中风偏瘫现代康复治疗专家讲座

中风偏瘫当代康复治疗

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概述

中风、急性脑血管病、脑卒中（发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率)(219/10万719/10万116/10万80%41%）我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600~700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等。治疗费100亿/年，城市9000元±/人。美国：1986年预计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长久医疗照料202万人。

英国：死因前三位，长久残疾居首位，85%脑梗，40%重复发生，10%患者1月内死亡。

个人不幸，家庭灾难、社会巨大负担

五高中风偏瘫现代康复治疗第2页

中风偏瘫治疗效果中风治疗方法在我国有200余种之多,不过疗效有限

光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药中风偏瘫能恢复吗？功效永久性缺失消极论点统治了多个世纪。CNS无法再生严格功效定位研究热潮

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临床和试验证实脑损伤后功效能够恢复临床观察——病人自己能够恢复。客观试验1824年FlourensP发觉人CNS损伤后能恢复1917年Sherrington证实摘除猴皮质运动区，运动功效能够恢复1933年Gardner发觉大脑切除520g，人可走路，生活自理1955年GleesP证实半球切除后患者能恢复工作中风偏瘫现代康复治疗第4页脑可塑性→CNS损伤后功效恢复主要理论上世纪30年代BetheA首先提出（切除两栖动物1-2个肢体）指生命机体适应发生了改变环境和应付生活中危险能力中枢N系统在受到打击后重新组织保持适当功效，不是再生而是功效重新组织60年代Luria完善脑损伤后残留部→功效重组→以新方式完成已丧失了功效强调特定康复训练是必须(再训练理论)中风偏瘫现代康复治疗第5页脑可塑性——是指脑有适应能力，即在结构和功效上有修改本身以适应改变了现实能力。广义——将全部学习都认为是脑有可塑性表现，因为经过学习和训练，脑能够完成原先不能完成功效。狭义——脑必须有重新取得功效形态学基础才是可塑性表现中风偏瘫现代康复治疗第6页功效重组——脑可塑性基础轴突侧支长芽——靠近损伤区轴突向侧方发芽伸出分支支配损伤区。

CNS细胞不能再生，不过轴突、树突、突触连结能够再生

脑神经细胞体体积——3%树突、轴突、胶质——97%Gragy动物其主要方式为以下几个中风偏瘫现代康复治疗第7页潜伏通路和突触启用——已存在但未发生作用通路在主通路失效时发挥作用，突触效率提升病灶周围组织代偿——1950年，猴试验中证实对侧半球代偿——儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿由功效不一样系统代偿——先天盲人（感觉取代研究）中风偏瘫现代康复治疗第8页

几个例子

①残留部分有巨大代偿能力Bach-y-Rita之父

②训练可学会生来不具备运动

③训练可使脑发生形态学改变中风偏瘫现代康复治疗第9页恢复方法、伎俩理由：a.突触效率取决于使用频率，利用越多，效率越高b.要求脑组织负担新、不熟悉功效，没有重复屡次训练不可能完成c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功效恢复很主要询证医学研究认为治疗中风有效三种伎俩

功效恢复训练是利用CNS可塑性促进功效重组必要条件急性期溶栓治疗中风单元

康复治疗中风偏瘫现代康复治疗第10页康复东西方差异

康复在西方含义rehabilitation一词含义:re－重新意思habilis－是得到能力或者适应意思ation－行为或者状态结果。中世纪:（宗教）近代:（法律）以后引深为“复原、恢复原来权利、资格、地位尊严等”应用于医学领域称为康复－－使残疾人从新适应正常社会生活，重新恢复做人权利、资格和尊严中风偏瘫现代康复治疗第11页康复东西方差异

康复医学定义1942年：就是使残疾者最大程度复原其肉体、精神、社会、职业和经济能力。1969年：综合协调应用医学、社会、教育和职业办法，对患者进行训练和再训练，使其能力到达尽可能高水平。

数10年总结康复目标：使残疾者能够和健全人平等重新参加和享受社会生活。中风偏瘫现代康复治疗第12页康复东西方差异

康复医学定义1981年:康复是指应用各种有用办法以减轻残疾影响和使残疾人重返社会。

90年代:康复是指综合应用各种办法，最大程度恢复和发展病、伤残者身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面潜能。

