心力衰竭诊断和治疗进展课件

心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭急性与慢性收缩性与舒张性左心衰、右心衰与全心衰心力衰竭诊断和治疗进展.心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起心肌结构和功能的变化最后导致心室射血和/或充盈功能低下。

由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。2007中国2005ACC/AHA心力衰竭诊断和治疗进展初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化疾病进展症状并发症死亡心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭的定义心力衰竭是一种临床综合征，患者具有以下特点：典型的心力衰竭症状：在休息或体育锻炼时患者出现呼吸困难、疲劳、疲倦、踝关节肿胀典型的心力衰竭体征：心动过速，呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝肿大客观的证据：静息时心脏结构或功能的异常、心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽浓度增加和和ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南2008心力衰竭诊断和治疗进展根据结构异常(ACC/AHA),症状(NYHA)进行心力衰竭分类ACC/AHA的心力衰竭分级NYHA功能分类心力衰竭的分级基于心肌的结构和损害严重程度基于症状和体力活动阶段A心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征Ⅰ级体力活动不受限。日常的体力活动不会导致不相符的疲劳、心悸或呼吸困难阶段B无心衰的症状或体征，但已发展成结构性心脏病，而这与进展至心力衰竭具有强相关性Ⅱ级体力活动轻微受限。静息时舒适，但日常的体力活动可导致疲劳、心悸或呼吸困难阶段C与潜在结构性心脏病相关的症状性心力衰竭Ⅲ级体力活动显著受限。静息时舒适，但日常的体力活动可导致疲劳、心悸或呼吸困难阶段D尽管已给予了最积极的药物治疗，仍存在进行性结构性心脏病和静息时明显的心力衰竭症状Ⅳ级进行任何体力活动时都会出现不适，静息时也有症状，即便是体力活动不进行，不适也会增加ACC：美国心脏病学会;AHA：美国心脏学会HuntSAetal.Circulation2005;112:1825–1852.纽约心脏学会的规范委员会.NomenclatureandCriteriaforDiagnosisofDiseasesoftheHeartandGreatVessels.9thed.LittleBrown&Co;1994.pp253–256.心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭患者临床检查的关键特征征象警觉状态、营养状况、体重脉搏速率、节律和特征血压收缩压、舒张压和脉压液体负荷超载颈静脉压外周水肿(踝部和骶骨)肝肿大、腹水肺部呼吸频率罗音胸腔积液心脏心尖位移奔马律、第三心音支持瓣膜功能不全的杂音心力衰竭诊断和治疗进展对未经治疗但有症状支持的心衰患者使用钠尿肽进行心衰诊断的流程图临床检查、ECG、胸片和超声心动图钠尿肽BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP400-2000pg/mlBNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml不可能慢性心衰诊断不确定可能慢性心衰心力衰竭诊断和治疗进展支持心力衰竭存在的诊断性评估评估诊断心力衰竭评估诊断心力衰竭支持存在支持不存在支持存在支持不存在相关症状++++实验室指标相关体征+++BNP/NT-proBNP升高++++症状体征对治疗的反应性+++++BNP/NT-proBNP降低或正常++++

低钠血症++超声提示心功能不全++++++

肾功能不全++

肌钙蛋白轻度升高++心电图X-射线胸片

正常l++

肺淤血++++

异常+++活动耐量下降+++++

心律失常++++肺功能异常++静息状态下血流动力学异常+++++心力衰竭诊断和治疗进展慢性心力衰竭诊断和检查方法心力衰竭患者初始的诊断和临床评价心衰的确定心功能评价心衰病因确定实验室检查(BNP/NT-Pro-BNP)心衰影像学；超声心动图、冠状动脉造影核医学检查磁共振心内膜心肌活检心力衰竭患者长期随诊评价心脏功能评估容量状态评估实验室评估心衰预后估计心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭患者初始的诊断和临床评价心衰的确定气短和/或乏力而产生运动耐力降低液体滞留左室收缩功能不全心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭患者初始的诊断和临床评价心功能评价NYHA心功能分级6分钟步行试验运动峰值氧耗量(pVO2)的测定心力衰竭诊断和治疗进展

