血液透析抗凝技术的应用与护理

血液透析抗凝技术

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历史沿ge▶10

血液透析常用的抗凝技术▶005

影响抗凝效果的因素▶104血液透析抗凝的护理

▶00

总

结001历史沿ge历史沿g没有合适的抗凝方法早期血液透析进展的一大障碍天然水蛭素是早期然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因液透析主流的抗凝方法，但因其

严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。>

1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临响了临床使用。历史沿g>

直到20世纪30畢代，肝素才得到更好的提纯，更多地用于血液净化，现在已成为最常用的抗凝剂。随着时代的发展，血液净化抗凝技术在各方面(抗凝剂种类、制剂、使用方法等)都取得了长足的进步。002血液透析常用的抗凝技术血液透析常用的抗凝技术√普通肝素抗凝技术√低分子抗凝技术√

无肝素透析√

ju部枸橼酸盐抗凝技术血液透析常用的抗凝技术一

、普通肝素抗凝技术标准肝素又称未分段肝素(Unfragnatedhaperin,

UFH),

是一组糖蛋白混合物，分子量5-30K0K,

半衰期半衰期30min-3

小时。是常用的抗凝剂，与ATⅢ

结合，使后者发生分子

构型改变，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XⅡa结合并灭活。出血发生率高药代动力学多变对血小板影响耐药问题高脂血症骨质疏松脱发过敏反应价格低廉使用方便鱼精蛋白可中和血液透析常用的抗凝技术普通肝素抗凝具有很多优点同时普通肝素是混合物。

。肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并

在血液净化过程中，密切监测。血液透析常用的抗凝技术普通肝素常用抗凝方法·

持续肝素化法·

间歇肝素化法·小剂量肝素化法·ju

部肝素化(一)持续肝素化法体内首剂肝素：透析前内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素按50U/kg(2000~3000U),由内瘘静脉端—次性注入。维持用药：肝素量10~30U/kg/h(500U~2000U/

h),

由静脉端持续滴注。必要时应随时监测凝血指标透析结束前30~600~60分钟停止给药(二)间歇肝素化法体内首剂肝素：透析前5~15分钟，肝素3000~4000U,由内瘘静脉端—次性注入。剂量按75U/kg维持用药：首剂后约1~2~2小时，当ACT延长至1.5倍时，由静脉端注入肝素1000~2000U。之后根据每半小时复查ACT的结果，追加肝素，500~1500U/30min持续给药法较间歇给药法并发症少一般根据经验值给予首剂50ukg

然后在首剂给予后3-5

分钟可检测APTT或ACT,

根据结果调整用量，

一般使结果延长至基础值的1.5-2倍(180%)计算原则：肝素使用量与APTT或ACT的延长值成正比依据肝素药物动力学测算结果调整，计算肝素敏感性，肝素剂量调整从而得到个体的肝素剂量计算频繁(三)小剂量肝素化法首剂：可给予750U,3

分钟后复查ACT或APTT,

调整剂量使结果延长至基础值的140%。根据肝素剂量与APTT

或ACT延长时间成正比的规则调整剂量维持剂量：可予600U/h

追加，根据复查凝血指标调整适用于中、低危出血倾向(

四

)ju

部肝素化肝素通过动脉输注，鱼精蛋白通过静脉输回心脏，以维持过滤器中的肝素化(体外循环),

但对全身有轻微的抗凝作用。可减少全身出血。但肝素过敏反应仍然存在，并且还存在反弹现象。有人认为，缓慢、持续输注肝素和鱼精蛋白可减轻上述不良反应。适用于活动性出血、高危出血倾向者透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的

鱼精蛋白中和肝素输入点dialyser/filter反应体外肝素化反应体内肝素化反映肝素中和程度鱼精蛋白输入点ju部肝素化可以提供更长的过滤器试用寿

命和更低的出血率，并且具有一定的价值缺

点

：凝血指标检测繁琐反跳鱼精蛋白与其他非肝素物质结合鱼精蛋白从血管外间隙漏出，通过

淋巴管和胸导管逐渐进入血液循环血浆酶促使肝素由鱼精蛋白-肝素复合物中释放鱼精蛋白用量不足细胞和zu

织破坏，释放肝素体外循环的低温促使肝素代

谢减慢鱼精蛋白的代谢速度比肝素

快，致使后期肝素浓度上升血液透析常用的抗凝技术二、低分子抗凝技术从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均相对分子量为5000保留抗栓作用，抗凝作用较弱适用于中、高危出血倾向的患者血液透析常用的抗凝技术血液透析常用的抗凝技术三、无肝素透析适用于：活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、肝素引起血小板

