疾病与营养-肝胆疾病

肝胆疾病

一、肝脏的结构和功能（一）肝脏的结构肝脏是最为复杂的大型器官。我国成年人的肝脏的重量约占体重的1/40～1/50

，男性为1230～1450g，女性为1100～1300g。肝脏由韧带分为左、右两叶；以肝内血管和肝内裂隙为基础，可分为五叶：即左内叶、左外叶、右前叶、右后叶、尾叶。若细分可分成成千上万的小叶，称肝小叶。肝小叶是肝脏结构和功能的基本单位。成人肝脏约有50~100万个肝小叶。

一、肝脏的结构和功能（一）肝脏的结构肝脏的血液供应是双重的，它同时接受肝动脉和门静脉的血液，肝动脉将含氧丰富的血液输入肝脏，门静脉则把来自消化道富含营养成分的血液输入肝脏。二者在肝门处进入，再层层分支，最后形成血窦与肝细胞接触进行物质交换，然后进入肝小叶的中央静脉，再汇合成肝静脉而入下腔静脉。一般认为流入肝脏的血液，80%来自门静脉，20%来自肝动脉。

一、肝脏的结构和功能（一）肝脏的结构另外，与门静脉、肝动脉并行的还有一条管道叫肝管，肝管有左右之分。左肝管由肝脏左内叶和左外叶肝管汇合而成，主要引流左半肝的胆汁。右肝管由右前叶和右后叶肝管汇合而成，主要引流右半肝的胆汁，左、右肝管汇合成肝总管，然后进入胆总管。

一、肝脏的结构和功能（二）肝脏的功能1、参与代谢。参与糖类、蛋白、脂类代谢。如合成糖原、非必需氨基酸、酶、蛋白质、胆固醇、磷脂、尿素……参与维生素代谢及储存。如可将胡萝卜素转变为维生素A并加以贮存。可将维生素K转变为凝血酶原，B族维生素在肝内可形成各种辅酶。分解多余的激素

一、肝脏的结构和功能（二）肝脏的功能2、合成胆汁。每日约合成和排出500~1000毫升胆汁的功能是：①帮助脂肪乳化，使脂肪滴变小变细便于消化吸收。②促进脂肪酸吸收。③维生素A、D、E、K在肠道内经胆盐作用，形成水溶性颗粒被吸收。④加速铁和钙的吸收。⑤刺激小肠和结肠蠕动。⑥抑制肠道腐败菌的生长繁殖。⑦排泄激素和有害物质，如性腺、甲状腺激素和重金属盐类汞、砷等。

一、肝脏的结构和功能（二）肝脏的功能3、解毒排毒，吞噬异物

1）化学作用：肝脏有氧化、还原、分解及结合作用，其中结合作用是肝脏解毒的最重要的方式。毒物与肝内物质结合变成无毒或低毒物质后排出。

2）分泌作用：一些重金属如汞及来自肠道的细菌，可经胆汁分泌排出。

3）蓄积作用：某些生物碱如吗啡可蓄积于肝脏，然后逐渐小批量释出，减轻中毒程度。

4）吞噬作用：细菌、染料及其它颗粒性物质，可被肝脏的星状细胞吞噬消化。因此肝脏具有防御作用。

一、肝脏的结构和功能（二）肝脏的功能4、造血藏血、凝血止血肝脏在胚胎时期能制造红细胞，至后期肝内的铁、铜可催化血红蛋白的合成。肝脏本身储备大量血液，在急性出血时及时输出，以维持循环血量的平衡。肝脏在凝血过程中起重大作用。多数凝血因子均在肝内合成。当血液流出血管后，凝血酶又作用于纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，随即形成血凝块。肝脏还可合成抗凝物质肝素。使血液在血管内保持血流状态。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型1、根据其临床经过及其病理改变可分为：急性型（黄疸型和无黄疸型）、慢性型（活动型和迁延型）及暴发型肝炎。

1.1急性肝炎

无黄疸型最为多见。其主要症状为食欲不振、恶心、腹胀、肝区不适或隐痛、低热、乏力等。多数病例有肝脏肿大和压痛。肝脏功能损害较轻。部分病例可毫无自觉症状而被漏诊。急性黄疸型起病急，黄疸前多有高烧及胃肠症状。随后进入黄疸期，尿色加深，巩膜、皮肤先后出现黄疸，大便呈粘土色，肝肿大而有压痛。谷丙转氨酶明显升高，浊絮反应异常。血清胆红素在17μmol·L-1以上，尿胆红素阳性。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型1.2慢性肝炎慢性活动性肝炎症状明显。肝肿大而质硬，脾肿大，转氨酶反复或持续升高，有的病例反复出现黄疸，一般健康情况下降。个别病例可发展至肝硬化甚至癌变。

