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文档简介

患者全权委托协议合同编号:__________甲方(委托方):__________地址:__________联系电话:__________乙方(受托方):__________地址:__________联系电话:__________鉴于甲方为患者(姓名:__________,性别:__________,年龄:__________,身份证号:__________)的法定代理人或近亲属,自愿委托乙方为甲方的全权代表,处理甲方在医疗活动过程中的一切事务,包括但不限于诊断、治疗、检查、手术、用药、收费等。为确保双方权益,经甲乙双方友好协商,特订立本协议,共同遵守。第一条委托内容1.1甲方自愿委托乙方作为甲方的全权代表,代理甲方处理与医疗活动有关的一切事务。1.2乙方在甲方授权范围内,代表甲方与医疗机构进行沟通、协商,确保甲方的合法权益得到充分保障。1.3乙方应认真履行委托事项,确保甲方在医疗活动中的安全、便利和舒适。第二条乙方义务2.1乙方应全面了解甲方的病情、治疗方案及医疗费用等情况,并及时向甲方报告。2.2乙方应尊重甲方的意愿,按照甲方的要求,选择合适的医疗机构和治疗方案。2.3乙方应妥善保管甲方的医疗资料,确保甲方隐私不被泄露。2.4乙方不得利用甲方委托事项为自己或他人谋取不正当利益。第三条甲方义务3.1甲方应如实告知乙方甲方的病情、病史及过敏史等信息,以便乙方更好地履行委托事项。3.2甲方应遵守医疗机构的规章制度,配合乙方完成委托事项。3.3甲方应按时支付医疗费用,确保乙方能够顺利履行委托事项。第四条违约责任4.1任何一方违反本协议的约定,导致对方损失的,应承担违约责任。4.2乙方未按甲方要求履行委托事项,导致甲方权益受损的,乙方应承担相应责任。4.3甲方未按约定支付医疗费用,导致乙方无法履行委托事项的,甲方应承担相应责任。第五条争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决。5.2若协商无果,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第六条附则6.1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。6.2本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至甲方病情稳定并出院。6.3本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方(委托方):__________乙方(受托方):__________签订日期:__________一、附件列表:1.患者全权委托协议2.甲方身份证明文件3.乙方身份证明文件4.医疗机构资质证明文件5.医疗费用收费标准6.补充协议(如有)二、违约行为及认定:1.甲方未如实告知乙方病情、病史及过敏史等信息,导致乙方无法正确处理委托事项。2.乙方未按甲方要求履行委托事项,如未及时报告病情变化、未尊重甲方意愿选择医疗机构等。3.乙方未妥善保管甲方医疗资料,导致甲方隐私泄露。4.乙方利用甲方委托事项为自己或他人谋取不正当利益。5.甲方未按约定支付医疗费用,导致乙方无法履行委托事项。6.任何一方未履行本协议约定的其他义务。三、法律名词及解释:1.甲方:指患者或其法定代理人、近亲属。2.乙方:指受托处理患者医疗事务的自然人或其他组织。3.医疗机构:指提供医疗服务的医院、诊所等。4.法定代理人:指依法行使患者权利、履行患者义务的公民。5.近亲属:指患者的父母、子女、配偶等。6.全权代表:指有权代表甲方处理医疗事务的代理人。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.问题:甲方未如实告知病情,导致乙方无法正确处理委托事项。解决办法:乙方应主动与甲方沟通,了解病情及病史,如有必要,可要求甲方提供相关医疗资料。2.问题:甲方未按约定支付医疗费用,导致乙方无法履行委托事项。解决办法:乙方应及时提醒甲方支付医疗费用,如甲方仍不支付,乙方可与医疗机构协商解决。3.问题:医疗机构的服务质量或费用问题。解决办法:乙方应积极与医疗机构沟通,维护甲方的合法权益,如问题无法解决,可寻求法律途径。4.问题:乙方未妥善保管甲方医疗资料,导致甲方隐私泄露。解决办法:乙方应加强医疗资料的保管,确保甲方隐私安全。5.问题:乙方利用甲方委托事项为自己或他人谋取不正当利益。解决办法:甲方有权终止委托,并要求乙方承担违约责任。五、所有应用场景:1.患者因病情严重,无法自行处理医疗事务。2.患者为无民事

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