心力衰竭患者初始的诊断和临床评价

心衰病因确定病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、心脏毒性药物包括抗肿瘤药物（蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺）等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。关注非心脏疾病：结绨组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退。淀粉样变以及嗜铬细胞瘤等。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭患者初始的诊断和临床评价

实验室检查

血、尿常规，血电解质，血糖，糖化血红蛋白，血脂，肝、肾功能，胸部X线(后前位+侧位），12导联心电图继发性心肌病有关检查：甲状腺功能，嗜铬细胞瘤，HIV，结绨组织病，血色病（血清铁，转铁饱和度）心力衰竭诊断和治疗进展实验室检查

BNP/NT-Pro-BNP左室压力/容积增加时心脏合成、释放BNP增加NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，其半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新的合成而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆BNP/NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。心力衰竭诊断和治疗进展BNP急诊室心衰临床诊断不确定的患者，测定BNP或NT-proNBP有助于诊断心衰。测定BMP和NT-proBNP有助于对心衰患者的危险分层。

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA心力衰竭诊断和治疗进展确定心脏结构和功能异常

心衰影像学检查超声心动图冠状动脉造影核医学检查：核素心室造影，核素心肌灌注显像，18F-FDG心肌PET显像

磁共振心力衰竭诊断和治疗进展

心衰影像学超声心动图及多普勒超声诊断心包、心肌或瓣膜疾病定量或定性房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动，心包、瓣膜及血管结构，定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量左室射血分数（LVEF），左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF

40%为左室收缩功能不全。估测肺动脉压心脏不同步为评价治疗效果提供客观指标心力衰竭诊断和治疗进展左室容量双平面改良Simpsion法单平面面积长度法EF(%)=(EDV-ESV)/EDV=SV/EDV心力衰竭诊断和治疗进展三维超声：容积心力衰竭诊断和治疗进展心衰影像学冠状动脉造影冠心病心绞痛合并左室收缩功能不全的患者：应安排冠状动脉造影以便确定血管重建治疗冠心病不伴心绞痛的左室收缩功能不全患者：是否应常规评价心肌缺血或存活，尚需进一步的临床试验确定心衰伴胸痛尚未确诊冠心病的患者：应行冠状动脉造影心力衰竭诊断和治疗进展心衰影像学核医学核素心室造影，核素心肌灌注显像(SPECT)18F-FDG心肌PET显像：应用糖代谢显像(外源性葡萄糖摄入的示踪剂18F标记的氟代脱氧葡萄糖：18F-FDG)，测定心肌各节段的葡萄糖代谢即可鉴别其存活性心力衰竭诊断和治疗进展CardiacSPECTImagesNormalMyocardialPerfusionatstressandrestSingleVesselCoronaryArteryDiseaseatstressandrest

SPECTimageexhibitsfullperfusion(bright,donutshape)bothatrestandunderstressSPECTimageshowslimitedperfusion(horseshoeshaperatherthandonut)especiallyunderstress.心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭诊断和治疗进展心衰影像学磁共振(MRI)评价心功能：MRI对心功能的评价优于超声，已成为心室容积、心肌质量和心功能评价的金指标高度的软组织分辨率，结合对比剂延迟增强技术，MRI能鉴别心内膜下和透壁MI对比剂延迟增强MRI显示的高信号能识别存活心肌和瘢痕组织，可能成为识别瘢痕组织及其透壁程度的金标准心力衰竭诊断和治疗进展MRI

