企业安全健康环保体系表格

HSE目标、指标和管理方案规划表

年度:

目标:总负责:

指标:绩效参数:编号：HSE105-B06

月份

序号采取措施负责人预算备注

123456789101112

制表人:审查人:批准人:

日期:日期:日期:

环境因素检查表

编号：HSE106-B01

现在

环境因素正常异常操作/过去将来

紧急状况

操作意外状况

废气排放（SO?、NOx、HC、CO?、等）

污水排放（含油污水、生活废水等）

油污、化学品泄漏导致土壤污染

固、液废弃物的产生

有毒有害物质使用、产生、泄漏

噪声

大量异味、臭味散发，影响周边

居民、社区

粉尘弥漫引起空气污染

余热能源排放，造成能源浪费

使用对臭氧层造成破坏的物质

（哈龙、CFC等）

水

亳

资源使用气

燃料

原料

27

环境因素识别评价表

编号:HSE106-B02

序评价准则是否重

活动/产品/服务环境因素状态（正常/异常/紧急）环境影响能源企业控制措施

号法律污染大因素

消耗形象

分析人员日期

审批:日期:

28

重大影响环境因素及控制措施清单

编号:HSE106-B03

序号活动环境因素环境影响等级有关部门控制措施负责人

29

隐患整改通知书

编号：HSE107-B01

受检单位签字检查时间

隐患部位：

隐患情况：

整改要求：

限定完成时间：年月日

签发单位：签发人：

30

隐患整改反馈单

编号：HSE107-B02

整改单位时间

违章处理或隐患整改情况：

（整改单位盖章）

整改责任人复验人

31

HSE法律法规、标准及其他要求清单

编号：HSE108-B01

序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容适用部门

32

HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录

单位:评审日期:编号：HSE108-B02

序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容符合情况

33

承包商HSE管理机制检查清单

编号:HSE109-B01

符合性备

项序

检查内容

目号是否注

(V)(X)

