临床遗传学医学知识专题讲座专家讲座

第九章临床遗传学临床遗传学医学知识专题讲座第1页

第九章临床遗传学学习目标1.掌握遗传病普通诊疗方法、治疗主要伎俩、遗传咨询和医学遗传服务概念和伦理学准则；2.了解产前诊疗、基因治疗、遗传咨询概念和遗传咨询程序；3.了解遗传病预防标准、遗传服务中遵照普通标准以及辅助生育中伦理、道德和社会问题。临床遗传学医学知识专题讲座第2页第一节遗传病诊疗按诊疗时期可分为以下三种（3）现症病人诊疗：（2）症状前诊疗：（1）产前诊疗：在婴儿出生前确定其是否患某种疾病。症状出现之前确认其是否患有某种疾病。当病人出现一系列临床症状之后对其进行诊疗。临床遗传学医学知识专题讲座第3页遗传病诊疗主要内容

(临床诊疗)（1）病史，体征与症状（2）群体普查，家系与系谱分析（3）辅助检验，包含超声波，X射线，胎儿镜等（4）染色体检验，包含核型分析和性染色质检验（5）生化检验，包含蛋白质检验和酶检验（6）皮肤纹理分析，包含指纹，掌纹和趾纹（7）基因诊疗（8）产前诊疗临床遗传学医学知识专题讲座第4页（一）病史、症状和体征1、病史（1）家族史：患者家族中父、母家系各组员健康情况（2）婚姻史：婚龄，次数，配偶及配偶家系健康情况，尤其注意是否有近亲结婚（3）生育史：育龄、儿女数及儿女健康情况；流产、死产、早产、畸胎等临床遗传学医学知识专题讲座第5页2、症状与体征

特异性症症候群：某种特定遗传病其表现症状与体征不是孤立，经常有许多相关性状并列出现。如与智力低下相关疾病（苯丙酮尿症、半乳糖血症和一些常染色体疾病）中，苯丙酮尿症含有特殊其它性状（尿臭、智力发育不全等）因而区分于其它相关疾病。在观察症状与体征时应注意以下几点：临床遗传学医学知识专题讲座第6页症状与体征（2）绝大多数遗传病有可见形态学改变。（3）大多数遗传病有早期表现症状，病情与发育情况相关。（4）遗传病最终确诊，需要遗传学特殊诊疗。临床遗传学医学知识专题讲座第7页（二）群体普查、家系调查

与系谱分析1、群体普查（populationsurvey）

某时间内对某一群体进行某一或一些

遗传病发病率调查。

样本要求：

地域人口1/10—1/100，≥10万人。临床遗传学医学知识专题讲座第8页2、家系调查（familystudy）

3、系谱分析（pedigreeanalysis）

是指经过调查先证者家庭组员患病情况，画出系谱，经过回顾性分析以确定疾病遗传方式一个方法。先证者即该家系中首先被确诊病人。对患者亲属（1、2、3级）发病率调查与分析。临床遗传学医学知识专题讲座第9页

系谱分析主要目标

（1）区分遗传病与非遗传病。患者亲属发病率显著高于普通人群；血缘越近，发病率越高。（2）区分单基因病与多基因病。单基因病为质量性状，而多基因病为数量性状，由多对基因控制。临床遗传学医学知识专题讲座第10页系谱分析主要目标（3）总结出此病遗传方式，常染色体遗传或性染色体遗传，显性遗传或隐性遗传等。需注意以下几个特殊情况可能造成特殊系谱：①外显不全②延迟显性③新产生遗传病临床遗传学医学知识专题讲座第11页（三）遗传病临床诊疗

—试验室检验1、细胞遗传学检验

主要适合用于染色体异常综合征诊疗。它能够从形态学角度直接观察染色体等是否出现异常，主要方法包含染色体检验和性染色质检验两部分。临床遗传学医学知识专题讲座第12页（1）染色体检验

(又称为核型分析)：是确诊染色体病主要方法。染色体检验指征：①有显著智力发育不全、生长迟缓或伴有其它先天畸形者；②夫妇之一有染色体异常③家族中已经有染色体或先天畸形个体④多发性流产妇女及其丈夫临床遗传学医学知识专题讲座第13页⑤原发性闭经和女性不育症⑥无精子症男子和男性不育症⑦两性内外生殖畸形者

⑧疑为先天愚型患儿及其父母

⑨原因不明智力低下伴有大耳、大睾丸和（或）多动症者

⑩35岁以上高龄孕妇（产前诊疗）染色体检验指征：临床遗传学医学知识专题讲座第14页（2）性染色质检验：针对两性畸形或性染色体数目异常疾病而进行X染色质和Y染色质检查，可作为染色体检验一个辅助手段。当性染色体数目异常时，性染色质数目也会随之改变。但要注意是，由性染色质数目不能推知细胞中性染色体总数。临床遗传学医学知识专题讲座第15页2、生化检验

