中毒事件应急管理和风险评估专家讲座

中毒事件应急管理及风险评定中国CDC孙承业E-mail:pccsun@热线：01083132345中毒事件应急管理和风险评估第1页年5月24日，国家知识产权局受理了来自中国医学科学院药品研究所一项含有抗病毒活性物质专利申请；美国化学文摘社给这种物质CAS号是1298016-92-8。并宣告，这种来自此项申请物质为全球注册第6000万种物质；中毒事件应急管理和风险评估第2页人类面临着巨大物质毒性潜在危害挑战

年中国首度超出美国及其它国家成为了化学专利申请最多国家

人类不会在前进道路上停顿（右侧数字是年07月08日09时09分），化合物登记数从5000万到6000万近用了不到2年时间，而最近1个月平均每个工作日新增物质种类在2-4万种；中毒事件应急管理和风险评估第3页毒物范围

简单或复杂化学物；有毒动物或植物毒素；用于疾病治疗药品（1.5万种）；微生物毒素；日惯用具--各种化学物混合物；中毒事件应急管理和风险评估第4页统计资料显示，每年约有些人口总数1%出现因接触有毒物质需要医学帮助。我国死因统计显示，近年“中毒与伤害”都是排在第五位。重大中毒事件近些年发生频繁。组成了我国突发公共卫生事件主要死亡原因。中毒事件应急管理和风险评估第5页毒物危害及健康结局个体病变局部作用：变态反应；中毒；长久作用致癌、致畸、致突变群体健康影响不明原因疾病突发急性中毒事件慢性中毒某类疾病发病增加肿瘤其它6中毒事件应急管理和风险评估第6页367检测现场救援事件发生、发展规律危害评定应急准备预警紧急响应后期处理食品安全管理

