中心静脉导管在血液净化中的应用专家讲座

中心静脉导管

在血液净化中应用解放军总医院肾内科汤力中心静脉导管在血液净化中的应用第1页

导管于60年代开始用于透析因其快速、方便建立血管通路，在临床中得到日益广泛应用。除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、心肺复苏等应用80年代中期以后，带绦纶套导管开始应用，使导管使用时间更长。背景中心静脉导管在血液净化中的应用第2页IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(1989–1998)中心静脉导管在血液净化中的应用第3页中心静脉导管在血液净化中应用

优点

适合于大多数病人能够在多部位留置不需要重复穿刺血管对血流动力学影响小插管置入和更换简单易行能够使用数月，对那些需要紧急透析病人，插管后可马上使用，不需要像AV内瘘那样等候成熟。中心静脉导管在血液净化中的应用第4页缺点

中心静脉插管并发症：气胸、血肿等。感染和血栓形成高发穿刺部位静脉狭窄或梗阻外表不美观，不舒适使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间

中心静脉导管在血液净化中的应用第5页中心静脉导管类型导管材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等导管弹性硬、半硬、弹性导管长度和内径单腔、双腔、三腔使用时间暂时性、长久性中心静脉导管在血液净化中的应用第6页按使用时间分类暂时性导管急性肾衰ESRD急性加重，而没有其它血管通路腹透病人暂时性血透治疗中毒抢救内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等使用时间<90天中心静脉导管在血液净化中的应用第7页长久性导管

肾移植前过渡期病人对于一小部分生命期有限尿毒症病人内瘘失败而且不进行肾移植病人患有严重动脉血管病病人需要使用导管透析3个月以上，可考虑使用。中心静脉导管在血液净化中的应用第8页暂时性导管中心静脉导管在血液净化中的应用第9页长久性导管中心静脉导管在血液净化中的应用第10页插管前患者评定既往中心静脉插管史

既往有中心静脉插管史患者可能有中心静脉狭窄有否使用起搏器

安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系抗凝治疗或任何凝血系统疾病

双侧上肢血压，上肢粗细比较，有没有水肿心功效评价

血管通路能够改变心输出量，甚至诱发心衰中心静脉导管在血液净化中的应用第11页中心静脉导管放置部位股静脉

在1960年起开始应用。主要用于严重呼吸困难、严重高钾血症和躁动不安病人。但股静脉感染率较高。锁骨下静脉

在1970年起开始应用。因为发生血管狭窄和血栓几率较高，肾科医生较少使用。但作为长久置管，仍可作为备选。颈内静脉

在1980年起应用于血液透析患者。

中心静脉导管在血液净化中的应用第12页各种方法优劣股静脉颈内静脉锁骨下静脉优势定位准确安全并发症少易进入上腔静脉可监测CVP小儿、长久成功率高静脉充盈好可测CVP长久缺点影响活动感染较多血栓形成盲目穿刺肥胖者需要经验盲目血胸、气胸小儿、脊胸伤中心静脉导管在血液净化中的应用第13页最正确留置部位是右侧颈内静脉。

因为右侧颈内静脉插管能够经过一个更直通路抵达腔静脉和右心房连接处，确保足够血流量，而且这个部位插管并发症较少。但可能引发肢体静脉回流障碍。左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄导管血栓机会较多。中心静脉导管在血液净化中的应用第14页只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，假如病人可能需要作AV内瘘作为长久血管通路，不应该在锁骨下插管，可能会影响AV内瘘通路成功。最好不要在有内瘘或准备做内瘘一侧使用中心静脉导管。必须进行影像学检验确定插管深度，确定导管顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。并能够早期发觉气胸或血胸。

中心静脉导管在血液净化中的应用第15页中心静脉导管在血液净化中的应用第16页导管抵抗力指数评价透析时，监测透析机上显示动静脉压力再循环率（R）在线时多普勒探头直接测量中心静脉导管在血液净化中的应用第17页留置导管并发症和处理即刻并发症出血深静脉压力普通较低，10mmHg-30mmHg，穿刺不会造成大出血。动脉压力大，误穿时出血量较大。外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积血，病情凶险，死亡率高。中心静脉导管在血液净化中的应用第18页动脉损伤颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。动脉压力大，误穿时可有显著喷血应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟可继续穿刺同侧，普通不穿刺对侧假如判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。中心静脉导管在血液净化中的应用第19页