生化检验是临床上诊疗单基因病首选方法，检测对象包含中间代谢产物、蛋白质与酶，最惯用是检测酶缺点。分为：（1）代谢产物检测

（2）酶和蛋白质分析

临床遗传学医学知识专题讲座第16页

3、皮纹（dermatoglyph）检验有皮纹与一些遗传性疾病相关联，故皮纹检验能够作为诊疗一些遗传病辅助伎俩。①指纹：弓形、斗形、箕形（尺箕）②掌纹③趾纹临床遗传学医学知识专题讲座第17页皮肤纹理手掌褶纹类型图正常人掌纹、褶纹及atd角位置变异临床遗传学医学知识专题讲座第18页（五）基因诊疗

（genediagnosis）

就是利用DNA分析技术在分子水平上检测人类遗传病基因缺点以诊疗疾病。1978年简悦威（YWKan）首次用DNA重组技术进行镰刀型贫血病产前诊疗，到了1982年，在临床上普遍开始试用基因诊疗技术。预计可用基因诊疗疾病已经到达4000种左右（包含亚型）。临床遗传学医学知识专题讲座第19页基因诊疗：

利用分子生物学技术从DNA水平检测人类遗传性疾病基因缺点，又称DNA分析法。传统诊疗：表现型→基因型基因诊断：基因型→表现型（逆向诊疗）

临床遗传学医学知识专题讲座第20页基因诊疗特征：1不受材料起源影响

外周血、活体穿刺组织、孕妇外周血、血斑等2症状前诊疗

尤其对于一些延迟显性疾病Huntingtong舞蹈病3产前诊疗

防止患儿出生，提升人口质量。临床遗传学医学知识专题讲座第21页基因诊疗症状前诊疗—外周静脉血产前诊疗—孕早期绒毛细胞(8-12W)孕中期羊水胎儿脱落细胞(16-20W)母亲外周血中胎儿有核红细胞植入前诊疗—受精卵裂细胞临床遗传学医学知识专题讲座第22页1、基因诊疗分子生物学技术①southern印迹法②限制性内切酶片段长度多态性（RELP）连锁分析③寡聚核苷酸技术④聚合酶链反应（PCR）除了以上还有很多相关分子生物学技术，不胜枚举。临床遗传学医学知识专题讲座第23页2、基因诊疗策略与方法

在遗传病基因诊疗中，应针对不一样类型遗传病采取对应诊疗方法，这么才能有效而正确地发一致病基因和检出携带者。临床遗传学医学知识专题讲座第24页1）致病基因未知或不清楚因为对致病基因情况了解不多，不能直接进行针对致病基因检测，常采取DNA多态性检测方法，利用已知多态性遗传标识标识与疾病连锁关系来间接诊疗疾病。临床遗传学医学知识专题讲座第25页（2）致病基因缺失对于因为基因缺失而引发疾病，常采取基因探针杂交或PCR方法来进行基因诊疗。（3）致病基因点突变（核苷酸替换、缺失或插入）临床遗传学医学知识专题讲座第26页基因诊疗意义

现症病人诊疗：争取有效、针对性治疗。产前诊疗：意义更为主要，预防遗传病患儿出生

临床遗传学医学知识专题讲座第27页（六）产前诊疗

（Prenataldiagnosis）

产前诊疗又称宫内诊疗（intrauterinediagnosis）其主要任务是经过直接或间接方法对胎儿作出是否患有某种疾病诊疗，从而预防其有严重遗传病，智力障碍及先天畸形患儿出生。临床遗传学医学知识专题讲座第28页

（1）产前诊疗对象：①染色体病②一些特定酶缺点所致先天性

代谢病③可利用基因诊疗方法诊疗遗传病④多基因遗传神经管缺点（NTD）⑤有显著形态改变先天畸形

临床遗传学医学知识专题讲座第29页

（2）产前诊疗观察技术

①X射线②胎儿镜（fetlscope）③超声波，有A、B、M和超声多普勒仪，惯用B超。临床遗传学医学知识专题讲座第30页（3）产前诊疗取材技术：

①绒毛吸收术（CVS）:早期妊娠（5—11周）时进行②羊膜穿刺术：中期妊娠（16—20周）时进行③脐带穿刺术：中期至晚期妊娠（17—32周）时进行④母血分离胎儿细胞:母血中含有少许胎儿滋养叶细胞，有核细胞和淋巴细胞