左室下侧壁MRI对比剂延迟增强（箭头）心内膜下心肌梗死

SPET没有发现心力衰竭诊断和治疗进展Noncompaction心肌致密化不全心力衰竭诊断和治疗进展影像学临床应用的选择左室收缩功能：

磁共振定量左室收缩功能最准确，超声心动图最广泛心肌灌注：核素SPECT是评价心肌灌注的常用方法心肌存活：

PET是诊断心肌的金标准，对比剂延迟增强MRI可能成为识别瘢痕组织和存活心肌的金标准

心力衰竭诊断和治疗进展心内膜心肌活检用于临床怀疑特殊病因的心肌病，其活检结果有助于治疗决策的决定和预后的改善：淀粉样变、血色病、结节病、心内膜弹力纤维增生症、Loeffler’s综合征。巨细胞心肌炎，心内膜心肌活检并非用于心肌病患者的常规检查。心力衰竭诊断和治疗进展刚果红染色偏光显微镜下绿色双折光心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭患者长期随诊评价（1）心脏功能评估：NYHA心功能分级，6分钟步行试验，运动峰值氧耗量（pVO2）（2）容量状态评估：体重，颈静脉怒张程度，肝颈静脉回流征，肺部啰音，肝大，下肢水肿，腹壁浮肿，腹水（3）实验室评估：血清电解质和肾功能。关注血钾，低钠血症或贫血可能是疾病进展的征象，并预示生存不良。血浆BNP或NT-proBNP水平可预测心衰预后，慢性心衰失代偿时升高在最佳药物治疗4-6月后应复查左室EF，结合病情判断心衰改善，病情恶化的患者，复查EF和组织多普勒检查协助决定是否需要植入同步化起搏器（RCT）或植入型心律转复除颤器（ICD）心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭患者长期随诊评价

心衰预后估计：为患者和家属提供了很现实的信息，以帮助患者计划他们的未来，确定心脏移植或机械装置辅助治疗的必要性。

预后预测指标：左室EF下降NYHA心功能分级恶化低钠血症的程度心肺运动试验峰值耗氧量（pVO2）减低血细胞比积降低12导联心电图QRS间期增宽慢性低血压静息时心动过速肾功能不全不能耐受常规治疗顽固性容量负荷过度心力衰竭诊断和治疗进展与心力衰竭预后差相关的状况人口学临床表现电生理学功能检查/自我感觉试验实验室检查影像指标高龄缺血性原因猝死复苏低血压心功能Ⅲ-Ⅳ级之前有过心衰住院治疗心动过速Q波宽QRS波左室肥厚复杂的室性心律失常活动减少VO2峰下降BNP/NT-proBNP显著增高低钠血症肌钙蛋白升高*生物标志物升高，神经内分泌激活低LVEF依从性差肾功能不全糖尿病贫血COPD抑郁心动过速肺内啰音主动脉瓣狭窄体重指数减低睡眠相关呼吸障碍心率变异性差，房颤T波倒置6分钟步行距离缩短VE/VCO2斜率增高间断呼吸肌酐/BUN升高高胆红素性贫血尿酸升高左室容积增加心脏指数低左室充盈压高二尖瓣狭窄，肺动脉高压右室功能受损心力衰竭诊断和治疗进展

心衰患者连续临床评估（2009ACC/AHA)每次随诊评估心衰患者日常生活中常规活动和想要活动的能力NOCHANGENOCHANGENOCHANGE

心衰患者的评估每次随诊评估心衰患者容量情况和体重

心衰患者每次随诊时仔细询问饮酒、吸烟、违禁药品、替代治疗和化疗药物史以及饮食和盐摄入等心力衰竭诊断和治疗进展心衰患者连续临床评估

当心衰患者临床情况改变时，或经历了临床事件或从中已经恢复，或接受了可能对心功能有显著疗效的治疗后，重复EF测定和结构重构严重性的评定对提供信息是有用的连续测定BNP以指导心衰患者治疗的价值尚未确定NOCHANGEIIIaIIbIIINOCHANGE

测量EF及结构重构心力衰竭诊断和治疗进展慢性心力衰竭治疗心力衰竭诊断和治疗进展慢性心力衰竭的治疗目的1.预后降低死亡率2.疾病缓解症状和体征减少疲劳和呼吸窘迫改善生活质量消除水肿和液体潴留提高运动能力减少住院的需要提供生命终期护理3.预防心肌损害的发生心肌损害的进展心肌的重建症状和液体潴留的复发住院心力衰竭诊断和治疗进展