慢性迁延性肝炎病程超过半年未愈者。这种肝炎病情较轻，肝脏组织仍保持完整结构，肝细胞坏死不显著肝脏功能轻度受损。大部分病列预后良好。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型1.3爆发性肝炎黄疸型，胆红素超过170μmol/L，凝血酶原时间明显延长，高度乏力，食欲减退或恶心、呕吐、重度腹胀合并腹水，急性肝坏死，并迅速出现烦躁不安、谵妄、躁狂、抑郁等神经精神症状，随后进入肝昏迷。病人多于数日内因肝肾综合征、肝功能衰竭或严重出血而死亡。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型2、根据病原学可分为：甲型、乙型和非甲非乙型肝炎。1.1甲型肝炎有较短的潜伏期（2～8周）。经口传染性很高，经常在一个集体内流行。很少转为慢性，更没有长期带毒者，几乎没有肝外症状，也很少发生肝功能衰竭的结局。

1.1乙型肝炎潜伏期较长（2～8个月）。本病经血传染的机会很多；并随病人的唾液、汗、尿、羊水、乳汁、精液、胆汁等途径进行传播。昆虫叮咬、密切接触、理发、针灸、注射、采血针管、拔牙等口腔科操作、内窥镜等极微量血液污染。以及通过手等接触也可传播。约10%病例可演变为慢性肝炎，有的还发展为肝硬化，甚至发生癌变。

二、病毒性肝炎（一）病毒性肝炎的分型乙肝“两对半”——是目前国内医院最常用的乙肝病毒（HBV）感染检测血清标志物，包括五项指标：即①表面抗原（HBsAg）②表面抗体（抗HBs，HBsAb）③e抗原（HBeAg）④e抗体（抗HBe，HBeAb）⑤核心抗体（抗HBc，HBcAb）

“大三阳——”①③⑤阳性“小三阳”——①④⑤阳性

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎营养治疗1、其营养治疗目的：是减轻肝脏负担，同时给予充分营养以保护肝脏，并促使肝脏组织与功能的恢复。另外，主张适当休息、及时静养；避免滥用药物，主张慎用药、少用药。2、在急性肝炎初期或慢性肝炎发展恶化期病人常感倦怠、厌食、纳差、脂肪吸收障碍。此时不可强迫进食。饮食供应须量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味。如病人恶心、拒食或食量太少，无法满足其生理需要，可由静脉输入葡萄糖、维生素和电解质以维持基本营养和保持水和电解质平衡或采用全静脉营养。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎营养治疗3、慢性肝炎（或肝炎康复期）基本采用平衡膳食，其具体要求是：3.1热能的供给应适当高热能饮食，不但增加肝脏负担，加重消化机能障碍，且可导致肥胖，甚至诱发脂肪肝、糖尿病，影响肝脏功能的恢复，反而延长病程。热能摄入不足，亦可增加身体组织蛋白质的损耗。不利于已损伤的肝细胞的修复与再生。因此对肝炎病人的热能供给，须与其体重、病情及活动情况相适应，尽可能保持热能收支平衡，维持理想体重。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎营养治疗3.2供给质优、足量的蛋白质肝脏是蛋白质合成和分解的主要场所，也是蛋白质代谢速率快的器官。病毒性肝炎血清蛋白及内分泌发生改变，重症肝炎常有多种蛋白代谢紊乱，因而引起酶的活性异常，机体免疫功能、凝血系统等一系列内环境平衡紊乱。供给足量优质蛋白质可以维持氮平衡，提高肝中各种酶的活性，使肝细胞脂肪浸润消失，增加肝糖原含量，改善肝脏功能，有利于肝细胞损伤的修复与再生。国内一些资料表明每日供给1.5～1.8g/kg的蛋白质（约占总热能的15～16%），即可取得比较满意的效果。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎营养治疗3.3碳水化物要适量碳水化物对蛋白质有庇护作用，并能促进肝脏对氨基酸的利用。能增加肝糖原储备，对维持肝微粒体酶的活性，增强肝细胞对毒素的抵抗力十分重要。但糖类超出实际需要，将转化为脂肪积存，引起血脂升高及肥胖，反而加重病情，不利肝脏功能恢复。只有在病人食欲不振、纳差、热能不足的情况下可适量食用一些葡萄糖、麦芽糖等以补充营养。蜂蜜中的果糖对肝炎病人是有益的。全日碳水化物总量约为300～400g。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎营养治疗3.4脂肪也应适量肝炎病人厌油腻，脂肪过多，延长胃排空时间，影响食欲。脂肪代谢严重障碍可导致酮症，不利于肝细胞的修复和再生。过多脂肪不宜。肝炎病人血中亚油酸浓度下降，胆固醇酯化作用减弱，限油烹调又不甚可口，因此过分限制脂肪亦无必要。肝炎病人每日脂肪的供给量应以本人能够耐受，又不影响其消化功能为度，烹调时用植物油，可供给必需脂肪酸。全日脂肪供给量一般不超过60g，或占全日总热能的25%左右为宜。

