性和隐蔽性

8、问题原因和影响通常都是多维度和错综复杂

9、小区健康问题与大医院处理策略不一样全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第16页第三节全科医疗诊疗流程和管理要求全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第17页一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命问题（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命问题

（二）诊疗判别分类和危险问题标识法

1、诊疗判别分类

2、危险问题标识法

3、判别诊疗方法全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第18页（三）管理临床主要问题和不确定问题时相关要求

1、主要问题先办，以明确或怀疑有危险问题自己又无法处理病人要及时转诊。2、对留下继续观察和治疗病人：（1）让同事与病人均知道问题；（2）通知病人可能结果；（3）确认病人已明白你要连续观察他病情；（4）注意观察病情改变。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第19页症状类型及其相关症状功效性危险症状或病情是否紧急器质性急性慢性慢性急性详细精神症状家庭或生活事件最可能或严重或易漏诊误诊疾病最可能或严重或易漏诊误诊疾病临床症状诊疗判别分类图全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第20页二、全科医疗基本诊疗流程图病人临床表现评价或诊疗性检验是急重病人吗？开始治疗需要深入检验吗？恢复了吗？再评价深入处理已康复转诊给专科医生是是否否否是全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第21页

关于转诊转诊时要明确转诊目标，普通转诊目标有：为了1）化验、辅助检验；2）确诊；3）治疗；4）专科复诊、随访；5）要求转诊项目（公共卫生、一些传染病、地方病等）；6）病人要求等。应制订明确转诊指征，做好转诊前必要准备。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第22页第四节临床辩证思维与逻辑思维全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第23页一、临床辩证思维必须处理好以下辩证临床关系：1、现象与本质2、器质性与功效性3、疾病一元与多元4、常见于少见5、全身与局部6、经典与非经典（个性与共性）7、良性与恶性8、主要矛盾与次要矛盾9、诊疗问号与句号10、动与静11、诊疗与治疗12、病人与疾病全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第24页二、用系统方法观察与处理临床实践问题系统方法是指把研究对象作为系统来认识，经过对系统中整体与部分之间相互联络、相互作用研究，辩证地把分析和综合结合起来，以到达从整体上正确认识问题、合理地处理问题方法。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第25页三、逻辑推理（一）科学思维必须遵照形式逻辑学基本定律1、选择诊疗、治疗方法、药品和临床指南时，首先必须搞清楚其在什么条件下适合用于什么范围哪些病人。2、要求思维前后连贯，不能自相矛盾。3、要判断证据或临床可供选择诊疗方案真假，决议和执行方案不能模棱两可。（二）归纳与演绎方法是临床思维使用基本方法归纳是从个别到普通、从特殊到普遍逻辑推理方法；演绎是从普通到个别，从普遍到特殊逻辑推理方法，二者交替使用，相互补充。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第26页第五节利用临床流行病学思维方法指导临床诊疗工作全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第27页

在临床服务中，可采取临床流行病学方法进行临床病因推断、疾病筛检、诊疗试验（检验）选择与解释，疾病诊疗、临床决议和评价临床治疗效果及预后等。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第28页1、临床病因推断病例组对照组累计有暴露aba+b未暴露cdc+d累计a+cb+dNa/a+b>c/c+d

全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第29页2、诊疗性试验金标准诊疗方法累计病例组非病例组诊疗性试验阳性（+）a（真阳性）b（假阳性）a+b阴性（-）c（假阴性）d（真阴性）c+d累计a+cb+dN敏感性=a/a+c特异性=d/b+d阳性期望值=a/a+b阴性期望值=d/c+d全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第30页1）敏感性是指在已经确诊患者中筛查试验阳性百分比，即阳性检出率。筛查试验敏感性越高，将患者漏诊为健康者（假阴性）概率就越小。2）特异性是指在健康人群中筛查试验阴性百分比，即阴性检出率。筛查试验特异性越高，将健康者误诊为患者（假阳性）概率就越小。3）阳性期望值是指真阳性值即在筛查试验为阳性者之中真正为患者百分比。阳性期望值越高，产生假阳性概率就越小。与敏感性、特异性不一样是，阳性期望值不是一个常数，而与人群患病率和检测人数相关。4)可靠性是指重复试验能够得出相同结果能力，这是一项评价筛查试验误差指标。筛查试验可靠性太差，重复试验所出现差异可产生于不一样测试者或受测者之间，也可产生于同一测试者或受测者。全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第31页3、临床疗效判断有效无效累计试验组aba+b对照组cdc+d累计a+cb+dNa/a+b>c/c+d

全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第32页全科医生在小区全科医疗中临床诊疗与处理策略全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第33页全科医生在处理小区健康问题中优势1、有显著地域优势

2、有丰富时间资源

3、面对相对固定人群和背景

4、具朋友式医患关系

5、具备综合性服务能力

6、能提供连续性服务方式

7、有广泛社会资源

全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第34页小区常见健康问题诊疗策略1、以确定病人健康问题分类为诊疗开始

2、利用对病人及其背景全方面了解来作诊疗

3、利用时间

4、利用经验，进行模型识别

5、利用流行病学方法来建立诊疗假设

6、检验诊疗假设策略

7、建立小区疾患模型

全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第35页全科医生要从多方面综合考虑和处理好：1、症状缓解与疾病治愈关系；2、躯体症状与心理负担关系；3、短时效应与久远效应关系；4、治疗结果与经济承受力关系；5、治疗方法与小区条件关系；6、病人需求与社会现实状况关系。

全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊疗和处置第36页处理小区常见健康问题基本策略1、确定治疗和服务最终目标

2、全程负责、满足病人需要

3、加强团体合作，充分利用小区