误入颈动脉，能够拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫60分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。误入锁骨下动脉，普通不宜马上拔除，应在胸外医生在场时操作。中心静脉导管在血液净化中的应用第20页

正确判断动静脉，颜色与压力穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，不然可能因快速失血休克、血胸而死亡。应在备行胸外手术情况下迟缓拔除中心静脉导管在血液净化中的应用第21页静脉血判断依据颜色与压力动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉压力较大，静脉压力较低注意特殊情况呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗心肺复苏病人压力判断经常无效肝素盐水过多可能会干扰颜色判断中心静脉导管在血液净化中的应用第22页气胸穿刺中损伤胸膜所致进针过深、角度过大时易发生肺气肿患者更易发生表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩X线可有经典表现应及时引流排气，并卧床休息中心静脉导管在血液净化中的应用第23页空气栓塞症状：胸痛，胸闷，气短未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸气状态时，局部负压形成。预防： 进入血管后应屏息或减小呼吸动度 拔针时快速封堵 导丝、扩皮针、导管出入，应尽可能在呼气时进行。使用机械通气，可暂停通气。中心静脉导管在血液净化中的应用第24页其它少见并发症心包填塞纵隔积血/液臂丛神经损伤动脉栓塞导管断裂、打结心肌穿孔中心静脉导管在血液净化中的应用第25页穿刺后观察

导管固定是否牢靠局部有没有渗血、血肿管路是否通畅，血流量是否满意中心静脉导管在血液净化中的应用第26页远期并发症导管功效不良指在常规治疗时间内导管不能提供足够血流量来到达充分透析。充分血流速是300ml/min。原因：血栓形成

导管留置后能够出现导管内和血管内血栓形成。纤维蛋白鞘（纤维袖套样改变）造成导管部分或完全堵塞。中心静脉导管在血液净化中的应用第27页留置导管使用时间长患者高凝状态肝素用量不足管路受压扭曲易引发血栓形成中心静脉导管在血液净化中的应用第28页尿激酶使用方案尿激酶溶栓治疗成功率为70-90%，应该作为首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。

NKF-DOQI提议

尽可能吸出导管内肝素用注射器迟缓注射浓度5000U/ml尿激酶进入阻塞导管，并充满管腔30分钟后抽吸导管，必要时重复中心静脉导管在血液净化中的应用第29页5-15万U尿激酶加生理盐水3-5ml分别注入留置导管动静脉管腔保留20分钟回抽出被溶解纤维蛋白或血凝块

透析间期，也可用25万U尿激酶加生理盐水250ml静脉点滴。

假如尿激酶治疗失败，应该进行导管造影检验，经导丝引导更换导管、重复使用尿激酶注入或血栓取出术。

惯用方法中心静脉导管在血液净化中的应用第30页气囊血管成形术Centralvenousstenosisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary中心静脉导管在血液净化中的应用第31页感染

局部感染

导管出口部感染隧道感染

全身感染（导管相关性菌血症）中心静脉导管在血液净化中的应用第32页出口感染表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性。治疗：局部使用抗生素，加强出口处护理，普通不需拔管隧道感染

出口处可见脓性分泌物。治疗：除了局部处理办法，应该静脉给予抗生素治疗2周。无出口渗出液培养结果前可选取抗葡萄球菌及链球菌抗生素，培养结果出来后再调整。中心静脉导管在血液净化中的应用第33页

假如如上治疗无效，则应该拔除导管，另选择部位（不一样隧道及出口），重新置入新导管。中心静脉导管在血液净化中的应用第34页

导管相关菌血症不论有没有全身症状和体征，开始时都应经静脉给予适当抗生素治疗，通常首先选取针对葡萄球菌及链球菌抗生素，待细菌培养结果出来后再调整。临床上常见是患者血透开始1小时左右，出现畏寒、重者全身颤动，随之发烧，在排除其它感染灶前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染可能，应拔管，并将导管前端剪下做细菌培养，但这种方法特异性较差。