风险管理

标准环境管理输入新物质管理

建设项目环评风险管理安全生产管理化学品登记建设项目安评药品安全管理药品准入不良反应登记1.健康危害评定2.医学应急处理3.患者抢救和救治7中毒事件应急管理和风险评估第7页中毒事件准备和介入点健康影响普遍性；健康危害在事件发展不一样阶段地位不一样；卫生应急在不一样突发事件应急处理和不一样阶段起着不一样作用；同一起事件不一样阶段卫生应急工作重点不一样；关注事态、做好准备、把握时机、适时到位。8368中毒事件应急管理和风险评估第8页应急管理程序关注中毒相关事件；事件动态改变结合当地情况，分析与产生中毒危害关系健康影响评价毒物：毒物在那里？危害是什么？中毒：接触者、中毒、严重危害生命改变长久影响：致癌性、致畸性、致突性社会经济影响评定位置人群结果应急处理9中毒事件应急管理和风险评估第9页分级职责纵系统；县、地市、省、国家各级职责；《条例》、《预案》等法律文件上明确了各级责任；分工；在应急技术支撑上也各有定位衔接；工作是个统一体法定路径，程序透明；事件规模事件难度两面性压力促进发展103610中毒事件应急管理和风险评估第10页毒物危害控制领域政策策略信息服务基于电话等通讯伎俩，面向社会提供中毒信息服务；监测体系建立临床救治体系中毒事件现场救援与疾病控制、临床救治机构联络；处理重大中毒事件近百起；毒物判定检测现场处理主要伎俩快速定性、定量检测重大中毒事件参比试验室物资和解毒药品贮备；中毒事件应急管理和风险评估第11页中毒危害风险评定中毒事件应急管理和风险评估第12页风险管理风险分析风险识别风险评估风险交流管理评价风险识别发觉潜在危害，或识别能够酿成重大危害事件；信息（类比）、知识（规律）风险评定风险预防控制中毒事件应急管理和风险评估第13页风险评定步骤NRC《联邦政府机构风险评价程序》红皮书将风险评定分为以下4个步骤危害认定剂量-反应关系评价接触评价风险描述毒性评定接触评价风险描述14中毒事件应急管理和风险评估第14页连续-重复-不停调整危害认定剂量-反应关系评价接触评价风险描述风险管理15中毒事件应急管理和风险评估第15页健康危害评定实施由人进行评定专业性、多学科；科学、心理、社会学、工程利用可靠数据和信息资源信息、监测数据及合理威胁推断科学、自然属性（规律）现实意义及对策依据可能性和后果严重性评定并区分风险适宜对策或程序性应对方案16中毒事件应急管理和风险评估第16页毒物对健康危害评定危害辨识（HazardIdentification）动物体内试验急性毒性研究（24小时～1周）亚急性和亚慢性研究（1周～90天）慢性毒性研究（≥90天）体外试验游离器官灌注、细胞培养亚细胞组分、纯化酶流行病学直接性不足物质结构和效应关系（SARs）暴露（接触）评定毒物种类、性状方式口、呼吸、皮时间接触连续时间、重复接触剂量浓度、内剂量17中毒事件应急管理和风险评估第17页危害现实状况评定事件健康影响数据死亡人数、中毒人数、暴露人数监测数据接触标志物（markerofexposure）效应标志物（markerofeffect）敏感标志物（markerofsusceptibility）现场信息现场环境现场作业情况物品传递及步骤人群暴露公共信息社会事件卫生管理变革18中毒事件应急管理和风险评估第18页危害认定危害认定是风险评定第一阶段，也是风险评定定性阶段，是基于已知资料和作用模式来评价毒物对机体有害作用证据是否充分，确定机体暴露于毒物潜在有害作用和有害作用影响原因。危害认定主要方法是证据权重法，此方法对起源于数据库、科学文件和研究汇报等科学资料进行充分评议，此方法对不一样研究权重以下：流行病学研究＞动物毒理学研究＞体外试验＞定量结构-活性关系分析。对于人类健康危害，最有说服力证据就是设计良好流行病学研究。伴随近年分子生物学进展，生物标志物广泛应用使得流行病学和生物学关联合理性大大提升，这些进展将对危害认定产生极大应用价值中毒事件应急管理和风险评估第19页特定危害可能性及标准定义可能性水平特定事件A扩散、频繁多个地域经常发生B可能将再次发生几次C偶然将在某个区域时间发生D稀少未必，但有可能发生E不可能曾经历，不可能出现20中毒事件应急管理和风险评估第20页后果严重性水平严重程度特点I灾难性尤其重大事件发生、系统破坏II重大严重公众伤害、主要系统损害III微小较小伤害或暴露，较小系统损害IV可忽略更小伤害或损害21中毒事件应急管理和风险评估第21页剂量-反应关系评价剂量-反应关系评价确定毒物暴露珠平与危害发生频率和程度之间关系。所谓阈值是指诱发机体某种生物效应显现最低剂量。普通来说有，阈值毒物剂量-反应关系曲线常为非线性S形曲线，非遗传毒性毒物（包含表遗传毒物）存在阈值，遗传毒性毒物（包含遗传毒性致癌物和致突变剂）无阈值。对于有阈值毒物风险评定而言，许多组织机构采取是“安全剂量”这一概念。不一样机构对“安全”或阈下剂量赋予了许多不一样名称。这些阈下剂量预计采取基本方法是，依据危害认定过程中确定关键健康效应“未观察到有害作用水平（no-observableadverseeffectlevel,NOAEL）”或“观察到作用最低水平（thelowestobservableadverseeffectlevel,LOAEL）”，再给予一定不确定系数（安全系数）。现在逐步使用综合效应无作用剂量范围（benchmarkdose,BMD）代替NOAEL。中毒事件应急管理和风险评估第22页剂量-反应关系评价对于无阈值剂量-反应关系评定，包含完全禁止法、不确定系数法和数学模型外推法。惯用以生物学理论为基础数学外推模型包含：概率分布模型（对数-正态模型、Logistic模型、Weibull模型等）、机制模型（一次打击模型、屡次打击模型、多阶段模型等）和效应发生时间模型等。普通来说尚属模型对同一组数据拟合度都很好，但在外推剂量差异相对较大，普通上述模型保守程度为：屡次打击模型＞Weibull模型＞Logistic模型＞多阶段模型＞对数-正态模型＞二阶段线性模型。中毒事件应急管理和风险评估第23页接触评价（暴露评价）接触评价也称为暴露评价，是风险评定中关键步骤。毒性评定资料较易查询取得，并能够共享，但接触程度却各有不一样，所以接触也是不确定性主要起源。接触评价目标是确定毒物接触起源、类型、程度和连续时间等接触场景信息。人体摄入量计算接触评价对于非致癌生物学效应能够采取日均接触剂量（averagedailydose,ADD），对于致癌生物学效应能够采取终生日均接触剂量（lifeaveragedailydose,LADD）同时要计算各种多介质、多路径暴露量，然后相加得出总暴露量以及亚人群暴露量预计。中毒事件应急管理和风险评估第24页风险描述

中毒事件应急管理和风险评估第25页风险评定可能性严重程度I灾难性II重大III微小IV可忽略A扩散频繁IAIIAIIIAIVAB可能IBIIBIIIBIVBC偶然ICIICIIICIVCD稀少IDIIDIIIDIVDE不可能IEIIEIIIEIVE红区域：为无法接收，风险程度为1；

