利尿药和脱水药-专业知识讲座专家讲座

第十三章利尿药利尿药和脱水药专业知识讲座第1页

利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏，降低肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分重吸收,促进其排出,增加尿量，消除水肿药品。用于各种原因引发水肿，也可用于高血压、尿路结石等。定义:利尿药和脱水药专业知识讲座第2页肾单位

近曲小管髓袢远曲小管集合管皮质髓质利尿药和脱水药专业知识讲座第3页尿液生成步骤肾小球滤过——形成原尿肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）利尿药和脱水药专业知识讲座第4页利尿药和脱水药专业知识讲座第5页1.肾小球滤过血液流经肾小球，形成原尿。每日原尿180L，尿量1-2L。影响原尿量主要原因：肾血流量和有效滤过压。因为严重心衰或休克，使肾血流量显著降低，肾小球率过滤显著下降而引发少尿时，应增加肾脏血流量。多巴胺，氨茶碱，强心苷惯用利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。利尿药和脱水药专业知识讲座第6页2.近曲小管Na+经被动转运、Na+-H+交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。H+起源于CO2和H2O在碳酸酐酶作用下生成H2CO3。碳酸酐酶抑制药因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易致代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用主要部位。Na+利尿药和脱水药专业知识讲座第7页3、髓袢降支细段该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐步升高。利尿药和脱水药专业知识讲座第8页3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运驱动力K+形成再循环。Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。利尿药和脱水药专业知识讲座第9页髓袢升支粗段：影响肾对尿液稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高渗H2OH2OH2OH2O肾对尿液稀释功效:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐步由高渗变为低渗，直至形成无溶质净水。肾对尿液浓缩功效:因为NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中集合管时，在抗利尿激素影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。髓质利尿药和脱水药专业知识讲座第10页4、远曲小管近端存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞内，对水几乎不通透，深入稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调整下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。利尿药和脱水药专业知识讲座第11页5、远曲小管远端与集合管主细胞：K+-Na+交换A型插入细胞：H+-Na+交换受醛固酮调整：①促进H+-Na+交换。②促进Na+通道转运蛋白合成，促进Na+向细胞内转运。③激活Na+泵，促进K+-Na+交换。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（经过水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+利尿药和脱水药专业知识讲座第12页利尿药分类高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。呋塞米中效利尿药：作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运。氢氯噻嗪低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合管，包含Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。螺内酯利尿药和脱水药专业知识讲座第13页呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利利尿药分类利尿药和脱水药专业知识讲座第14页

高效利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸、速尿）惯用利尿药[体内过程]

作用快而短暂，口服约30分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持约6-8小时；静脉注射约5-10分钟起效，0.5-1.5小时达高峰，维持4-6小时。t1/2约1h，以原形从肾小管分泌。肝肾功效不全时t1/2可达10h，个体差异大。

剂量个体化。利尿药和脱水药专业知识讲座第15页[药理作用与机制]1.利尿作用快速、强大而短暂作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl重吸收使尿液稀释功效受到抑制使尿液浓缩功效受到抑制尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。Cl-排出增加，易致低氯性碱中毒。尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。较少发生低钙血症利尿药和脱水药专业知识讲座第16页2.扩血管作用扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤显著。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。利尿药和脱水药专业知识讲座第17页①严重水肿：因易引发电解质紊乱，用于其它利尿药无效顽固性水肿和严重水肿。②急性肺水肿和脑水肿抢救：为首选药品肺水肿（左心衰所致）：利尿→回心血量↓→左室充盈度↓→心脏前负荷↓扩血管→外周阻力↓→心脏后负荷↓脑水肿：利尿后机体大量失水→血液浓缩→血浆渗透压↑→消除脑水肿[临床应用]利尿药和脱水药专业知识讲座第18页③急慢性肾功效衰竭：急性肾衰：“冲洗”肾小管，降低肾小管萎缩坏死扩张血管→肾血管阻力↓→肾小球滤过率↑慢性肾衰→使尿量↑↑→“排毒”肾脏阻塞性病变：“冲洗”④加速有毒物质排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒解毒。⑤高血钾症及高血钙症利尿药和脱水药专业知识讲座第19页[不良反应]水电解质紊乱