对伴有脂肪肝或高脂血症者则应限制脂肪。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎营养治疗3.5维生素供应须充裕重症和慢性肝炎病人常有不同程度的维生素缺乏，影响康复。维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意义。在临床上有人提出用多种维生素治疗肝炎来消除或减轻肝脏损伤。国内资料亦有用维生素K3注射治疗病毒性肝炎的肝区疼痛，可以促使肝细胞活力增强，激发肝细胞对营养物质的吸收，加速肝脏功能的恢复。维生素K应用于黄疸性肝炎的治疗，可使血清胆红素及胆固醇浓度下降，黄疸时发生的搔痒有所缓解，对单项转氨酶升高的病例，亦有使其降低的效果。

二、病毒性肝炎（二）病毒性肝炎营养治疗3.6戒酒、不吃霉变食物和含有防腐剂，着色剂等的食品。

3.7少食多餐

肝炎病人每日可用4～5餐。每次食量不宜太多，以减少肝脏负担。食物应新鲜、可口、易消化，在不妨碍营养原则下，应尽量照顾病人饮食习惯。

三、肝硬化（一）概念和病因肝硬化（或肝硬变）是一种或多种致病因素单独或联合作用，反复或持续地造成肝脏结构的弥漫性损害，使肝细胞变性、坏死与纤维化，以致肝脏结构失常、肝内血循环障碍、肝脏硬化变形，晚期引起许多系统的功能紊乱。常见病因为病毒性肝炎，乙醇和药物中毒、营养不良、代谢障碍、肝脏循环阻滞及胆道阻塞、充血性心力衰竭及多种感染等。

三、肝硬化（二）临床表现

在肝硬变早期可无特异性临床症状。病人的一般健康减退、易感疲劳、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适或隐痛。肝脾肿大，肝质地较硬（晚期明显缩小），常有肝掌和蜘蛛痣。随病情进展，肝脏功能减退，丧失代偿能力。出现门脉高压、脾功能亢进，胃底静脉曲张、轻度或中度黄疸，免疫功能异常，内分泌失调。血浆白蛋白减少，球蛋白增加。75%以上病人晚期出现腹水，并有出血倾向和凝血缺陷。

三、肝硬化（三）营养治疗

1、充足的能量和碳水化合物可使肝脏有充分的糖原贮备，有利于解毒、保肝，并可纠正肝脏功能不良时可能发生的低血糖。热能供应随活动情况而定，卧床、坐起或起床活动都有所不同。每日可供给碳水化物300～500g。食欲不振、主食摄入量少时可适量补充一些甜食、蜂蜜，以及按病人需要配制维生素强化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。

其营养治疗目的：是改善肝脏功能，提高免疫力，防止病情进一步发展，并预防出现并发症。另外，主张卧床休息，应用一般护肝药物，积极消除致病因素，控制腹水等。

三、肝硬化（三）营养治疗

2、高蛋白质饮食可改善病人的肝脏功能及其营养状态。尤其对于那些血浆蛋白过低，伴有浮肿及腹水者。其供给量应以病人能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不诱发肝性脑病为度。可按病人的理想体重每日供给1.5～1.8g/kg比较稳妥。一般不宜超过100g。如用生物价高的蛋白质，其供给量还可略为降低。不过不宜少于1.2g/kg。开始时可试用含蛋白质50g，1周后如无不良反应（消化良好、血氨亦未升高，其它指标并未恶化），则每周可递增10～15g蛋白质，直到一日蛋白质供给量达85～100g。

三、肝硬化（三）营养治疗

3、适量的脂肪脂肪不必过分限制，但不宜太高，对肝硬变病人的脂肪供给量一般为40～50g。如发生脂肪痢，则需对脂肪的摄入量加以限制，改用低脂膳食。有人在肝硬变病人膳食中采用中链甘油三酯（MCT）作烹调油，2周后发现其肝脂成分发生变化（但亚油酸含量未变），血清白蛋白浓度增加，表明其肝脏功能有所恢复。说明MCT不但能提高热能供应，改善食物味道，且对肝硬变也有良好作用。