去除或缓解基本病因原发性瓣膜病手术修补或置换瓣膜缺血性心肌病伴心绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管有存活心肌重建术甲状腺功能亢进对因治疗心力衰竭一般治疗（一）心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭一般治疗（二）

去除诱发因素控制感染治疗心律失常房颤并快速心室率纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭一般治疗（三）

改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）避免作用力的等长运动心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭一般治疗（四）

不推荐应用营养制剂或激素治疗

注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）Ⅰ类抗心律失常药大多数钙拮抗剂心力衰竭诊断和治疗进展CardiorenalDigitalisanddiuretictoperfusekidneysHemodynamicVasodilatorsorpositiveinotropestorelieveventricularwallstressNeurohormonalACEinhibitors,betablockers,andotheragentstoblockneurohormonalactivation1940s 1960s 1970s 1990s-2000Pepper,ArchInternMed1999.对心力衰竭认识的演变心力衰竭诊断和治疗进展

心衰治疗决策的演变

90年代～2001---修复衰竭心肌的生物学性质

阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键

心衰治疗概念的根本性转变：

从短期的、血液动力学/药理学措施转变为

长期的、修复性策略、目的是有利地

改变衰竭心脏的生物学性质心力衰竭诊断和治疗进展MyocardialinjuryActivationof ANS,RAAS endothelin,AVP inflammatorycytokines oxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptors

remodelinghypertrophyapoptosis＊＊Acute(adaptive)心力衰竭诊断和治疗进展阶段A（StageA）

心衰的高危人群(athighriskforHF)

目前尚无心脏的结构或功能性异常也无任何心衰的症状和/或体症

如:高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症或心脏毒性药物，心肌病家族史

是前心衰(pre-HF)阶段心衰是可以预防的

•

控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约50%~56%，戒烟，调脂，戒酒，控制代谢综合征

有多重危险因素者，可考虑应用

ACE抑制剂（IIa类A）或ARB

心力衰竭诊断和治疗进展

阶段B（StageB）

前临床心衰阶段(Pre-clinicalHF)

患者已发展成器质性、结构性心脏病

但从无心衰的的症状和/或体症（NYHA心功能Ⅰ级）例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者

ACE抑制剂（ARB）、β-受体阻滞剂可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史

在有选择的患者置入ICD

心力衰竭诊断和治疗进展

患者有基础的结构性心脏病

以往或目前有心衰的症状和/或体症(NYHAII、III、部分IV级）；

如呼吸困难、无力、运动能力降低

常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、β-阻滞剂改善症状加用洋地黄。有选择的患者：醛固酮拮抗剂，ARB，地高辛，氢氯噻嗪/硝酸脂类；双室起搏（CRT）、ICD阶段C（StageC）心力衰竭诊断和治疗进展

阶段D（StageD）

即难治性心衰需特殊干预者患者有进行性结构性心脏病虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状以及需要特殊干预的患者

所有StageA、B、C的措施，

可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,

可应用超滤法或血液透析。适当处理并发症：贫血、肾功能不全等。

心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭的药物治疗心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体阻滞剂中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心力衰竭诊断和治疗进展利尿剂唯一充分控制心衰体液潴留的药物最早使用应与ACEI和β受体阻滞剂合用利尿剂抵抗心力衰竭诊断和治疗进展血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选心力衰竭诊断和治疗进展ACEI的作用机制ACEI有益于CHF主要通过2个机制:抑制RAAS：ACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为AngⅡ，从而降低循环和组织的AngⅡ水平，还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用作用于激肽酶Ⅱ：抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用ACEI促进缓激肽的作用与抑制AngⅡ的作用同样重要中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心力衰竭诊断和治疗进展

