![海南省听力障碍患儿干预项目转诊病例纳入与排除标准、申请表、医学报告书、救助干预患儿随访表_第1页](http://file4.renrendoc.com/view14/M00/2F/13/wKhkGWaOXhaARDGCAABuLjyVy4M348.jpg)
![海南省听力障碍患儿干预项目转诊病例纳入与排除标准、申请表、医学报告书、救助干预患儿随访表_第2页](http://file4.renrendoc.com/view14/M00/2F/13/wKhkGWaOXhaARDGCAABuLjyVy4M3482.jpg)
![海南省听力障碍患儿干预项目转诊病例纳入与排除标准、申请表、医学报告书、救助干预患儿随访表_第3页](http://file4.renrendoc.com/view14/M00/2F/13/wKhkGWaOXhaARDGCAABuLjyVy4M3483.jpg)
![海南省听力障碍患儿干预项目转诊病例纳入与排除标准、申请表、医学报告书、救助干预患儿随访表_第4页](http://file4.renrendoc.com/view14/M00/2F/13/wKhkGWaOXhaARDGCAABuLjyVy4M3484.jpg)
![海南省听力障碍患儿干预项目转诊病例纳入与排除标准、申请表、医学报告书、救助干预患儿随访表_第5页](http://file4.renrendoc.com/view14/M00/2F/13/wKhkGWaOXhaARDGCAABuLjyVy4M3485.jpg)
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
附件列表:
附件1:海南省听力障碍患儿干预项目诊断服务纳入与排除标准.docx
附件2:海南省听力障碍患儿干预项目申请表.docx
附件3:海南省听力障碍患儿医学报告书.doc
附件4:海南省听力障碍救助干预患儿随访表.docx附件1海南省听力障碍患儿干预项目诊断服务纳入与排除标准病例纳入标准:1.对听力筛查双侧复筛未通过者,接受进一步听力诊断且确诊双耳听力障碍者。2.其他临床发现疑似或迟发性双侧听力异常病例。病例排除标准:无语言基础的6岁以上患儿;严重的精神疾病、内耳严重畸形、听神经缺如和中耳化脓性炎症尚未得到控制的患儿单侧聋患儿;非本省户籍患儿。申请听力与言语康复专项救助的患儿需同时经过其申请救助的医疗机构听力学和听力与言语康复学专家进行确认后方可申请听力与言语康复专项救助。海南省听力障碍患儿干预项目申请表我作为法定监护人已充分了解该项目的性质、合理的预期和必要性,项目管理人员已对其中的疑问进行解答。我充分了解到人工耳蜗植入手术或助听器验配作为医疗行为所存在的不确定性、可能导致的不良后果及其他风险等,并认可诊断和干预方案,愿意承担相关医疗风险和后果;充分了解到本项目只提供听力障碍诊断或人工耳蜗植入(含人工耳蜗+处理器+住院费用+术后调机和听力学评估)或验配助听器(含助听器和验配服务)或听力与言语康复训练的服务,项目管理方不承担任何干预效果和医疗风险等方面的医疗责任,医患之间的任何医疗纠纷属于医疗机构和患儿双方的医疗纠纷,与项目管理方无关。我作为监护人同意将患儿病历等相关资料提供给项目管理单位在项目工作和后续相关工作中使用,并愿意配合做好后续随访和其他项目有关工作。我作为监护人,确认上述信息真实可靠,若有不实愿意承担相应的法律责任。我向项目管理方申请救助,并同意接受救助。该名患儿符合我项目救助条件,同意其申请。填表说明:1、本表仅用于听力障碍患儿干预救助项目的受2、本表在填表前请相关人员核对好申请人资格,内容包括:年龄、海南省听力障碍患儿医学报告书患儿姓名性别出生日期身份证号家长姓名联系电话家庭住址就诊医疗机构□海南省耳鼻咽喉颈外医院□海南省妇女儿童医学中心□海南省西部中心医院□三亚市妇幼保健院病史与体格检查:听力学检查影像学检查:其他:初步诊断:诊疗建议:医师签名:日期:附件4海南省听力障碍救助干预患儿随访表基本资料儿童姓名性别出生日期分娩医院户籍民族法定监护人关系联系电话家庭住址病史既往听力情况病史:听力初筛:听力复筛:听力/言语/救助状况首次确诊时间确诊年龄(月)救助前听力损失程度救助前听力及言语情况能否讲话:□否□能言语表达程度:□单词□双音词□词组□句子行为测听:左耳:dBHL右耳:dBHL救助辅助器种类□助听器_____耳□人工耳蜗______耳品牌/型号:品牌/型号:配戴助听器时间/人工耳蜗植入时间言语康复情况目前康复状态□机构康复□家庭康复□未接受康复初次康复时间康复频次康复机构名称救助效果评估术后第1次评估(救助后6个月)随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话:□否□能言语表达程度:□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳:dBHL右耳:dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳:dBHL右耳:dBHL检查配合度:术后第2次评估(救助后1年)随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话:□否□能言语表达程度:□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳:dBHL右耳:dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳:dBHL右耳:dBHL检查配合度:术后第3次评估(救助后1年半)随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话:□否□能言语表达程度:□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳:dBHL右耳:dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳:dBHL右耳:dBHL检查配合度:术后第4次评估(救助后2年)随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话:□否□能言语表达程度:□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳:dBHL右耳:dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳:dBHL右耳:dBHL检查配合度:术后第5次评估(救助后2年半)随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话:□否□能言语表达程度:□单词□双音词□词组□句子行为测听左耳:dBHL右耳:dBHL助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳:dBHL右耳:dBHL检查配合度:术后第6次评估(救助后3年)随访日期患儿年龄听力言语
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 陕西省宝鸡市渭滨区重点达标名校2021-2022学年中考联考数学试卷含解析
- 山东省青岛西海岸新区第七中学2022年中考数学考前最后一卷含解析
- 黑龙江省绥化市绥棱县(2024年-2025年小学一年级语文)部编版课后作业(复习)试卷(含答案)
- 四川省泸州市龙马潭区(2024年-2025年小学一年级语文)部编版课后作业(复习)试卷(含答案)
- 云南省丽江市永胜县(2024年-2025年小学一年级语文)部编版课后作业(记忆加深)试卷(含答案)
- 河南省周口市商水县(2024年-2025年小学一年级语文)部编版课后作业(复习)试卷(含答案)
- 瓷砖厂家代理合作协议书范本
- 做账实操-报销挂账费用的会计处理分录
- 2024年环境监测设备项目立项申请报告模稿
- 新入职工入职安全培训考试题【能力提升】
- 面试问题大全及答案100则
- 红星照耀中国选择题及答案50道
- 电力施工三措一案范本
- 品质部质量改善跟进汇总表
- 江西中考必背古诗文61首2022
- 监控布线施工方案
- 上海市徐汇区部分学校2023-2024学年(五四学制)九年级上学期9月月考语文试卷
- 使用自生固氮菌剂课件
- 分部分项工程质量控制点及质量控制措施
- 超市偷东西私了协议书
- 金属非金属矿山矿山法律法规
评论
0/150
提交评论