中心静脉导管在血液净化中的应用第35页对于导管相关菌血症应该全身使用抗生素3周。有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足25%导管。而且，停用抗生素后多数导管感染很快复燃。假如病人有全身症状且连续时间超出36小时，应该拔除导管。新长久导管置入必须在完成抗生素疗程治疗，且血培养阴性最少48小时后才能够进行。中心静脉导管在血液净化中的应用第36页导管感染率和使用时间相关。

不带袖套中心静脉插管2周感染率普通低于8%；带袖套导管使用时间小于3月，菌血症发生率不到5%；使用12个月因感染拔除占50%。建立长久性中心静脉插管提议目标值是

3个月全身感染发生率应该少于10%1年应该少于50%不推荐使用带袖套导管作为长久血管通路，因为并发症发生率较高。有报道1年使用率为30%-50%。

中心静脉导管在血液净化中的应用第37页武汉市中心医院血液透析中心82例,平均59岁。锁骨下静脉置管189例次，颈下静脉置管421例次，股静脉置管54例次。方法

由两人配合操作，血液透析终止由一人取0.9%氯化钠注射液2ml稀释头孢唑林钠（含0.5g）。另1人戴无菌手套取0.5%络合碘棉球4个消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取0.9%氯化钠18ml，头孢唑林钠2ml（含0.5g，浓度0.025%）分别推注动脉导管端静脉导管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分别注入动静脉导管各1ml封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导管末端。结果664例次患者经头孢唑林钠0.9%氯化钠溶液与肝素封管，控制血液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流量维持每分钟200～250ml以上。经验交流左昭慧.头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞效果观察.中华当代护理学杂志年12月第2卷第24期中心静脉导管在血液净化中的应用第38页DepartmentofNephrology,UniversityMedicalCenterLjubljana,Slovenia

年透析插管850例结论：应该在超声连续引导下插管枸橼酸钠（4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作用，价格低廉）外用抗感染药降低局部感染和败血症发生暂时导管与长久有隧道导管相比，功效不良和感染并发症无显著差异，不过暂时导管由方便置入、易于更换和拔除好处。尽管指南上提议暂时导管使用3周以内，不过临床上发觉能够使用更长时间经验交流RafaelPonikvar.HemodialysisCatheters.TherapeuticApheresisandDialysis,(9)

218中心静脉导管在血液净化中的应用第39页MountSinaiMedicalCenter,NewYork搜集了-7至-9血透患者，研究暂时导管转换为长久导管方法42例在暂时导管原位更换长久导管，52例重新选择穿刺点更换导管结果：2组间在局部感染、全身感染方面无显著统计学差异结论：在原位更换长久导管是安全，不增加感染风险，而且保留了其它中心静脉穿刺点。

AbigailFalk.ConversionofTemporaryHemodialysisCatheterstoPermanentHemodialysisCatheters.SeminarsinDialysis.(18),425

经验交流中心静脉导管在血液净化中的应用第40页1990年超声引导下插管年用于透析中心年出现专用超声探头，用于血透插管患者置管过程优点：准确、快速、安全中心静脉导管在血液净化中的应用第41页出血

导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。一旦发觉，应马上通知医生，并给予局部压迫止血，同时调整抗凝剂使用方法，必要时拔管止血。导管脱落

暂时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝线易断裂，或者皮肤对缝线排斥作用，使缝线脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引发出血，尤其是股静脉留置导管。假如脱出很短，可在严格消毒情况下，重新固定留置导管。对于股静脉置管病人，劝戒病人尽可能少活动。

中心静脉导管在血液净化中的应用第42页怎样降低并发症导管生物材料和制作工艺导管表面涂层：离子轰击、抗凝物质、抗生素超声标识或连续引导下插管封管（抗凝剂+抗生素）中心静脉导管在血液净化中的应用第43页

对于导管护理质量直接影响导管性能和并发症发生率中心静脉导管在血液净化中的应用第44页导管护理只有经过训练血液透析工作人员才能够进行导管护理和接通血液透析每次血液透析时都应该注意导管出口有没有感染迹象每次血液透析时都应该对导管出口进行换药换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖，透明薄膜增加感染机会中心静脉