乳酸监测的临床价值专家讲座

乳酸监测临床价值李元忠大连市中心医院重症医学科乳酸监测的临床价值第1页Case1:多发伤乳酸监测的临床价值第2页乳酸监测的临床价值第3页乳酸监测的临床价值第4页IntheUSA….年手术例数2400万；手术相关死亡率1.5%；在这些死亡病人中,80%是因为容量管理不适当所造成；假如能够及早发觉、并采取对应办法，这些病人死亡是能够防止；乳酸监测的临床价值第5页不一样年纪病人手术前后CI改变乳酸监测的临床价值第6页乳酸监测的临床价值第7页乳酸监测的临床价值第8页糖元代谢细胞浆糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸无氧糖酵解有氧糖酵解线粒体O2

CO2H2O36ATP三羧酸循环AdaptedfromMizockBA,FalkJL:CritCareMed1992;20:8乳酸监测的临床价值第9页乳酸产生与去除在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红细胞产生乳酸速度为5~10ml/hr；肠道、肾脏、皮肤和其它细胞产生少许乳酸；在休息状态下，绝大多数乳酸由肝脏去除；肾脏、心脏和骨骼肌也参加部分乳酸去除；CohenRD,simpsonR,Lactatemetabolism.Anesthesiology1975;43:661-673乳酸监测的临床价值第10页血清乳酸浓度试验由肌糖元分解而成乳酸，其中未被氧化部分，经血输入肝脏，变为肝糖元，当肝实质细胞有损害时，肝糖元异生机制障碍，血中乳酸浓度增高；正常参考值：0.6~1.8mmol/L乳酸监测的临床价值第11页乳酸酸中毒乳酸中毒是无氧酵解结果，反应组织灌注不足、反应休克严重程度、是生存率可靠预测指标；在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力，降低心输出量；动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复到正常时间间隔与创伤后死亡率亲密相关PorterJM,IvaturyRR:InsearchoftheoptimalendpointsofResuscitationintraumapatients:areview.JTrauma1998;44:908-914乳酸监测的临床价值第12页血清乳酸浓度增高一.氧供需失衡：休克、心搏骤停、严重贫血、严重低氧血症、癫痫发作、寒颤、猛烈运动；二.细胞代谢障碍：苯乙双胍中毒、酒精中毒、维生素B1和生物素缺乏、肿瘤性疾病、输注果糖或山梨醇、先天性代谢性疾病、失代偿性糖尿病；三.去除能力下降：肝硬化、砷毒性肝炎、急性肝坏死；乳酸监测的临床价值第13页乳酸测定临床应用

乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常主要作用，尤其是处理心肌梗塞、心功效不全、血流不足引发组织缺氧。要求经过快速反应，在短时间内提交含有诊疗价值检测结果。带来了临床乳酸检测申请大幅度提升。

乳酸监测的临床价值第14页乳酸测定

在以下科室或外科中检测乳酸有主要意义：外科手术(如冠状动脉搭桥术)危重症医学科（ICU）急诊科生理学（重点）试验室乳酸监测的临床价值第15页乳酸测定临床应用

体外循环下心脏直视手术冠状动脉搭桥术体外膜肺氧合技术(ECMO)休克状态评定主动脉内球囊反搏术胸痛患者判别诊疗（急诊科）病情危重程度和预后评定创伤病人评定急腹症诊疗烧伤患者……乳酸监测的临床价值第16页体外循环心脏直视手术经过血中乳酸测定对体外循环心脏直视手术后进程进行监测主要意义已经明确。通常手术后恢复期，血中乳酸水平仅轻度升高，24小时内降至靠近正常水平。若手术后24小时内/后血中乳酸结果不符合该模式，就需要进行容量支持、心脏兴奋剂、血管活性药品和呼吸支持治疗。乳酸监测的临床价值第17页Case2：体外循环术后患者，女，58岁临床诊疗：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、二尖瓣瓣膜置换术后、心律失常－心房纤颤乳酸监测的临床价值第18页乳酸监测的临床价值第19页乳酸监测的临床价值第20页入量24537659787854290103187218879799129出量21520013013012014011090200150130120200BP89419750914690421004410543108461054710849974695491005010853LAC8.510.511.313.414.37.56.44.54.02.92.71.61.31.00.9CVP15111316161415141414151515术后13小时乳酸改变乳酸监测的临床价值第21页时间COSBPDBPPAWPCVPSVRPVRLVSWDO2VO224:00:003.4390471315102614028.642426523.3496502118105314826.657130833.85105531714118414540.452226843.9811053171411251614157132354.2510752181410161134065033064.83110521716861834866236675.4110547161278310350709190乳酸监测的临床价值第22页术后前3天液体出入情况时间液体入量液体出量液体平衡术后当日4108ml2952ml+1156术后第一天1695ml3205ml-1510ml术后第二天1740ml2400ml-660ml乳酸监测的临床价值第23页体外膜肺氧合技术(ECMO)因为ECMO技术复杂、费用高，所以只在病人病情严重情况下才进行。血乳酸测定作为是否需要进行ECMO依据，用来评价ECMO为组织供氧效果。