可引发低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.耳毒性

长久大剂量静注，可出现耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，甚至可致永久性耳聋。与水杨酸类、氨基苷类抗生素，可加重耳毒性。尤其是对小儿损害，因为小儿不会叙述，要尤其引发注意。例：小儿急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷类抗生素、水杨酸类、呋塞米，则可出现耳毒性。利尿药和脱水药专业知识讲座第20页高尿酸血症、高氮质血症、高血糖：尿酸与依他尼酸在肾小管竞争分泌，使尿酸排出↓；血容量↓→尿酸经肾小球滤过↓。可加重痛风病人症状。肾小球滤过↓→尿素氮排出↓→高氮质血症。抑制胰岛素分泌，降低外周组织对葡萄糖利用→血糖↑胃肠道反应过敏反应：对磺胺过敏者禁用呋塞米（为磺胺类衍生物）。主要表现为药热、皮疹（用药5-6天出现）及骨髓抑制。利尿药和脱水药专业知识讲座第21页药品联合应用增加强心苷对心脏毒性与氨基糖苷类适用可加重耳毒性与第一、二代头孢菌素适用，加重肾毒性与阿司匹林、双香豆素等适用竞争血浆蛋白易致出血与糖皮质激素适用易致低血钾利尿药和脱水药专业知识讲座第22页布美他尼起效快、作用强、毒性低、用量小扩张血管增加肾血流量、改进肺循环。排钾作用小于呋塞米耳毒性最小利尿药和脱水药专业知识讲座第23页中效利尿药－噻嗪类、噻嗪样利尿药

(氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相同，称噻嗪样作用利尿药)噻嗪类利尿药口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。利尿药和脱水药专业知识讲座第24页［药理作用］1.利尿作用较快、较强中等强度利尿作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统影响尿稀释功效而利尿不影响尿浓缩过程轻度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交换促进K＋排出，致低血钾促进Mg２＋排出，致低血镁促进Ca２＋重吸收，产生高钙血症利尿药和脱水药专业知识讲座第25页2.降压作用

利尿→血容量↓→血压↓血管对儿茶酚胺敏感性↓→血压↓3.抗尿崩症尿崩症是因为抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺点(又称肾性尿崩症)而引发症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。抗尿崩症机理可能为：抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管和集合管对水通透性↑→水重吸收↑大量排尿→血浆渗透压↓→渴感↓→饮水↓→尿量↓

利尿药和脱水药专业知识讲座第26页[临床应用]

1.轻、中度水肿:是轻中度心源性水肿首选利尿药。肾性水肿肾功效损害较轻者效果很好，肾功效不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯适用效果好，但易致血氨升高。2.高血压治疗高血压基础药品之一。对轻、中型高血压，单用利尿药即可控制血压；多与其它降压药（如扩血管药肼苯哒嗪等），以增强疗效，降低副作用。利尿药和脱水药专业知识讲座第27页3.尿崩症：

轻型，降低尿崩患者尿量，重型疗效差。4.特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。利尿药和脱水药专业知识讲座第28页[不良反应]1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可松适用应及时补钾，还引发高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸、高血糖及高脂血症：长久用药可致。3.加重肾功效不良。因为肾小球滤过率↓→血尿素氮↑→高氮质血症4.过敏（偶见）粒细胞及血小板降低，与磺胺类有交叉过敏反应。利尿药和脱水药专业知识讲座第29页噻嗪样利尿药氯噻酮利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引发男性性功效减弱。吲达帕胺(寿比山)利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少中效利尿药。利尿药和脱水药专业知识讲座第30页弱效利尿药(Na-K交换抑制剂)留钾利尿药螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，降低Na+重吸收。利尿药和脱水药专业知识讲座第31页螺内酯（安体舒通）[药动学]有显著首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。利尿作用慢、弱、久。用药1天起效，3-4天达高峰，停药后可维持1周。可口服。利尿药和脱水药专业知识讲座第32页螺内酯结构与醛固酮相同，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮排钾保钠作用，促进Na+和水排出，降低K+排出。[作用机制]H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2利尿药和脱水药专业知识讲座第33页[用途]水肿：对醛固酮增高所致水肿（如肝硬化腹水、肾病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水肿效差。常作为配伍药与其它类利尿药适用。原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、头颈部为主。[不良反应]1.高血钾2.胃肠道反应3.中枢神经系统反应4.性激素样作用5.其它：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。利尿药和脱水药专业知识讲座第34页氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不一样但作用相同。[作用和用途]作用于远曲小管远端及集合管上Na+通道，阻滞Na+再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。单用疗效较差，常与噻嗪类适用，疗效很好。利尿药和脱水药专业知识讲座第35页[不良反应]常见消化系统症状；长久服用可引发高血钾症；氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。利尿药和脱水药专业知识讲座第36页乙酰唑胺（acetazolamide）[作用及机制]作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中碳酸酐酶，降低房水和脑脊液生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿治疗。[不良反应]嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒等。利尿药和脱水药专业知识讲座第37页药品

抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪类吲哒帕胺远曲小管近端螺内酯氨苯喋啶阿米洛利远曲小管远端及集合管竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换抑制Na+Cl-共同转运系统主要作用部位机制利尿药和脱水药专业知识讲座第38页利尿药和脱水药专业知识讲座第39页临床应用标准心源性水肿：轻、中度宜选取噻嗪类，重症选取高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，适用噻嗪类或高效利尿药。

利尿药和脱水药专业知识讲座第40页临床应用标准4.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿。对脑水肿与甘露醇适用，可显著降低颅内压。5.

急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，经过利尿及增加肾血流量及流速而预防肾小管萎缩和坏死。利