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康复东西方差异

康复在我国含义

康复就是疾病痊愈康复就是恢复和休养康复就是疗养康复就是锻炼身体康复就是针灸、推拿、按摩、理疗康复就是洗头洗脚、洗澡中风偏瘫现代康复治疗第14页康复东西方差异

康复在我国含义康复就是疾病痊愈

历史上《旧唐书》武则天病后康复全部医院门口：祝您早日康复、肿瘤康复医院两岸三地翻译不一样：香港：复康台湾：复健歪曲结论：康复了＝病好了。好了病还康复什么？

真实情况：几乎没有能够称之为完全恢复疾病。多数疾病都会遗留不一样程度功效障碍。

（大叶性肺炎、骨折造成脊髓压迫）

中风偏瘫现代康复治疗第15页康复东西方差异康复在我国含义康复就是恢复和休养过程

患病后健康水平下降，治疗后再休息一个阶段后，健康恢复（recovery)到病前水平（感冒）。康复（rehabilitation)则是指伤病后健康水平下降，即使经主动治疗，不过依然形成了残疾，健康水平达不到原先水平。歪曲结论：康复就是养病、休息好、营养好就能够了。中风偏瘫现代康复治疗第16页康复就是疗养疗养：是利用自然界含有医疗作用物理化学因子(自然疗养因子)防治疾病。(矿泉、海水、阳光、气候、风景区、泥）疗养与康复区分：对象、目标、伎俩。歪曲结论：康复＝疗养是有权有钱人享受事。康复=疗养不是治病康复医院应该建在风景好地方。

康复东西方差异

康复在我国含义中风偏瘫现代康复治疗第17页疗养与康复异同

疗养

康复对象慢性病、老年病患者；病后或手术后恢复期患者以及健康疗养者残疾人、慢性病、老年病患者，一部分急性病患者，重点是有功效障碍残疾人和慢性病患者目标使慢性病治愈或者有不一样程度好转；病后或手术后促进健康恢复；使健康人消除疲劳使患者身心功效尽可能得到最大程度恢复，帮助患者重返社会伎俩采取矿泉、海水、阳光、气候、等自然理化因子，辅之以人工物理因子和药品主要采取运动疗法、物理疗法、作业疗法、心理疗法、言语矫正和康复工程等伎俩，辅之以药品和手术中风偏瘫现代康复治疗第18页康复东西方差异

康复在我国含义康复就是锻炼身体1、康复训练==体育锻炼，康复训练理论基础包含功效解剖学、生理学、行为学、心理学、运动学、动力学等医学知识。2、康复训练与体育锻炼一样需要指导(郝海东足球训练一样需要每时每刻教练指导)。歪曲结论：康复是锻炼身体不是治疗康复简单、不需要技术自己操演、不需要花钱（投入产出计算）

中风偏瘫现代康复治疗第19页康复东西方差异康复在我国含义康复就是针灸、推拿、按摩、理疗：

为何针灸、推拿、按摩成了康复代名词？中医也有自己康复：按摩、导引、五禽戏、八段锦等。不能否定存在致命缺点：缺乏科学客观评价标准。中医本身评价：公正公平评价本身优点和缺点、疗法适应症不能随意夸大。中医康复与当代康复关系：相互促进、取长补短。歪曲观点：没有针灸就不是康复。自己买一台理疗机器就能够进行治疗。中风偏瘫现代康复治疗第20页

康复东西方差异1、康复是相关残疾人事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大相关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人一生之中有过暂时性残疾人占70％还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范围。2、康复更主要反应是人权进步。歧视残疾人现象古来有之，社会进步产生了生而平等理想，残疾人照样能够做到残而不废。3、康复关键是功效康复。就是使有功效残疾人，尽最大可能恢复功效，重新享受人生（权力、地位、金钱、事业、汽车、房子），一切正常人所拥有，残疾人都能够经过自己努力去取得。中风偏瘫现代康复治疗第21页

康复、医学康复与康复医学康复是全方面残疾人事业，分四个方面医学康复：包含全部与残疾相关医学方面疾病教育康复：特殊教育职业康复：处理残疾人就业问题各个方面工作社会康复：处理残疾人社会问题各个方面工作康复医学和医学康复区分：（见笔记内容）医学四个分支：保健医学、预防医学临床医学、康复医学中风偏瘫现代康复治疗第22页康复医学与临床医学比较中风偏瘫现代康复治疗第23页康复医学主要地位和发展趋势康复医学在国外发展迅猛，已经成为独立专业机构。１、疾病结构发生了重大改变：慢性病、老年病２、医疗技术提升：死得少了、活多了、追求生活质量和品质（好死不如赖活着？）。３、生活提升与人需求４、人文明程度提升，社会进步表现：愈加尊重人权５、致残原因增多：中风偏瘫现代康复治疗第24页对偏瘫评价标准改变上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对受累肌肉进行训练MMT和肌力训练占上风↓以中枢瘫为主治疗方法Bobath法、Brunstrom法、PNF法易化技术或促通技术↓以恢复运动模式为主中风偏瘫现代康复治疗第25页上运动神经元下运动神经元下运动神经元失去控制异常原始运动反射释放、运动模式异常司令部大脑前敌指挥部肌张力增加肌群间协调紊乱异常反射活动正常运动调整功效下降平衡反应直立反应共同运动联合反应担心性反射痉挛型模式中风偏瘫现代康复治疗第26页中风偏瘫本质及恢复过程