三、肝硬化（三）营养治疗

4、防止微量营养素的缺乏临床观察到肝硬变病人血中铁、锌等含量都低于正常人。肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充分供给利于补血的各种微量营养素，国外已将含不同成分的维生素、铁、钴、锰、钼等制成补血药物用于临床。给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合成，增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。维生素C可促进糖原合成和叶酸、铁等的利用，对氨基酸和脂质代谢都有特殊意义。对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K，对暗适应阈提高者定期服用维生素A和硫酸锌。

三、肝硬化（三）营养治疗

5、采取限盐、限水，治疗腹水一般认为肝脏血流出受阻与血浆白蛋白降低是形成腹水的主要因素，肾脏血流动力学改变导致水、钠潴留，是腹水形成的促进因素。据临床观察肝硬变伴有腹水者，每日尿中排出200mg钠。肾外性钠的损耗约为500mg。一日钠的摄入量多于750mg，则将引起腹水。因此，如要通过饮食控制消退腹水，其一日钠的摄入量必须限制在500mg以下。全日钠量应包括饮水、食物所含的钠及食品加工过程所用的各种食品添加剂形式的钠盐。含钠药物也应慎用。

三、肝硬化（三）营养治疗

6、烹调方法及食物选择多样化

注意菜肴的色、香、味。对于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。但对辛辣刺激性食品和调味品尽量少用或不用。

食物应力求新鲜，无霉变。由于肝硬变时肝脏解毒能力差，对含有食物添加剂的食品和附有残效农药的水果、蔬菜，都应特别慎用，以免食后加重肝细胞损害。饮食的质地应细软，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物：如带刺的鱼块，带碎骨的肉或鸡，干炸丸子、脆排以及含粗纤维多、未经切碎、剁细、煮软的蔬菜（如芹菜、韭菜、黄豆芽等），以免食物制备不当，引起曲张的食道静脉破裂出血，造成严重后果。

三、肝硬化（三）营养治疗

7、供给足够的食物纤维可以利胆、通便。尽量提供可溶性食物纤维，如果胶、海藻等可以做成点心（如果汁冻、西瓜糕、杏仁豆腐等）、果酱等；都很受肝硬变病人欢迎。但制作过程不可添加人工香料、防腐剂、着色剂等。

8、特殊情况的处理对伴有食道静脉曲张者应供应流食、半流食或软食。上消化道出血时应禁食。用其它途径（经肠或静脉）补充营养。对胆汁性肝硬变者，应采用低脂肪、低胆固醇饮食。定期补充维生素A、D。凝血时间超长者补充维生素K和钙质。

三、肝硬化（三）营养治疗

9肝硬变高蛋白饮食举例早餐：大米粥（大50）开花馒头（面粉50，糖20）茶叶蛋（鸡蛋35，免五香粉）加餐：山楂酪（鲜山楂50，藕粉20，糖20）枣泥山药（红枣泥50，山药100）午餐：软饭（大米100）番茄鱼丸（西红柿150，鱼肉100）腐竹焖扁豆（腐竹20，扁豆80）

加餐：酸牛奶（去脂酸奶200，糖10）水果（烤苹果或熟香蕉，软柿子）

晚餐：稠粥（大米30煮稠粥半碗）馒头（面粉100）炖牛肉（牛肉100，胡萝卜50）青菜烧豆腐（碎嫩菜叶100，南豆腐50）加餐：豆浆（豆浆200，糖20）蛋糕（蛋糕50）全日烹调油10g

食谱的大致含量：蛋白质100g、脂肪40g、碳水化物440g、热能10584kJ。

四、脂肪肝

正常人肝脏脂类总量约占肝脏湿重的3～5%，其中半数以上为磷脂，甘油三酯和游离脂肪酸各占约20%，胆固醇仅占少量。当肝内脂肪的分解与合成失去平衡，或运出发生障碍，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）就会在肝实质细胞内过量积聚。如其总量超过常量的一倍（＞5%），或组织学上肝实质脂肪浸润超过30%时，称为脂肪肝。