1是否有一个书面的HSE方针

2方针是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标

承包商领导对HSE的承诺支持是否化为实际行动：

安全、a）参加HSE会议

b）发布支持信息

环境、3

c）定期现场HSE检查

健康方

d）参加事故调查

针陈述e）奖励正确的HSE行为

是否有书面HSE行动计划；是否对行动计划定期评审以

4

确保计划的实现

5是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导

是否有专职：

HSE责

6a）HSE领导

任、职b）HSE监督人员

责及资c）HSE协调员

7管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确

源配备

8符合HSE要求的资源配备

9是否有每周一次的HSE会议

危害识10与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评

别、风估

11对已识别的危害和环境因素是否进行记录

险评估

12已采取的控制措施是否基于风险评估结果

及控制

13是否建立起控制风险措施执行的监督机制

14是否免费提供给职工合适的个人防护用品

15发放个人防护用品是否是依据风险评估结果

个人

16是否有详细的个人防护用品清单

防护

17是否制定了个人防护用品检查和维护的计划

18是否进行了个人防护品使用的培训

34

19是否建立岗位人员专业技能培训标准

20岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训

21特殊工种人员是否取得了相应的资格证书

22是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE

上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：

承包商a）工作危险性

b）安全监督程序

安全、

C）安全监督程序

环境、d）应急程序

e）急救程序

健康培

f）火灾预防与响应

训计划g）不安全行为和状态报告

23上岗HSE教育计划时间是否达到20小时

24岗位操作人员是否接受过要求的HSE培训和再培训

25对监督人员是否有特定的HSE培训计划

26对职工HSE培训及专业培训是否有记录

27是否有职工HSE胜任考核记录

28现场管理

29动火作业

30受限空间的进入

31破土作业

32起重吊装作业

33高处作业

34临时用电

HSE规

35设备上锁和警告标志

章制度36车辆安全

和操作37压缩气瓶

规程38便携式电动工具

39个人防护用品

40放射线作业

41化学品储存、使用

42应急预案

13废物处理

44不安全状况报告

45伤病记录

35

定期常46是否对职工进行雇佣前医疗检查

规医疗47是否对职工进行定期常规医疗检查

检查和

48是否预先确定身体适合工作的能力

特殊医

疗检查是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的

49

程序职工进行定期医疗检查

50是否有监督人员进行定期的工作场所HSE检查

51是否对HSE体系进行审核

52是否有不符合分析、跟踪整改程序

53采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDS）

54采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证

是否建立及实施设备定期检查制度：

a）起重设备

HSE

b）移动梯子、手脚架

检查c）升降机

55

监督d）灭火器

e）便携式电动工具

f）焊接设备

g）特殊个人防护用品

56是否按照常规要求维护操作设备

对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标

57

心—f-、

58是否有设备检查和维护记录

事故事是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登

59

件报记程序

告、调

查和处60事故统计是否在事故通告板公布

理管理

61是否建立事故、事件调查处理程序

规定

36

承包商HSE资格预审记录

编号：HSE109-B02

序号承包商名称预审时间过去三年事故统计HSE体系运行情况预审结果存在问题

预审部门:记录人:年月日

37

合格承包商名录

编号：HSE109-B03

序号承包商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注

编制批准日期

38

承包商施工现场检查记录

编号:HSE109-B04

承包商：工作地点：

检查人:日期：

序不符合、欠缺或需要改整改措施完成

现场检查内容

号进的方面（描述）负责人日期

现场整体情况（HSE意识、工作卫生条

1

件、材料工具存放等）

2动火、火灾预防和防护

3个人防护用品及职业卫生、环境

手动和机械工具、升降机、设备、机器、

4

吊装设备、车辆

5挖掘、动土、开沟

6用电（电线、电缆等）

7脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护

有害作业程序（如进入受限空间）以及

8

作业票、许可证

9HSE标识、标志、警告牌、信号等

其他（班组HSE会议、伤病记录及其他

10

HSE记录情况）

39

承包商HSE表现评价记录

编号：HSE109-B05

承包商：

表现评，价

评审内容

可接受需要改进不适用

1.现场管理

2.机器防护

危

3.一般危险

险

4.设备、防护用品、工具等的维护

控

制5.作业许可制度

6.个人防护用品

火

工1.化学品危害控制

业

灾

2.易燃和易爆材料控制

卫

控

生

制3.火灾控制手段

口

不

4.废物和垃圾收集

1.监察人员的安全训练

2.新雇员的教育

安3.安全会议

全4.安全检查

计5.安全促进

划6.监察人员与雇员的安全交流

7.应急演习

8.事故调查和报告

1.现场医务护理的伤病数量

安

2.可记录伤病的数量

全

3.损失工作日事故的数量

表

4.设备损坏事故的数量

现

5.违章事故的数量

评审部门：记录人:年月日

40

供应商HSE资格预审记录

编号：HSE110-B01

序号供应商名称预审时间情况预审结果存在问题

预审部门:记录人:年月日

41

采购物资HSE风险评价表

编号:HSE110-B02

企业名称需要数量

物资名称供货日期

相关HSE信息内容

项目：状态：

生产许可证

产品合格证

安全技术说明书/MSDS使用说明书

安全标签

防护要求

主要成分

包装、储运要求

防爆等级

产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX>CO、CFC、哈龙等

产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物

产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化

物及恶臭物质、噪声

不符合人机工程学：强迫体位等

安全性能

1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；

2）防护缺陷；防护不当，防护距离不够等；

3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；

4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；

5）电磁辐射：X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电

场等；

6）造成高温灼伤/低温冻伤：

7）信号缺陷：

8）使用/产生有毒物质：

9）使用/产生腐蚀性物质：

10）使用/产生易燃易爆物质。

评估结论：

42

合格供应商名录

编号：HSE110-B02

序号供应商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注

编制:批准:日期:

43

供应商HSE表现评价表

编号:HSE110-B04

供应商名称价格产品质量服务及时程度HSE表现服务质量备注

评价人:评价时间:

44

技术交底记录

编号：HSE112-B01

工程（产品）名称

方案名称

施工单位

交底人交底时间

交

底

内

容

参

加

交

底

人

45

高处作业票

编号:HSE112-B02

工程名称施工单位作业人员工种作业人员工种

作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名

特殊高处作业审扣X

施工班组长队、车间领导

安全部门：厂领导：

检查确认人

操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果

作业前2h4h6h8h

施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工

1技术员对施工方案、技术要求进行交底。

期、人身伤害。

2作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。

作业人员必须佩带使用a.围栏作业安全带（）b.悬挂安全带：

3防护用品不合格造成人身伤害。

单背式（）双背式（）C.攀登安全带（）。

4作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（）b.空气呼吸器（）»有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。