过去认为：中枢性瘫痪—痉挛性瘫痪周围性瘫痪—弛缓性瘫痪

二者在本质上有差异，在恢复上有差异吗?瑞典学者：

Brunnstrom（1970s）中枢性瘫痪—质改变周围性瘫痪—量改变中风偏瘫现代康复治疗第27页周围性瘫痪中枢性瘫痪012345I迟缓期II痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗目标中风偏瘫现代康复治疗第28页易化技术是cell水平调整神经元兴奋性技术刺激→运动通路上神经元→兴奋性调整→获取正确运动输出易化或促进处于阈下兴奋状态神经元(A)只表现为兴奋性增高并不发生兴奋，但对其它处于阈下兴奋神经元(B)传入冲动比较敏感，A、B单独存在时并不能引发兴奋，但当它们在时间和空间上发生综合时，就能使A、B易于到达兴奋阈而产生兴奋，中风偏瘫现代康复治疗第29页比如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A)，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于B)亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生，则可因为易化效应而引发肌肉收缩。易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋组织进入兴奋状态。另首先，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高组织。中风偏瘫现代康复治疗第30页ABC促进作用原理图促通技术包含两个方面1、促进\易化\兴奋2、抑制促进正常抑制异常中风偏瘫现代康复治疗第31页

当前沿用易化技术有Bobath疗法Brunnstrom疗法PNF疗法Rood疗法以前三种应用较多中风偏瘫现代康复治疗第32页共同理论基础1．脑控制运动而非肌肉，脑损伤康复强调运动模式改进——关键2．中枢神经系统是分等级结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制作用层次学说：运动控制由上位（脑皮质）、中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。运动发育也是从下位→上位水平成熟过程。3．应用特殊感觉刺激可改变或易化患者运动模式反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合，CNS处于被动地位。4．脑损伤恢复遵照一定次序——模仿婴儿正常发育次序。中风偏瘫现代康复治疗第33页中风偏瘫现代康复治疗第34页痉挛性模式

中风偏瘫患者患侧肌群多有不一样程度痉挛，所以患者姿势和运动都是僵硬而刻板。不活动时时常表现为经典痉挛模式上肢表现---经典屈肌模式下肢表现---经典伸肌模式活动时常表现为刻板共同运动中风偏瘫现代康复治疗第35页经典痉挛模式

头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲，上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（一些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足趾屈曲、内收中风偏瘫现代康复治疗第36页共同运动

指偏瘫患者期望完成某项活动时引发一个随意运动，但因为肌张力增高甚至痉挛，它们是定型，不能选择性控制所需肌群，只能遵照固定模式来活动，所以它又是不随意。上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。共同运动是脊髓水平运动，即是脊髓中支配屈肌神经元和支配伸肌神经元间联络，是一个交互抑制关系失衡表现。中风偏瘫现代康复治疗第37页

共同运动

屈肌共同运动伸肌共同运动上

肢肩胛骨肩关节肘关节前臂腕关节指关节拇指上提外展屈曲旋后\旋前屈曲屈曲屈曲后缩外旋

内收内收前伸内旋

旋前稍伸展屈曲屈曲下推内收伸展

内收内收下

肢骨盆髋关节膝关节踝关节趾关节上提屈曲外展屈曲背屈伸展\背屈后缩外旋

内翻

伸展内收伸展跖屈跖屈

内旋

内翻内收中风偏瘫现代康复治疗第38页联合反应指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位肌肉收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引发患侧肌肉收缩。特点1：它是与随意运动不一样一个姿势反射，是原始运动模式或脊髓水平反应。肌肉活动失去自主控制，是伴随痉挛而出现。特点2：基本上按照一个固定模式出现。不良影响：

1、可加强偏瘫侧痉挛，使功效活动更困难，妨碍患肢平衡反应。所以，在偏瘫治疗时瘫治疗时，不应让其身体任何部分过分用力而造成联合反应出现。2、影响平衡方应3、加重挛缩中风偏瘫现代康复治疗第39页联合反应1．对侧性联合反应

（1）上肢（对称性）健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展

（2）下肢（对侧性）健肢内收（内旋）→患肢内收（内旋） 健肢外展（外旋）→患肢外展（外旋）（3）下肢（相反性）健肢屈曲→患肢伸展

健肢伸展→患肢屈曲

2．同侧性联合反应

上肢屈曲→下肢屈曲

上肢伸展→下肢伸展

中风偏瘫现代康复治疗第40页担心性反射是皮层下中枢控制反射，在正常情况下普通不为我们觉察。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮层抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提升，轻易释放及诱发出来，形成一系列异常姿势。它主要包含担心性迷路反射、颈担心性反射、担心性腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等。这些反射都是人体发育过程中建立并不停完善。所以，抑制这些病理性夸大反射，使其适度、适时相互协调、诱发主动运动十分主要。中风偏瘫现代康复治疗第41页主要担心性反射

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