肝脂肪变性是肝脏对多种损害因素的一种非特异性反应。

四、脂肪肝

（一）病因

1、营养过度，脂肪积聚。——肥胖、高脂血症2、脂肪动员过度，超出肝脏处理能力。——糖尿病、饥饿3、代谢紊乱或障碍→→肝内形成甘油三酯增多或氧化减少4、食物缺乏“抗脂肪肝因子”（胆碱等）或必需脂肪酸→→磷脂酰胆碱合成不足缺乏→→脂蛋白缺乏→→脂肪运出障碍5、化学药品（四氯化碳、四环素等）破坏肝细胞，使脂肪组织取代6、酒精性脂肪肝7、其它——肝炎等

四、脂肪肝

（二）临床表现

不同病因所引起的脂肪肝，其临床表现随原发病而异。轻症患者可无自觉症状或并无特异性临床症状。部分病例有食欲不振、乏力、腹胀、在上腹或剑突下有疼痛感。肝可触及，质软或韧，边缘圆钝，表面有充实感。一般无压痛（或只有轻度压痛）。病程长的病例可有脾肿大和肝掌。重症病例可有血浆蛋白过低，电解质紊乱，出现浮肿及腹水。肝功能严重减退，对其它致病因子更为敏感。如进一步发展恶化，可发生肝细胞坏死与纤维性变和肝硬变。少数病例可有黄疸，胆红素增多或有蜘蛛痣和门静脉高压。不少病例伴有不同程度的维生素缺乏症状。

四、脂肪肝

脂肪肝是多种疾病的一个病理表现。对脂肪肝的一般治疗原则包括消除病因，治疗原发病。在病因治疗的基础上，可采用抗脂肪肝药物，以促进脂肪酸氧化，增加脂蛋白的合成，加速肝内脂肪的输出。对不同病因所引起的脂肪肝，营养治疗应该有所侧重。

（三）营养治疗

四、脂肪肝

1、控制热能摄入过高热能使脂肪合成增多，加速脂肪肝病变。一般认为对从事轻度活动的肝炎恢复期病人，每日每公斤体重可供给126～147kJ热能，以防止发胖诱发脂肪肝。对于肥胖或超重者，每公斤体重可供给84～105kJ，以控制或减轻体重。随病人体重减轻，肝内脂肪浸润明显减少，肝脏功能、高血脂和糖耐量也随之改善。

（三）营养治疗“暴走妈妈”——陈玉蓉

四、脂肪肝

2、适当地提高蛋白质摄入量（三）营养治疗可以避免体内蛋白质损耗，有利于肝细胞的修复与再生；并可纠正低白蛋白血症，和防止肝细胞进一步受损害。蛋白质中许多氨基酸如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等都有抗脂肪肝作用。而且蛋白质有较高的食物特殊动力作用，可以刺激新陈代谢，有利于减轻体重。一般供给高蛋白膳食（1.5～1.8g/kg），但必须保持必需氨基酸的平衡。

四、脂肪肝

3、减少糖类和甜食碳水化物主要由谷类供应。除蔬菜、水果中所含天然碳水化物外，不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜食和甜点心。因为过多的糖类可转变为脂肪，导致肥胖，促使脂肪肝形成。（三）营养治疗4、适量脂肪脂肪太高，热能难以控制，对减轻体重不利。对脂肪肝病人，全日食物和烹调油所供给脂肪总量不宜超过40g。对含胆固醇高的食物宜作适当控制。植物油不含胆固醇，所含谷固醇或豆固醇和必需脂肪酸有较好的驱脂作用，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝是有益的。

四、脂肪肝

5、补充维生素、矿物质和食物纤维补充各种维生素和矿物质，特别是富含叶酸、胆碱、肌醇、尼克酸、维生素E，维生素C、维生素B12、钾、锌、镁等的食物和制剂，可促进和维持正常代谢，纠正或防止营养缺乏，对治疗肝病有益。对肝脏功能明显障碍、伴有腹水或浮肿者则应限制钠盐。饮食不宜过分精细，主食应粗细杂粮搭配，多用蔬菜，水果和藻类，以保证摄入足够数量的食物纤维。

（三）营养治疗6、饮食禁忌

戒烟戒酒，少吃刺激性食物。少吃罐头等食物。适宜食物：黄豆芽、银耳、木耳、菊花茶等。

五、肝性脑病（肝昏迷）

（一）概念和临床表现肝性脑病由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合征。一系列神经精神症状：早期发生口齿不清、精神错乱、注意力不集中，定向障碍、扑翼样震颤、躁狂、木僵，直至深度昏迷。因此也称为肝昏迷。

