重症感染及感染性休克诊治进展

1严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%的速度上升。2近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。3Everyyear,severesepsisstrikesanestimated750,000peopleintheUnitedStates.

Theannualincidenceofseveresepsisisexpectedtoriseto1millionbytheendofthedecadeasthepopulationages.

Theincidencerateofsepsishasincreased91.3percentoverthelasttenyears.

Thisyear,severesepsiswilllikelytake215,000livesintheUnitedStates.

Sepsisistheleadingcauseofdeathinthenon-coronaryICU.

4Severesepsistakesmorelivesthanbreast,colon/rectal,pancreatic,andprostatecancercombined.

TheCDCrecentlyreportedthatsepticemia,aformofsepsis,hasbecomethetenthleadingkillerintheUnitedStates.Andmorepeoplediefromsepsiseachyearthanfromsepticemia.

Everyhour,25peopleintheUnitedStatesdiefromseveresepsis.

Oneofeverythreepatientswhodevelopseveresepsiswilldiewithinamonth.5SIRS(全身炎症反应综合症、系统性炎症反应综合症)Sepsis(感染中毒症、脓毒症、全身性感染)SevereSepsis(严重感染中毒症、重症感染、严重全身性感染、严重脓毒症)SepticShock(感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性休克)----1991年ACCP/SCCM在芝加哥会议上首次提出67

已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象:(1)

一般指标:发热(中心体温>38.3℃)低温(中心体温<36.0℃)心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差气促>30次/min意识改变明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24h)高糖血症(血糖>7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史8白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L)白细胞计数正常,但不成熟白细胞>0.10血浆C反应蛋白>正常值2个标准差前降钙素（降钙素原）>正常值2个标准差9低血压〔收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压<70mmHg,或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2个标准差〕混合静脉血氧饱和度>0.70心排指数>3.5L·min-1·m-210低氧血症(PaO2/FiO2<300mmHg);急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h)肌酐增加≥5mg/L;凝血异常(国际标准化比率>1.5或活化部分凝血激酶时间>60s);腹胀(肠鸣音消失);血小板减少症(血小板计数<100×109/L);高胆红素血症(总胆红素>40mg/L或70mmol/L)。11高乳酸血症(>3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑12依据易感性(predisposition)、感染或损伤状况(infection/insult)、机体反应(response)、器官功能障碍(organdysfunction)程度等推荐了一个PIRO作为脓毒症的“分阶段诊断系统”(stagingsystem),从而可以比较客观地反映病情的轻重程度,进一步完善脓毒症的诊断。PIRO系统的基本内容包括:1素因指脓毒症患者病前的基础状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性(遗传背景与基因多态性)等;2感染或损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等;3要求所采用的指标和(或)标示物能够准确、客观地反映机体反应严重程度,通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者的分层分析;4希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移(TNM)分类系统,清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。13易感性基础疾病及其对寿命的影响炎症反应因子的基因多态性(ＴＮＦ、ＩＬ1、ＣＤ

14);

文化及宗教背景;年龄;性别

病原体与宿主疾病相互作用的不同特点感染状况病原体培养及药敏试验;病原体产物的检测[脂多糖(ＬＰＳ)、感染控制状况;甘露聚糖、细菌ＤＮＡ];基因转录因子因控制感染引发的病变

宿主反应ＳＩＲＳ;其他脓毒症反应;炎症激活的非特异性标记物(如前降钙素ＩＬ6);

休克;Ｃ反应蛋白宿主免疫受损指标[如人类白细胞抗原ＤＲ(ＨＬＡＤＲ)];

特异性治疗靶向[蛋白Ｃ、ＴＮＦ、血小板活化因子(ＰＡＦ)]器官功能障碍受损或衰竭器官数;细胞对损伤反应的动态评价器官受损评分[MODS、(细胞凋亡,细胞病理性缺氧,细胞应激反应)

脓毒症相关器官衰竭评估(SOFA)等]14SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock----CritCareMed2004,32(3):858-873----IntensiveCareMed2004;30:536–5.1511个国际组织包括美国危重病医学会（SCCM）、欧洲危重病医学会（ESICM）、国际感染论坛(ISF）、澳大利亚新西兰危重病医学会（ANZICS）、美国危重病护理学会（AACCN）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国急诊医师学会（ACEP）、美国胸腔学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会（SIS）。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与,充分反映了指南的权威性和普遍性,该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。16指南的制订是建立在循证医学基础上的。首先从Medline检索过去10年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由2~3个专家评估,以28~30d存活为标准评估存活,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据,专家对临床分级有分歧时,增加一名流行病学专家一起讨论,每个专家均提出各自的意见,统一记录,此后进行电视、电话会议交流。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿。最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南,其中成人指南中共提出46条推荐意见。17指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准

推荐级别

标准

研究课题分级

标准A至少有2项I级研究结果支持

I大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低B仅有1项I级研究结果支持

II小样本、随机研究,

结果不确定,假阳性和

(或)假阴性的错误较高C仅有II级研究结果支持

III非随机、同期控制研究D至少有1项III级研究结果支持

IV非随机、历史控制和专家意见E仅有IV级或V级研究结果支持

V病例报道,非控制研究和专家意见

181早期复苏(早期目标治疗Earlygoal-directedtherapyEGDT---NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.)1.1一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP）8-12mmHg(lcmH2O=7.5mmHg);

机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，因此本指南特别提出对于机械通气和腹高压的患者,CVPl2-15mmHg作为复苏目标。