乳酸监测的临床价值第24页Case3：饮酒过量、乳酸性酸中毒、心脏骤停、心肺复苏术后、乏氧性脑病

男性、49岁，入ICU时（11：50），深昏迷E1VTM1，双瞳孔D=5.5mm，光反射消失，HR32bpm,Bp测不清、体温测不清；(19:00)神志转清、自主呼吸恢复、双瞳孔D=2.5mm，光反射灵敏、四肢活动自如；病人第3天出院；乳酸监测的临床价值第25页休克情况评定血乳酸升高常见于休克患者；休克（严重低血压）可由血容量降低（失血或脱水），心输出量降低或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引发。各种疾病发生休克机理不一样，但休克情况下造成乳酸升高原因似乎与组织缺氧或氧利用缺点相关。乳酸测定也一样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在及严重性主要指标，此时针对休克情况所采取治疗办法是最为有效。乳酸监测的临床价值第26页休克患儿血乳酸监测临床意义

重症监护病房休克患儿44例分为3组，其中存活组22例，休克死亡组18例，多脏器功效障碍综合征（MODS）死亡组4例，于入院时及入院24、48h分别测定血乳酸浓度并进行血气分析，同时监测生命体征和对病情危重度进行评分。结果：存活组和死亡组比较，首次血乳酸水平差异有显著性（t=—3.213，P<0.05），治疗24～48h存活组血乳酸水平恢复至正常，而死亡组连续升高直至死亡，血乳酸水平与pH有显著相关性（r=0.791，P<0.05），与动脉氧分压无直接关系。结论：血乳酸水平高低和升高连续时间直接反应患儿休克严重程度，并影响其预后。付利民等：《实用儿科临床杂志》，19（7），576～578乳酸监测的临床价值第27页Caes4—失血性休克、ARDS、ARF36岁，男性，车祸外伤、肝破裂、右肾挫伤、肺挫伤，伤后6小时入院，急诊手术；乳酸监测的临床价值第28页治疗7天之后病人顺利脱离呼吸机、拔除气管插管；BUN、Cr偏高，内环境仍需深入稳定，尿量＞500ml/D乳酸监测的临床价值第29页冠状动脉搭桥术作为常规体外循环（CPB）外科手术时，需要诱导心脏停跳，正常情况下，乳酸产生会增加。如在CPB手术中血乳酸检测峰值到达或超出4.0mmol/L，手术后患者死亡危险性增高。手术后，伴随心肌再灌注，乳酸通常会降低。如再灌注后乳酸连续产生，即血乳酸浓度升高或不下降，表明心脏氧（有氧代谢）利用恢复到正常延迟。这与心肌功效降低相关，可能需要心脏兴奋剂或主动脉内球囊反搏支持。乳酸监测的临床价值第30页研究目标：确定心脏术后无高乳酸血症（NHL）,马上高乳酸血症（IHL），迟发高乳酸血症（LHL）>3mmol/L频率，危险原因和预后。设计：前瞻性和观察性研究。设置：有130张床医院心脏外科ICU病房。干预：无检测：测量术后第4小时，6----16小时之间，第24小时动脉血气水平和乳酸浓度。CHEST;123:1361-1366乳酸监测的临床价值第31页主要结果：20.6%患者（67名）收入ICU时出现IHL，17.2%患者（56名）在ICU期间有LHL。NHL患者死亡率为1.5%,LHL患者死亡率为3.6%,IHL患者死亡率为14.9%为(P<0.0001)。三组患者在是否为择期手术，手术类型，体外循环期间，术中平均动脉压，术前和术中血管升压药使用都有显著不一样。对于IHL非独立性危险原因是非择期手术，CPB期间和术中血管升压药使用。Logistic回归证实高血糖症，肾上腺素治疗是LHL术后危险原因。IHL较LHL更能准确预计患者死亡率。CHEST;123:1361-1366乳酸监测的临床价值第32页结论：高乳酸血症在心脏术后较常见。