5高处作业必须有充足照明：安装临时灯（）、防爆灯（）o各种事故

6作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。

7准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。

8准备梯子并符合要求。

未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定

9脚手架坍塌，人员伤害。

的脚手架的，不准高处作业。

五级以上（N10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、

10人身伤害

大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。

11与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。人员触电

12按规定挂防护网，设置防护栏。未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。

13作业过程中，严禁上下抛掷物品。作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。

其他必要的风险削减措施：

注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带,

二联由审批人留存，保留三个月。

46

起重、吊装作业工作票

编号：HSE112-B03

作业单位批准人（签字）

作业时间监护人（签字）

作业人员所在区域

操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人

1、道路、作业现场勘察未勘察清楚路况，未发现场地缺陷，延误工期、交通事故。

2、编制方案方案编制不合理，造成人身、设备事故和延误工期。

3、吊车检查未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故。

4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进装置规定，在进厂前办理车辆进厂许可证，违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损

与车间提前联系，确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导。坏设备、路面。

5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度，选择强度足够的地面强度不够或支腿与沟井安全距离不够；水平支腿伸出量

支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证不够；组装配重不当；未设置警戒线，其他人员误入；操作

水平支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。人员疏忽，没有支腿造成翻车、设备、人身事故。

吊臂与输电线路安全距离不够；狭小空间内作业造成人员触

6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。

电、设备损坏。

7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索

钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设备事故

具、卡具状况。

8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行搠绑，甲乙双方安全员监督检查，对贪图方便的吊点位置选择不当；捆绑方式不合理，造成吊装物坠落、设

操作人员从重处罚。备损坏、人员伤亡。

雾雨天气下信号不清，大风造成吊物摆动；指挥失误，超载；

9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业，吊装工程师负责吊装方案的制定和

非专业人员操作；人员违章进入警戒区；造成吊装物坠落，

落实，确保吊车级别符合要求。施工单位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过

设备（包括下方设备）严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设

程中双方安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区。

备损坏。

拆伸缩臂、副臂操作不当；未按程序收车；拆卸配重操作不

10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂，拆配重。当。造成翻车、设备损坏、人身伤亡。

其他必要的风险削减措施：

注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。

47

大件、非常规运输作业票

编号：HSE112-B04

作业单位批准人（签字）

作业时间监护人

作业人员所在区域（路线）

操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人

1道路勘察，承运部门组织有关人员勘察、选择运输路线。未勘察清楚路况，延误工期，交通事故。

制定方案，根据实际情况，编制详细的运输方案，对安全措施提出

2方案制定不合理，交通、设备、人身事故。

明确、具体的要求。

3必要时，根据有关规定报交通部门审批。未按规定报批，违反规定。

4道路整修，对影响运输的路段进行整修，保证满足运输要求。整修不合格，延误工期、交通事故。

5对运输车辆进行检查，确保完好。未发现车辆缺陷，交通、设备、人身事故。

违反吊装作业管理规定，重心分配不好，封车不牢，货物

6装车，执行吊装作业管理规定，封车道数不少于两道，且打空道。

倾斜掉落，人身、设备、交通事故。

超宽、超高、超重、超长、疲劳驾驶、恶劣天气、路况不

7行驶，派专人排除运输障碍。设置探路车。

好。交通、设备、人身事故。

8卸车，执行吊装作业管理规定，卸车后设备要按规定摆放平稳。违反吊装作业管理规定，大件摆放不稳。人身、设备事故。

9

10

其化!必要的风险削减措施：

注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。2、此证有效期为一次运输过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人