减少症等血液透析常用的抗凝技术四、ju

部枸橼酸盐抗凝技术抗凝原理：柠檬酸钠能与血液中的游离钙螯合，形成难以解离的可溶性络合物柠檬酸钙，减少血液中的钙离子，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用输入方法：柠檬酸钠浓度应为160-1600mmol/L。血液进入透析器时，柠檬酸钠浓度应维持在2.5-5.0mmol/L,才能获得满意的抗凝效果。003影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素尿毒症患者的凝血状态正常的凝血机制可由三大部分组成：血管因子、纤溶/凝

血因子和血小板因子。三者中任何一个的变化都会引起

凝血系统的变化。贫血引起的血小板粘附和聚集功能下降、凝血因子减少、血液粘度降低是尿毒症患者凝血功能不良的原因。

此外，接受尿毒症血液净化治疗(糖尿病)的患者可能会出现某些疾病引起的血管状况不佳。血管疾病、血管炎等。影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素膜的材料膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统在体外循环，由于管路、透析器等人工合成材料尚无法做到完全的生物相容，故凝血因子的激活将不可避免透析器的几何性状也影响凝血情况大直径、短长度的管道有利于降低循环阻力，增加血流量降低血液凝固的风险影响抗凝效果的因素透析器形状Qb

为血流量，r

为空管半径，

△p为外压，I为空管长度，η为流体粘度影响抗凝效果的因素血管通路静脉导管打折或位置改变置管部位的选择导管的口径、长度、形状004血液透析抗凝的护理一、常规肝素抗凝的护理>

血液透析前：

皮肤黏膜淤血有无外伤、手术、内出血最近血常规报告·

详细询问患者有无

出血倾向或出血现

象牙龈出血痰中带血月经过多眼底出血痔疮出血·认真查看患者病史护

理护

理预冲液和肝素首剂的配制：·预冲液配制：肝素2500U加入到生理盐水500ml中。预冲透析器和血液循环管路，浸泡并循环15-20mi·肝素首剂配制：用20ml

无菌注射器将肝素一支2ml即12500U

稀释成20ml护

理>

血液透析中观察和护理·透析前5-15min

遵医嘱给予肝素首剂透析过程中严密监测患者的生命体征·严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放状态，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血·严密观察透析机上的动脉压、静脉压和跨膜压动脉压、静脉压和跨膜压下降血液颜色变暗、透析器“黑线”静脉壶呈现泡沫状或小凝块·严密观察透析器和管路内血液的颜色提示出现

不同程度

的

凝

血护

理护

理·透析过程中血流量在200-300ml

之间为宜血流量不足，应及时处理·透析过程中严密观察穿刺针处有无渗血·透析结束前30-60min

及时停肝素泵和夹毕肝素夹子护

理·透析结束后观察透析器和管路，是否有血液凝固现象以便下次透析时及时调整肝素用量·肝素抗凝后的宣教由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血的障碍避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤血液透析后创伤性的检查和治疗应在4-6h后进行避免进食过烫、过硬食物保持大便通畅，不用力解大便观察穿刺针处有无出血现象护

理二、低分子量肝素抗凝的护理使用前做好三查七对工作，询问患者有无过敏史，出血史管路预冲同肝素预冲液准确配制低分子肝素透析过程中，每隔30min

巡视机器上的静脉压，动脉压，跨膜压>

定期检测凝血功能护

理三、无肝素透析的护理透析器和管路预冲同肝素预冲液>

常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液在患者能够耐受的情况下，尽量调高血流量，250-300ml之间定时用生理盐水冲洗透析器和管路，

一般30-60min

冲生理盐水150-200ml—次护

理随着冲水量，应当适当调整脱水量透析过程中，加强巡视，注意动静脉压力的变化