乳酸域值3mmol/L在ICU中能够判定心脏术后预后.CHEST;123:1361-1366乳酸监测的临床价值第33页主动脉内球囊反搏术

主动脉内球囊反搏术（IABP）有时作为在心脏内、外科手术常规治疗无效时一个治疗伎俩。即便如此，其死亡率也是相当高。假如有一个早期指标可提醒IABP不成功，就可考虑采取其它机械性心血管治疗方案。最新研究表明血乳酸升高可作为IABP反应差早期指标。乳酸监测的临床价值第34页判别诊疗和判断病情危重程度

急诊科（ED）血乳酸升高可作为因患胸痛来ED就诊病人主要判别诊疗指标，区分急性心肌梗塞（AMI）和其它原因引发胸痛，乳酸正常就诊患者基本上可排除AMI发生；血乳酸水平对于诊疗急性心梗有高敏感性，尤其是胸痛超出2小时患者。判断心律失常是否影响到循环；乳酸水平与死亡率升高显著相关，并提醒需要采取紧急医疗救治。MathieuGatien,MDIanStiell,MD,et

al.DiagnosticPerformanceofVenousLactateonArrivalattheEmergencyDepartmentforMyocardialInfarction.AcademicEmergencyMedicine.12(2):106-113乳酸监测的临床价值第35页评价充血性心衰严重程度；

充血性心力衰竭患者中NO值与乳酸水平有良好相关性。可能与NO升高使外周血管病理性扩张，血流分布异常，微循环紊乱，使动静脉短路增加，无氧代谢增加，使乳酸水平升高。

1李春盛，顾伟等。充血性心力衰竭患者循环内皮细胞、血乳酸和一氧化氮浓度改变[J]。中华急诊医学杂志，，14（4）:313-315乳酸监测的临床价值第36页创伤病人评定

创伤病人血压、血红蛋白压积、心率等生命体征易受其它原因影响；大型创伤医疗中心正确评判创伤病人严重度时，将静脉血乳酸测定值>2.0mmol/L作为ED分类收治评价工具，较“标准分类程序”（Standardtriagecriteria）要好。乳酸监测的临床价值第37页Coast等认为，创伤早期（院前抢救）检测血乳酸水平与创伤严重程度相关。对不一样休克病人分析表明，假如：血乳酸<1.4mmol/L，病死率为0；<4.4mmol/L，病死率为22%；

4.4~8.7mmol/L，病死率为78%；

>8.7mmol/L，病死率为90%；若>13mmol/L，则病死率为100%。CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury[J].JRArmyMedCorps,,148(2):140-143乳酸监测的临床价值第38页急腹症诊疗对于有急腹症状病人，血乳酸浓度升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危及生命急腹症一个非常好诊疗指标。乳酸监测的临床价值第39页Case5急性胰腺炎乳酸监测的临床价值第40页原位肝移植术后动态血乳酸监测对预后临床意义

目标：探讨原位肝移植术后血乳酸动态改变及对于肝移植患者预后评价价值。方法：64例原位肝移植患者术毕即转入重症监护病房(ICU)，动态观察移植手术后1小时内、8小时、32小时、56小时乳酸水平，并随访一个月及六个月内生存情况，了解早期乳酸水平与预后关系。结果：原位肝移植术后患者血乳酸值正常或快速下降至正常患者肝功效恢复快速预后良好，六个月内均生存。一个月内因移植肝功效衰竭死亡组病人血乳酸显著高于正常夏红杰王洁《当代医药卫生》年第8期乳酸监测的临床价值第41页用乳酸、碱缺失和/或胃粘膜内pH作为最适宜复苏终点