员保存。

48

脚手架搭设作业票

编号:HSE112-B05

批t准人验收人

作业单位

（签字）（签字）

监护人

作业时间所在区域

（签字）

作业人员

操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人

未对脚手架规格等提出具体要求，搭设的脚手架不能满足施

1施工交底、人员培训，对脚手架的规格要求和HSE内容进行交底、培训。

工要求，导致人身伤害。

钢管严重腐蚀、弯曲、压扁，扣件和连接件、有脆裂、变形、

2作业人员按要求领取、检查架料，不合格架料不准使用。

有裂缝，脚手板腐蚀、裂纹，导致人身伤害。

工作环境检查确认，作业前要明确作业要求，确认作业环境，安全距离不足时要

3离电线过近，安全距离不足或恶劣天气导致人身伤害。

采取有效的安全措施。

4人员资格确认，搭设人员必须持有特种作业操作证，安全部门进行检查。违反规定，无证作业，导致人身伤害。

5作业人员设置警戒区，作业区域附近和下方不得有人作业，非作业人员不得入内。无关人员进入作业区导致人身伤害。

按管理规定配备合格的防护用具，使用前要进行检查，安全人员在现场进行检查、

6未按规定穿戴防护用品或防护用品不合格，导致人身伤害。

监督.

未按操作规程作业，脚手架搭建质量差或作业中不遵守脚手

7搭设，按《脚手架搭设管理规定》作业。

架搭设的安全规定，导致人身伤害。

脚手架交接验收，搭设完毕，作业人员要全面自检，使用单位负责检查验收，确

8存在缺陷的脚手架交付使用，人身伤害。

认合格并挂牌后方可使用。

9

10

其他必要的风险削减措施：

注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安

全人员保存。

49

临时用电票

编号:HSE112-B06

工程名称施工单位

施工地点用电设备及功率

电源接触点电压

施工期限年月日时至年月日时

补充措施：

特殊用电审批（安全监察）

用电负责人

作业负责人

（班组长）

用电单位

供电主管部门负责人

（车间、队）

供电执行部门用电人

注：

1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。

2、本票保存期为三个月。

3、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。

50

用火票

编号:HSE112-B07

申请用施工装置用火

火单位单位区域部位

用火时间年月日时至年月E时

工种姓名级另iJ工种姓名岗位（级别）

用用火监

火护人

人

用火分析数据

用火补充措施：

施工单位安全负责人管区安全监督人员

签字：签字：

注：1、此火票签发按用火规定手续办理。

2、监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可拒绝用火。

3、与本次用火有关的具体措施划“J

51

土石方作业票

编号：HSE112-B08

工程名称施工单位

施工地点发包单位

工作时间年月日时至年月日时

工作内容：

补充安全措施：

地电力电缆已确认，电力部门签字：电信电缆保护电信部门签字：

下保护措施已落实措施已落实

设供排水部门签字：管线责任人签字：

施地下水线已确认，地下工艺

审保护措施已落实管线审核

核

管区生产调度

管区车间审核签字：签字：

部门审核

施工单位施工主管部门

签字：签字：

现场负责人责任人

作业负责人签字：审批人签字：

施工单位安全环保部管区安全环保部

52

进入设备作业票

编号:HSE112-B09

设备名称作业单位

作业人姓名作业地点

作业时间自年月日时分作业内容

至年月日时分

爆炸分析氧含量分析毒害物质分析毒害物质不超过国家标

准“车间空气中有毒有

数值

分害物质最高允许浓度”。

结论例：mg/m3,苯：40；

析溶剂汽油：350；二氧化

时间

碳：15；液化石油汽：

单

分析人1000；丁烯：100；硫化

氢：10

*爆炸下限＞4%时，浓度应＜0.5%；爆炸下限＜4%时，浓度应＜0.2%；氧含量应为19.5-23.5%。

安全措施：

1所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。设备打开通气孔自然通风两小

时以上。确认人：

2必须配戴呼吸器。（①过滤式；②空气呼吸器）确认人：为作业负责人

3必须采取强制通风；缺氧时严禁通氧气补氧。确认人：为作业负责人

4必须使用不产生火化的工具。确认人：为作业负责人

5带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证。

确认人：为作业负责人

6所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应24V及

以下。使用手持电动工具应有漏电保护。确认人：为作业负责人

7进入设备内作业，外面需由专人监护；并规定相互联络方法和信号。确认人：为作业负责人

8设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻。确认人：为作业负责人

9盛装能产生自聚物的的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验。确认人：为作业负责人

10严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。确认人：为作业负责人

11作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具。确认人：为作业负责人

12设备外配备一定数量的应急救护用具。