平均动脉压≥65mmHg;(MAP=舒张压+1/3脉压差)尿量≥0.5ml·kg-1·h-1;中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或Sv02)≥0.70(推荐级别：B级)。191早期复苏(早期目标治疗EGDT)1.2若液体复苏后CVP达8-12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg-1·min-1）以达到上述复苏目标。

(推荐级别:B级）20病源学诊断2.1抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。

怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。当患者有血管内导管时,不但应从外周静脉抽血留取标本,还必须经留置导管留取血标本,导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体,则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休克的致病菌。如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2h,则提示导管感染可能是严重感染的原因。适当增加采血量可提高血培养阳性率。

212.2为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。确定感染灶是取样和进一步引流的前提。可通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段,寻找可疑的感染灶。当然,不少诊断手段并不能在床边完成,即使在组织有序、人员齐全的条件下,将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT室等地进行检查,仍然是必要的

22抗生素治疗3.1诊断严重感染后lh以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。3.2早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。3.3为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48-72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7-1Od(推荐级别:E级)。a.铜绿假单胞菌感染,应联合应用抗生素(推荐级别:E级)。

b.中性粒细胞减少的严重感染和感染性休克,应联合使用抗生素,而且中性粒细胞减少病程中应全程应用抗生素(推荐级别:E级)。

3.4若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。234控制感染源4.1评估和控制感染灶(推荐级别:E级)。4.2根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)。4.3若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。4.4若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级）。24液体治疗5.1复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。5.2对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。256升压药的应用6.1如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,

有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注〈推荐级别:E级〉。6.2去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药〈推荐级别:D级〉。6.3小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。6.4条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。6.5对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01-0.04U/min(推荐级别:E级)。267强心药物的应用7.1充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级）。7.2不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级）。278糖皮质激素的应用8.1对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200-300mg/d,分3-4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。8.2每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级）。8.3无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级）。28重组活化蛋白C(rh-APC):对于急性生理学和既往健康评分〈APACHE〉II≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rh-APC(推荐级别:B级)。29

严重感染定义为感染合并有急性器官功能障碍,导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及由感染引起

的促凝血活性增强。严重感染中的炎症反应与促凝活性及内皮细胞活化,紧密相关。炎症介质能激活凝血系统,抑制纤维蛋白的溶解;而凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。严重感染早期阶段的表现以促凝活性增强为主。rhAPC是一种内源性抗凝物质,具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制炎症反应的特性。因此,应用rhAPC可能通过抑制严重感染中的促凝血活性及炎症反应,进而改善严重感染的预后。在大规模、多中心、随机对照研究中,Gordon等观察了1690例严重感染患者,结果显示,以24μg·kg-1·h-1连续96h静脉注射rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后(28d病死率为24.7%比30.8%)。30应用rhAPC的禁忌证〈参见相对禁忌证出血的说明a〉rhAPC增加出血的危险,当临床存在以下情况时,应用rhAPC可能导致危及生命的出血或重大并发症活动性肠道出血；近期内的脑出血(3个月内)；近期内的颅内或脊柱手术,或严重头部外伤(2个月内）；合并有产生威胁生命的出血风险的创伤；留置硬膜外导管；颅内新生物或大的损伤或脑疝。注：a为委员会推荐输注rhAPC期间应维持血小板计数不低于30x109/L3110血液制品的应用10.1一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<7Og/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70-9Og/L（推荐级别:B级)。10.2严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。10.3没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别：E级)。10.4不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。10.5血小板计数<5×109/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5-30)×109/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>5O×109/L（推荐级别:E级)。3211感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气11.1ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过3OcmH20(推荐级别:B级)。11.2采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。11.3采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。11.4应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变元明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。11.5机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)。11.6当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:①清醒;②血流动力学稳定(未使用升压药);③无新的潜在严重病变;④需要低的通气条件及PEEP;⑤面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级〉。33

Assistcontrolmode—volumeventilationReducetidalvolumeto6mL/kgpredictedbodyweight

KeepPplat<30cmH2O—ReduceTvaslowas4mL/kgpredictedbodyweight*tolimitPplatMaintainSaO2/SpO288–95%

AnticipatedPEEPsettingsatvariousFIO2requirementsFIO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820–24*PredictedBodyWeightCalculationMale—50＋

2.3[height(inches)_－

60]or50＋

0.91[height(cm)－152.4]Female—45.5＋

2.3[height(inches)－

60]or45.5＋

0.91[height(cm)－

152.4]Tv,tidalvolume;SaO2,arterialoxygensaturation;PEEP,positiveend-expiratorypressure.872CritCareMed2004Vol.32,No.334UseofspontaneousbreathingtrialinweaningARDSpatients

Originalillnessresolving;nonewillnessOffvasopressorsandcontinoussedativesCoughduringsuctioningPaO2/FiO2>200mmHgPEEP≦5cmH2OMinuteventilation<15L/minF/Tvratio≦105during2-minspontaneousbreathingtrialSpontaneousbreathingtrial(30-120mins)

35

Respiratoryrate>35/min

Oxygensaturation<90

Pulse>140/minorchange

≥

20%SBP>180mmHgor<90mmHgAgitation,diaphoresis,anxietyF/Tvratio>105NoYesCoughadequatetosecretionsAbletoprotectairwayYesNoExtubateReturntomaintenanceMV

36The2005Conference

isscheduledinBudapest,Hungary,on28-29April2005.ThetopicwillbeWeaningfrommechanicalventilation.TheERSistheorganisationbody.

3712镇静、镇痛和肌松药使用12.1首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静放果评估(推荐级别:B级)。12.2无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。12.3肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。38控制血糖13.1严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30-60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。13.2严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营