（二）病因和诱因

1、主要病因：肝硬变、原发性肝癌、重症肝炎、长期的阻塞性黄疸、肝脓肿等疾病，以及门腔静脉分流术等。2、主要诱因：消化道出血、体液损失、某些药物（镇静剂、麻醉药、安眠药、止痛药等）、高蛋白饮食、低血钾、低血糖及电解质紊乱。此外，外科大手术、急性感染、尿毒症等。

五、肝性脑病（肝昏迷）

主要诱因诱发肝性脑病的机理

五、肝性脑病（肝昏迷）

（三）发生肝性脑病的机理1、氨中毒正常情况下，体内氨不断产生，又不断被清除，血氨浓度不超过67μmol/L。当肝脏功能衰竭时体内产氨过多或肝清除能力下降，使其浓度增高（超过117μmol/L）。游离状态的氨能透过细胞膜对中枢神经系统产生毒性，诱肝性脑病。

体内的氨主要来源于胃肠道、肾脏和骨胳肌。氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素而被消除。由于肝细胞严重损伤，其线粒体摄取氨的能力降低，同时ATP生成减少，储备不足，鸟氨酸循环缺乏能量供应，合成尿素的功能减弱或丧失，以致血氨升高肝衰时肠道细菌紊乱，繁殖旺盛，分泌的氨基酸氧化酶和脲酶增多，使肠内产氨增多。侧枝循环的形成，肠内产生的氨不经肝脏直接进入体循环，也是血氨升高的重要因素。

五、肝性脑病（肝昏迷）

（三）发生肝性脑病的机理2、假性神经递质的形成正常情况下蛋白质水解产物苯丙氨酸和酪氨酸（都是芳香族氨基酸），经肠道细菌脱羧酶的作用，分别生成苯乙胺和酪胺，由门静脉吸收入肝，被肝中单胺氧化酶氧化分解。肝衰时苯乙胺与酪胺未经肝代谢而进入体循环，并透过血脑屏障进入脑组织为神经末梢所摄取。经过β-羟化酶催化，分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，其化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相近似（见下页）被称为假性神经递质。它们排挤和取代了正常的神经递质，不能完成神经传导功能。从而引起神经系统功能紊乱，发生一系列神经精神症状，终于导致昏迷。

五、肝性脑病（肝昏迷）

（三）发生肝性脑病的机理2假性神经递质的形成

五、肝性脑病（肝昏迷）

（三）发生肝性脑病的机理3、血浆氨基酸平衡失调除亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸三种支链氨基酸（简写为BCAA）外，必需氨基酸的代谢主要或只能在肝中进行。由于肝功能不全或门腔侧枝循环形成，使血浆中芳香族氨基酸（AAA）的浓度明显增高。另一方面，由于胰岛素在肝中灭活减弱，流入体循环的高浓度胰岛素增强，骨胳肌对支链氨基酸的摄取和分解导致BCAA与AAA的比值降低，由正常的3～3.5下降到0.6～1.2。过多的芳香氨基酸进入脑内，使假性神经递质形成增多，抑制了正常神经递质的合成，干扰了神经细胞的正常功能。肝组织坏死和肠道中蛋白质分解产生色氨酸，其代谢产物吲哚对脑细胞的呼吸有抑制作用，在肝功能不全时无力解毒。

五、肝性脑病（肝昏迷）

（三）发生肝性脑病的机理4、硫醇含量增高

含硫氨基酸（包括蛋氨酸、胱氨酸、半胱氨酸）在肠内经脱氨基等一系列反应而生成硫醇。肝功能衰竭时，硫醇亦未能在肝内解毒。它们对脑组织有毒性作用。与氨协同可以诱发肝性脑病5、糖代谢障碍肝脏损害糖原的合成与分解以及贮备均减少，引起低血糖，影响脑细胞的能量供应。糖代谢产物丙酮酸不能继续氧化以致血液和脑组织中丙酮酸堆聚、乳酸增多而发生代谢性酸中毒，促使发生肝昏迷。其他原因…………

略

五、肝性脑病（肝昏迷）

（四）肝性脑病的营养治疗原则

1、供给足够热能和碳水化物足够的热能和充足的葡萄糖，可以满足脑组织能量代谢的需要。避免发生低血糖，减少体内组织蛋白质的分解，增强肝细胞对毒素的抵抗力，促进肝脏功能的恢复，对保肝、解毒、恢复和改善中枢神经系统的功能都有良好作用。不能经口进食者，可由静脉滴注10%葡萄糖，或通过鼻饲输入葡萄糖、维生素、能量合剂、电解质等。2、控制蛋白质的质与量控制饮食中蛋白质的摄入量是防止血氨升高的基本措施之一。重症肝衰，临近昏迷必须停用蛋白质或降到极微量。但停用蛋白质时间不宜太久，以免身体组织蛋白质分解，增加内源性氨的形成，且导致负氮平衡以影响肝细胞的修复与再生