在血容量不足情况下，胃肠、皮肤、粘膜等相对次要组织血流不足，经过无氧代谢而产生酸性代谢产物。血清乳酸浓度增高是氧债形成、氧供需失衡间接反应。其与低血容量性休克、乳酸中毒和危重病人死亡相关性也已为学者们所公认。PorterJM,Insearchoftheoptimalendpointofresuscitationintraumapatients:Areview.JTrauma1998,44:908.乳酸监测的临床价值第42页研究表明：血清乳酸浓度恢复正常化时间长短对病人最终是否存活是很主要，在24小时内血清乳酸浓度恢复正常者，生存率为100％；24～48小时为78％：>48小时仅为14％。乳酸监测的临床价值第43页作为评价复苏指标液体复苏目标是维持适当血容量和肾功效；MAP＞70mmHg和尿量＞30ml/h惯用于指导复苏；尽管MAP和尿量到达上述指标，乳酸水平也可能升高乳酸监测的临床价值第44页乳酸动态改变对病人预后影响当前更多研究不但关注于乳酸对于预后判断，而且更将乳酸动态演变用于指导治疗和评定治疗有效性。血乳酸水平改变是一个进行性过程，有研究发觉：创伤性休克患者在有效复苏24~48h血乳酸水平开始下降；低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h下降50%16。

Weil和Afifi17证实休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。JanB,PhilippeG,MichelC,etal.Serialbloodlactatelevelscanpredictthedevelopmentofmultipleorganfailurefollowingsepticshock[J].AmJSurg,1996,171(2):221-226HenningRJ，WeiMNWeinerF.Bloodlactateasaprognosticindicatorofsurvivialinpatientswithacutemyocardialinfarction.CircShock,1982,9(3):307乳酸监测的临床价值第45页乳酸动态改变对病人预后影响曾有报道:连续监测了24例休克患者血乳酸浓度，这些患者均经过主动补液使血液动力学处于良好状态，在进行有效补液后24小时内每6小时测定一次乳酸浓度；存活患者血乳酸每小时以2.5%速度进行性下降；死亡病人尽管也给予补液，血液动力学虽改进，但血乳酸浓度未下降。RashkinMC,BoskenC,BaughmanRP.Oxygendeliveryincriticallyillpatients:Relationshiptobloodlactateandsurvival.Chest,1985,87(5):580乳酸监测的临床价值第46页监测复苏效果评价预后乳酸监测的临床价值第47页乳酸水平和APACHEⅢ对ICU

危重患者预后

临床评价应用比较目标:探讨血乳酸水平和APACHEⅢ对ICU危重患者预后进行评价，探讨这两种方法对于判断患者预后是否存在一致性。

李政霖李元忠郭玉梅〔大连市中心医院，辽宁大连116033〕乳酸监测的临床价值第48页1.资料和方法：85例患者为年1月至3月连续收入我院ICU病房危重病患者，普通资料以下：乳酸监测的临床价值第49页方法乳酸监测的临床价值第50页研究结果乳酸监测的临床价值第51页0204060801000246810Lactate(mmol/L)ICUMortality(%)SerumLactatePredicts

ICUMortalityWeil&AfifiCirculation41:989-95,1970乳酸监测的临床价值第52页讨论当前临床医生也在寻求一个能快速、简单指标，来判断患者病情危重程度和评定预后，也做了很多探索和研究。休克时血乳酸水平被认为是判断缺氧严重程度及预后主要指标，可用于判断疾病严重程度及客观地评价预后。许丽，李春盛，庞宝森等。危重病患者可溶性血管细胞粘附分子-1及乳酸改变[J]。中国危重病抢救医学，，14（8）：499乳酸监测的临床价值第53页讨论