粉红区域：为令人不快，风险程度为2；黄色区域：经过里评价后可接收，风险程度为3；

黑色区域：为无需评价也可接收，风险程度为4；美国军用标准882C26中毒事件应急管理和风险评估第26页风险评定步骤第一步，确定类型、人群并判断损失后果；第二步，确定威胁及其与之对应地域、人群及资产规模；第三步，确定宜损性（脆弱性）；第四步，确定风险；第五步，确定降低风险办法（预警、分级、响应）；中毒事件应急管理和风险评估第27页风险评定实例中毒事件应急管理和风险评估第28页某某年9月某城市发生恶徒针刺无辜群众事件，为了解事件危害程度，指导医学处理工作，由中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所、性病与艾滋病中心和北京安定医院组成工作组于9月5日抵达该市。经向当地居民和专业人员了解情况，到相关医院查看“经典病例”和新发病例，提出了对事件危害认识，并与当地医务人员进行了沟通，统一认识，培训并指导其开展工作。在此次现场工作中应用了风险评定技术很好把握住了事件性质，为事件处理提出了恰当提议。现将此项工作介绍以下：中毒事件应急管理和风险评估第29页一、事件经过及当地采取办法：8月17日，某市接诊首例针刺受伤者，今后到医院就诊“被刺”人数急剧增加。回顾性调查显示最早出现针刺受伤者发生在8月3日。9月6日当地医学权威部门介绍，“被刺”就诊人数超出1千人。媒体报道经公安机关核实确认“至9月4日19时，乌鲁木齐共接诊核实531例被针状物刺伤人员，其中发觉有显著针眼171例”。工作组依据现场调查和各医疗机构反馈信息，“被刺”就诊人数仍在增加。事件发生后，当地卫生行政部门在多家自治区和市属大型医疗机构开设接待“被刺”者门诊，下发了指导性文件，开展“被刺”就诊相关数据统计上报等工作。中毒事件应急管理和风险评估第30页风险评定--被刺者伤情及心理状态分析9月5日教授组在接诊被刺者最集中医院检验并详细问询了20余名近日出现经典“针刺”者和5日当日“被刺”者。就诊者“被刺”局部表现为各种形态，“被刺”部位多在上下肢，也有肩部、臀部，多为不足红肿，有1例右上肢有1×2厘米瘀斑。就诊者多描述局部有疼痛，有1例诉“被刺”上肢发麻，另1例诉“被刺”腿部麻、痛，后全腿发麻。“被刺”1天以上就诊者局部有显著结痂和红肿消退。所检验就诊者均无全身症状。从当地医务人员了解到，此次事件中“被刺者”除局部病变外无显著其它系统改变。检验全部“被刺”者均未看到刺具，不能描述被刺过程，多为感觉到“异常”环境后发觉皮肤“被刺”。就诊者恐慌、担心，多数人明确表示惧怕再次被刺。中毒事件应急管理和风险评估第31页“针刺”对健康危害分析1从各方聚集信息显示，此次事件所用刺具可能为注射器、大头针、牙签等尖锐物。针刺行为能够对人体健康造成潜在危害有以下5类：（一）刺伤。为机械伤，表现为局部被刺伤痕及伤口污染。因可能用于行刺刺具为小尖锐物，如无污染，可造成单纯创伤，会在5-7日内恢复；如使用污染刺具，能够造成伤口感染，延缓伤口恢复。因伤口较深，要注意防范破伤风。中毒事件应急管理和风险评估第32页“针刺”对健康危害分析2（二）有毒物质造成伤害。能够造成危害主要为神经毒性毒物和窒息性毒物，如沙林、有机磷农药、氰化物、生物毒素及可卡因等。我国有毒物质管理较为严格，高毒和剧毒物质犯罪分子难以取得，再者针刺方式难以将大量毒物注入体内，小量毒物对人体不会造成严重伤害，所以用此种方式难以对人健康组成严重威胁。从事件发生到当前1个多月被刺者无中毒相关表现。中毒事件应急管理和风险评估第33页“针刺”对健康危害分析3（三）传染性微生物因子。细菌性因子难以经过刺伤经血方式传输。血传性病毒性因子需要重点考虑，尤其是HIV。但此次事件中，不明确针状物是否含有HIV病毒，且“被刺者”没有看到针状物上（内）有显著血液，即我们不明确针状物是否存在可能会造成感染病原体，故推测此次事件中针刺皮肤感染HIV可能性不会比临床职业暴露高；临床职业暴露经针刺皮肤感染HIV可能性为1/400–1/300。再者HIV在环境中生命力弱，数分钟到半个小时就死亡，所以针刺方式难以传输HIV。中毒事件应急管理和风险评估第34页“针刺”对健康危害分析4（四）放射性物质。我国放射性物质管理严格，含放射性物质液体或固体保留和施放难度高，被刺者无放射病相关临床表现。（五）恐慌及心理创伤。“被刺”者及其亲属恐惧会对“被刺”者身体健康和生命带来威胁。这种出乎意料“被刺”经历所带来不安全感令他们陷入恐慌，也所以承受了巨大心理压力。中毒事件应急管理和风险评估第35页社会公众心理影响乌鲁木齐居民因前期原因普遍对社会安全问题有较大忧虑，人与人之间信任度降低，各种危险原因易在人群中传输，所以此次针刺事件中当地居民恐慌情绪严重。现今，乌鲁木齐市“被扎”者、公众和医务人员心理受到极大冲击，这种影响会伴随相互间交