五、肝性脑病（肝昏迷）

（四）肝性脑病的营养治疗原则

2.1蛋白质的供给量可根据其病情变化、病人对蛋白质的耐受程度，逐步提高。开始时可按病人的理想体重供给0.5g/kg的蛋白质（一日总量约为20～30g）。试用后密切观察病人的临床表现。如食后能充分消化，血氨并未升高，肝功、脑电图等指标亦未恶化，且神经精神症状有所好转，则每隔2～3日在病人饮食中递增10g蛋白质，直至其全日蛋白质供给量能达到1.0g/kg。

五、肝性脑病（肝昏迷）

（四）肝性脑病的营养治疗原则

2.2选用量少质优、产氨少的、含支链氨基酸多的蛋白质

根据服用氨基酸后血氨升高程度将它们分为三组：①形成氨最多的是甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸以及谷氨酰胺和天门冬酰胺；②其次为亮氨酸、丙氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸、酪氨酸和脯氨酸；③形成氨最少的是精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸和色氨酸。主要选用大豆制品和植物蛋白为主。数据来源：《中国营养师培训教材》（第二列为“含氮量”）

五、肝性脑病（肝昏迷）

（四）肝性脑病的营养治疗原则

3、脂肪不必过分限制肝衰病人对脂肪的消化吸收能力降低，厌油腻，或食后感觉不适。但脂肪可供给必需脂肪酸和脂溶性维生素，增加食物美味促进食欲，并能润肠通便。肝衰病人血中亚油酸含量降低。在病人无胆系合并症，本人又能耐受的情况下，膳食中的脂肪无需过分限制。每日供给量可在50g左右。

2.3膳食中必需氨基酸和非必需氨基酸应保持1:1的比例，充分利用蛋白质的互补作用。

五、肝性脑病（肝昏迷）

（四）肝性脑病的营养治疗原则

4、防止维生素缺乏肝衰时各种维生素摄入量少，吸收障碍、利用不良、丢失增多与贮存耗竭。大量注射葡萄糖也增加了对维生素的需要。对已知与肝脏功能有关的维生素（B1、B2、B6、B12、C、A、E、K、叶酸、泛酸、生物素、尼克酸等）必须全面补充。所补充剂量常超过正常生理需要量的几倍或十几倍。所以最好联合补给，以免影响素生素之间的平衡。有些学者对大量补充多种维生素持保留态度。认为如有维生素缺乏应予以补充，并保持充裕。但对应用大剂量的必要性，或长期使用有无副作用等问题，尚有争论

五、肝性脑病（肝昏迷）

（四）肝性脑病的营养治疗原则

5、正确掌握液体的摄入量肝衰时，特别进入肝昏迷阶段不能正常进食。液体全靠人工补给。如摄入量不足，则将影响其它措施的疗效；而摄入过量又会加重浮肿和腹水，甚至诱发脑水肿。通常是参考前一日排出量6、维持水-电解质平衡及酸碱平衡由于大量注射葡萄糖和过分利尿，可出现低血钾症。对于低血钾病人可补充钾盐和含钾多的食物，如浓缩果汁、菜汁、蘑菇等。钠盐的限制是根据病人合并腹水的程度与排尿量、体重变化及临床生化指标而定。见肝硬变一节。锌、镁、钙、铁等，应根据临床检验结果予以补充。

五、肝性脑病（肝昏迷）

（四）肝性脑病的营养治疗原则

7、供给适量质软而无刺激性的食物纤维，防止便秘如水果中的果胶，海藻中的藻胶以及豆类中的古柯豆胶，做成各种美味食品。便秘对于肝衰者（特别是有侧枝循环或有上消化道出血者）是十分有害的。它使肠内容物或因出血凝成的血块，经细菌分解产生氨，被吸收入血，而增加血氨浓度。此外，肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质，也会增加肝脏代谢负担。8、少食多餐

六、胆结石和胆囊炎

（一）胆汁的成分：水、胆色素、胆盐、胆酸、胆固醇、卵磷脂及血浆中所有的无机盐。（二）分类和症状：2、胆结石：分为胆固醇结石和胆色素结石。平时无症状，或表现为消化不良。急性发作时可出现胆绞痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等。1、胆囊炎：急性：饱餐后右上腹部持续性疼痛，阵发性绞痛，腹肌紧张或强直，常有右肩放射痛，伴有恶心、呕吐，高烧、黄疸等。慢性：无典型症状或有右上腹部隐痛、腹胀等。有急性发病史，可由饮食不当、过度疲劳、精神刺激等诱发。Admirand对胆固醇在胆汁中溶解和析出进行了研究，用三角座标表示胆汁中脂质成分比例