APACHEⅢ评分近些年来在临床得到了越来越多应用，其分值与患者病死率呈正相关关系，分值越高，病情越重，病死率越高；不过，APACHEⅢ共有17项，包含急性生理学参数、年纪和慢性健康情况3个部分。需要化验参数较多不利于动态评价治疗效果和基层医院使用；在我们观察85例患者中，经过统计学计算能够看到血乳酸水平和APACHEⅢ评分有相关性，对于判断患者预后方便、简练，临床有应用价值；乳酸监测的临床价值第54页在生理情况下，乳酸唯一起源使丙酮酸—糖代谢中间产物。在有氧氧化情况下，乳酸及其氢离子可氧化成为二氧化碳和水，并产生ATP；在无氧酵解情况下，产生乳酸、氢离子和少许ATP，影响这一过程主要原因是缺氧，循环灌注不足以及酸碱平衡失调；在高代谢状态下，如猛烈运动，周围循环不足，如休克等均可使血清乳酸升高，如升高过多，可造成乳酸中毒或代谢性酸中毒，进而影响患者生命。乳酸监测的临床价值第55页危重患者入ICU时都是从急诊或病房转入，病情危重，普通病房常规治疗伎俩和监测办法不能有效，转入ICU时往往都是病情最严重时候，这时候血乳酸水平往往能反应各种疾病造成内环境紊乱，如感染、低血压、缺氧等各种原因而造成组织灌注不足。治疗主要针对原发病，改进全身组织灌注；当病情改进时候，这时候乳酸能够作为指标说明治疗有效。假如乳酸没有改进或者连续升高，应该主动寻找原因：肝功不全，血糖升高，组织灌注依然没有得到改进，心功效差等原因。乳酸监测的临床价值第56页血乳酸水平动态演变对于判断预后也有主要作用，在这些死亡患者中,33%死亡之前血乳酸水平没有升高，说明这些患者组织灌注得到改进，不过原发疾病严重（脑出血、大面积脑梗塞等脑部病变）而没有改进或者慢性疾病（COPD）不能缓解而一直不能脱离呼吸机，这些患者因为治疗时间长而无好转希望，家眷放弃治疗，造成患者死亡。所以，乳酸作为单独一个原因来判断预后还是有其不足。当前，也多主张各种原因判断预后。我们在临床中发觉，对于脑血管病患者结合动态Glasgow

评分能显著提升对于预后评价准确性。乳酸监测的临床价值第57页几个临床常见的问题乳酸监测的临床价值第58页在Sepsis时，为何主动复苏，改进缺O2后，Lac不下降？乳酸去除延迟，尤其表现在肝、肾功效显著受损危重病人中；动静脉分流或生理性分流，造成氧无法抵达细胞；丙酮酸脱氢酶受损；肌肉、蛋白质降解增加—丙酮酸增加红细胞产生乳酸；Na、K-ATP酶活性增强—有氧糖酵解病人体温、寒战、癫痫发作等原因乳酸监测的临床价值第59页血标本全血标本即能够使动脉血，也能够是中心静脉血或混合静脉血；不推荐采集外周静脉血，因为外周静脉血反应是局部肢体代谢；应用止血带也能够使结果升高；标本应该在采集后5min内进行分析，或贮存在冰水混合物中，以预防人为造成乳酸水平增高；乳酸监测的临床价值第60页为何采集血标本后要马上监测乳酸？因为红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢正常产物，全血标本采集后乳酸水平快速增加；因为全血在室温下没有糖酵解抑制物，30min

乳酸水平即可增加0.3--0.5mmol/L（增加30--50%）；在冰中贮存，30min乳酸水平增加0.05mmol/L在室温下，混有氟化物/草酸盐血标本，30min乳酸水平增加0.1mmol/L;血浆中，乳酸是稳定，在冰中120min无改变，及时在室温下，120min仅改变0.1mmol/L；AstlesR,WilliamsCP,SedorF.StabilityofplasmalactateinvitrointhePresenceofantiglycolyticagents.ClinChem1994,40:1327-1330SacksDB.Carbohydrates.InTietzTextbookofClinicalChemistry,3rded..BurtisCA,AshwoodER,Eds.Philadelphia,Saunders,1999,pp787-789乳酸监测的临床价值第61页标本稀释后影响普通检测全血乳酸方法，需要经过Hct来校正，因为标本稀释后，乳酸水平受红细胞数量影响；全血乳酸和血浆乳酸之间需要校对；GEMPremier3000测定乳酸是在非稀释标本中进行，所以不