临床遗传学医学知识专题讲座第31页绒毛取样适用范围:染色体病、遗传代谢性病、可进行DNA检测遗传病。时间：妊娠7-9周临床遗传学医学知识专题讲座第32页羊膜穿刺术：适用范围:染色体病、遗传代谢性病、可进行DNA检测遗传病。羊膜穿刺示意图临床遗传学医学知识专题讲座第33页B超检验可用超声波作产前诊疗疾病：水肿胎、羊水过多或羊水过少腭裂、唇裂、眼间距宽、小颌先天性心脏病、肺发育不全无指（趾）多指（骨折）成骨不全、短肢畸形等临床遗传学医学知识专题讲座第34页孕妇外周血分离胎儿细胞:非创伤性产前诊疗技术滋养叶细胞有核细胞淋巴细胞胎儿细胞富集、识别、分离是关键临床遗传学医学知识专题讲座第35页（4）产前诊疗分析技术：①染色体检验；包含核型分析、脆性X染色体分析以及胎儿性别判定等②生化检验，包含甲胎蛋白（AFP）、乙酰胆碱脂酶（ACHE）、蛋白质（酶）测定，能够初筛开放性神经管畸形或缺点、先天愚型、地中海贫血和异常血红蛋白病等③基因诊疗

临床遗传学医学知识专题讲座第36页第二节遗传病治疗标准：对于遗传病治疗，当前还只是改进或矫正患者临床症状，尚无根治方法。内科治疗大致可分为三类：外科治疗基因治疗临床遗传学医学知识专题讲座第37页1、外科治疗

（1）矫正畸形：唇、腭裂修补与缝合，先天性心脏病（畸形）和性别畸形矫正（2）改进症状：如一些遗传性溶血病脾切除治疗等。（3）病损组织或器官替换与移植：一些先天性免疫缺点性疾病骨髓移植，少年性糖尿病胰腺移植等临床遗传学医学知识专题讲座第38页2、内科治疗药品治疗能够在胎儿出生前就进行，这时能够大幅度地减轻胎儿出生后遗传病症状。若在出生后，当遗传病发展到各种症状已经出现，机体器官已经受到损害，这时药品治疗就仅仅是对症治疗了。临床遗传学医学知识专题讲座第39页药品治疗标准能够概括为：（1）补其所缺：先天性免疫球蛋白缺失症（补充丙种球蛋白），Turner综合征（补充性激素）、垂体性侏儒症（补充生长激素）等。（2）禁其所忌：肝豆状核变性（限制铜摄入）、PKU（限制苯丙氨酸摄入）（3）去其所余：地中海贫血、（血浆过滤除铁）等。临床遗传学医学知识专题讲座第40页3、基因治疗（Genetherapy

）：指应用DNA重组技术，将外源正常基因导入靶细胞，以纠正或赔偿因基因缺点和异常引发疾病,以到达治疗目标。为到达这一目标，实施对应策略。临床遗传学医学知识专题讲座第41页途径:

就基因转移受体细胞不一样，基因治疗有两种路径：

1、生殖细胞基因治疗2、体细胞基因治疗临床遗传学医学知识专题讲座第42页（1）基因治疗分类按治疗靶细胞（受体细胞）不一样，基因治疗分为：①生殖细胞基因治疗：将正常基因转移到患者生殖细胞（精子、卵子或受精卵）中而使其发育成一个正常个体。为理想治疗方法，从根本上治疗遗传病，使其有害基因不能在人群中散播。

临床遗传学医学知识专题讲座第43页②体细胞基因治疗：指将正常基因转移到特定体细胞中，以纠正致病基因缺点，并使之表示，以到达治疗疾病目标。惯用靶细胞主要有：a、造血干细胞b、成纤维细胞c、肌细胞、肾细胞、肝细胞、淋巴组织等。临床遗传学医学知识专题讲座第44页第三节遗传病预防因为大多数遗传病难于治疗，有些虽能够治疗，但代价极高，难于普遍应用，所以遗传病预防就显得格外主要。临床遗传学医学知识专题讲座第45页1、环境保护环境保护宗旨是防止环境中诱变剂、致畸剂、染色体断裂剂和病原生物等对人体遗传物质损害，保障个体及后代安全。主要有以下几类：临床遗传学医学知识专题讲座第46页（1）电离辐射：可造成基因突变和DNA损伤，如射线、电磁波、放射性同位素等。（2）一些化学品：可造成染色体畸变、癌症和先天畸形，如一些洗衣粉生产剂、除草剂和杀虫剂、5—溴脱氧尿嘧啶（Brdu）。（3）一些食品：可诱发染色体畸变，如食物色素，咖啡因，可可碱等。临床遗传学医学知识专题讲座第47页（4）一些药品：