六、胆结石和胆囊炎

（三）胆结石的发病原因：1、含胆固醇食物摄入过多或肝脏胆固醇代谢异常使胆固醇从胆汁中析出，沉淀、集结而成为胆石。

2、植物性食物摄入过多使饮食中蛋白质、脂肪低下而导致非结合胆红素增多，与钙结合形成胆红素钙，继而沉淀积聚形成成为胆石。

3、胆汁淤积：长时间静坐少动、肥胖、精神抑郁、紧张、不吃早餐等，均可使排空延缓，影响胆囊功能，以致胆汁淤积，增加水分的重新吸收。胆汁碱度增高，胆盐溶解胆固醇的能力降低，胆汁成分比例失调。胆汁过度浓缩，使胆固醇易于形成过饱和状态。

六、胆结石和胆囊炎

（三）胆结石的发病原因：4、胆系感染:

胆囊粘膜因浓缩的胆汁或反流的胰液的化学性刺激而产生炎变，在此基础上又极易招致继发性感染而加重炎症。感染性胆汁中的细菌多为大肠杆菌。胆系炎症时胆汁中钙离子含量增多，胆囊粘膜分泌的钙明显增加，胆红素钙更易形成沉淀和析出。此外，寄生虫残体、虫卵、胆囊中脱落的上皮细胞和粘液等常可构成胆石的核心，有助于胆固醇结晶的不断沉积，形成胆石或胆沙。

六、胆结石和胆囊炎

（三）胆结石的发病原因：5、缺乏膳食纤维:实践证明：食物纤维（如麦麸）可与胆酸相结合，使胆汁中胆固醇的溶解度增加。胆汁成分的改变而可减少胆石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纤维而少精制糖，其胆石症的发病率最低。

6、其它过多食用精制糖可使肝内合成胆固醇增多，并能抑制肝脏分泌胆汁酸。

缺乏维生素C可使胆固醇转化为胆汁酸的速率减慢。其他，如激素紊乱、一些疾病、药物………

六、胆结石和胆囊炎

（四）胆囊炎发病原因：1、急性胆囊炎是一种非特异性炎症，多发于胆囊结石。也可继发于胆管结石和胆道蛔虫等疾病。胆道阻塞、细菌感染是常见病因。邻近脏器化脓性病变也可直接波及胆囊。此外，胆囊粘膜可因浓缩的胆汁或反流胰液的化学性刺激而产生炎变，因而招致继发性细菌感染，加重炎症。2、慢性胆囊炎多为急性胆囊炎的后遗症，也有人说急性胆囊炎是慢性胆囊炎的急性发作。胆石是慢性胆囊炎最常见的病因，胆道结石阻塞胆道可造成感染，进而波及胆囊。胆囊壁增厚、萎缩或胆囊积水。胆囊机能丧失，胆汁成分改变，也可造成慢性胆囊炎。起病前常有诱因：如饮食不当、过劳、精神刺激等。

六、胆结石和胆囊炎

（五）营养治疗原则：1、热能供应要能充足要根据病人的具体情况区别对待，在防止热能入超的同时要防止热能不足，促使胆汁排空，以利康复。

2、限制脂肪急性期禁食脂肪，使胆囊休息，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。随病情好转可进食低脂肪清淡饮食，忌用油腻、煎、炸以及含脂肪多的食物；如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、奶油、油酥点心、奶油蛋糕等。一般脂肪应限制在20～30g/d，根据病情逐渐增加。烹调用植物油，既能供给必需脂肪酸，又有利胆作用。

六、胆结石和胆囊炎

（五）营养治疗原则：3、控制含胆固醇高的食物以减轻胆固醇代谢障碍，防止结石形成。对于动物内脏、蛋黄、咸鸭蛋、松花蛋、鱼籽、蟹黄等含胆固醇高的食物应该少用或限量食用。

4、充足的蛋白质胆囊炎在静止期，肝脏功能并未完全恢复，或有不同程度的病理损害。供应充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增强机体免疫力，对修复肝细胞损伤、恢复其正常功能有利。鱼、虾、瘦猪肉、兔肉、鸡肉、豆腐及少油的豆制品（大豆卵磷脂，有较好的消石作