可损伤生殖细胞或造成畸形。①毒品：天然毒品（海洛因、可卡因和大麻）与人工毒品（冰毒等）。②成瘾物质：香烟（尼古丁）、乙醇等。③孕妇禁忌药品：肾上腺素、苯、甲苯、氨基蝶呤、眠尔通等。④病毒：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。临床遗传学医学知识专题讲座第48页2、遗传携带者检出（1）遗传携带者（gengticcarrier）就是表型正常但带有致病基因个体，包含隐性遗传病杂合体，染色体平衡易位个体，倒位染色体携带者，表型正常延迟显性个体及带有外显不全致病基因但不发病个体。（2）携带者检出方法：包含临床水平、细胞水平、酶和蛋白质水平、基因水平四大类临床遗传学医学知识专题讲座第49页3、新生儿筛查

（neonatalscreening）新生儿筛查即在新生儿阶段对其进行针对某种疾病检验确定其是否为患儿。新生儿筛查是群体筛查一个，是能在症状出现前及时诊疗先天代谢病患者有效伎俩，对预防遗传病以及减轻遗传病损害含有主要意义。临床遗传学医学知识专题讲座第50页4、婚姻指导及生育指导（1）禁止近亲结婚（2）婚前检验（3）产前诊疗与选择性流产。产前诊疗结果出来后，医生可据此提议孕妇选择性流产：①夫妇均为常染色体隐性遗传病携带者，劝其不生育；②X连锁隐性遗传病家系，男胎流产；③后代复发风险大于10%，劝其不生育。临床遗传学医学知识专题讲座第51页4、婚姻指导及生育指导

（1）禁止近亲结婚（2）婚前检验（3）产前诊疗与选择性流产。产前诊疗结果出来后，医生可据此提议孕妇选择性流产：①夫妇均为常染色体隐性遗传病携带者，劝其不生育；②X连锁隐性遗传病家系，男胎流产；③后代复发风险大于10%，劝其不生育。临床遗传学医学知识专题讲座第52页5、症状出现前预防

（1）对在一定条件下才发病遗传病，尽早诊疗或防止接触诱发原因；（2）对发病率高、危害性大遗传病，进行群体普查（全民性或选择性普查）；（3）出生前预防：新生儿高胆红素血症（服用苯巴比妥）、隐性遗传型癫痫服用维生素B2、半乳糖血症（禁食乳品）等。临床遗传学医学知识专题讲座第53页第四节医学遗传服务

伦理问题一、医学遗传服务及其内容医学遗传服务(medicalgeneticservice)是将遗传学知识和技术应用于处理人类本身生、老、病、死问题，是一个医学服务。遗传咨询内容主要：遗传检验基因治疗辅助生殖临床遗传学医学知识专题讲座第54页医学遗传服务应遵照伦理学标准

尊重自主行善无害公正标准临床遗传学医学知识专题讲座第55页遗传咨询中伦理问题

一、了解咨询者心理二、遗传咨询时应遵照标准1．尊重隐私权并承诺医疗保密2．自愿和知情同意3．自主决定临床遗传学医学知识专题讲座第56页遗传检验中伦理问题

1．延迟显性遗传病检验中伦理问题2．儿童遗传病检验中伦理问题3．家庭风险组员检验中伦理问题

临床遗传学医学知识专题讲座第57页辅助生育中伦理问题人工授精伦理社会问题1．家庭伦理问题2．社会问题3．诺贝尔精子库或名人精子库不宜提倡4．实施标准临床遗传学医学知识专题讲座第58页体外受精和胚胎移植

伦理学争议是父母身份伦理纠纷是代孕母亲伦理难题

克隆人伦理社会问题

1.克隆人家庭伦理问题2.克隆人引发道德问题3.克隆人引发社会问题4.治疗性克隆临床遗传学医学知识专题讲座第59页X型题1、染色体检验指征有（ABC）A、发育障碍B、智力低下C、重复流产D、免疫力低下E、过分肥胖2、能够进行染色体检验材料有（ACD）

A、全血B、血清C、活检组织D、羊水E、毛发3、有以下指征者应进行产前诊疗（ABDE）A、夫妇之一有染色体畸变接触史B、羊水过多C、近亲结婚D、35岁以上高龄孕妇E、夫妇之一有染色体畸变

临床遗传学医学知识专题讲座第60页X型题4、苯丙酮尿症诊疗能够考虑进行（BCE

）A、影像诊疗