肾素抑制剂

所有受体阻滞剂血管紧张素

II肾素血管紧张素转换酶血管紧张素原ACE抑制剂血管紧张素

I肝脏组织循环局部非肾素通路

-t-PA-组织蛋白酶

G-Tonin非ACE通路

-胃促胰酶

-CAGE-组织蛋白酶

G肾素－血管紧张素系统转换通路血管紧张素受体心力衰竭诊断和治疗进展ACE-

I对血管紧张素II和缓激肽的作用ACE-I血管紧张素转换酶

缓激肽血管紧张素

II肾素血管紧张素转换酶AT1&AT2血管紧张素原血管紧张素

I血管收缩无活性缓激肽NO咳嗽肾性水肿肾功能不全高血压血管舒张抗生长抗增殖心力衰竭诊断和治疗进展ACEI的临床试验（心衰、心梗）CONSENSUS(N=253)依那普利NYHAⅣ,CHF

总死亡率SOLVD（N=2569)依那普利NYHAⅡ或Ⅲ，CHF总死亡率V-HeFTⅡ107(N=804)依那普利NYHAⅡ或Ⅲ,CHF总死亡率SAVE(N=2231)卡托普利近期心梗的无症状左室功能不全总死亡率

SOLVD(N=4228)

依那普利无症状左室功能不全死亡和因心衰入院AIRE(N=2006)雷米普利近期心梗合并CHF总死亡率ISIS-4(N〉50000)卡托普利急性心梗总死亡率GISSI-3(N=19394)赖诺普利急性心梗总死亡率TRACE(N=1749)群多普利近期心梗合并左室功能不全总死亡率SMILE108（N=1556)Zofenopril急性心梗总死亡率试验名称ACEI患者情况结果心力衰竭诊断和治疗进展ACEI――心衰治疗的基石2005ACC/AHA心衰指南

：所有左室收缩功能障碍的心衰(伴左室射血分数低下)患者都必须使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受HuntSA,etal..Circulation.2005;112:154-235.在A、B和C期的治疗基础上（如ACEI）给予恰当的治疗以及临终关怀，此外还可采用一些特别的治疗措施包括心脏移植等D期ACEI（不耐受者ARB）；β受体阻滞剂B期ACEI（不耐受者ARB）；β受体阻滞剂；利尿剂C期伴血管疾病或糖尿病的心衰患者推荐ACEI/ARBA期心力衰竭诊断和治疗进展ACEI的临床应用阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、III、Ⅳ心功能各级患者（LVEF＜40%），都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)住院患者，出院前即应初始给予ACEI治疗应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心力衰竭诊断和治疗进展ACEI的应用方法起始剂量和递增方法：

ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1～2周剂量倍增一次维持应用:

一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免目前或以往有液体潴留患者，ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用与阿司匹林合用问题：CHD所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心力衰竭诊断和治疗进展避免不良反应的ACEI应用要点起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测；如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂；并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂；如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心力衰竭诊断和治疗进展SmithGLetal.,JAmCollCardiol2006;47:1987–96.63%超过63%的心力衰竭患者伴有不同程度的肾功能不全

心力衰竭诊断和治疗进展1.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.2.HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49:457-67.心力衰竭诊断和治疗进展ACEI药理学特性,治疗慢性心衰的剂量药物半衰期(h)经肾排泄(%)剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid贝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**依那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**赖诺普利12705~40mg,qd2.5~20mg,qd培哚普利3~10754~8mg,qd1~2mg,qd雷米普利13~17602.5~10mg,qd**1.25~5mg,qd**福辛普利125010~40mg,qd10~40mg,qd中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2007年2月35卷2期：P97－106.

心力衰竭诊断和治疗进展血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)心力衰竭诊断和治疗进展ARB阻断RAS系统，可否具备同样心血管益处?血管紧张素原非ACE途径

(例如:糜蛋白酶)收缩血管细胞\血管增殖ALd,钠/水储留交感神经激活肾素血管紧张素I血管紧张素IIACE咳嗽血管性水肿益处

缓激肽非活性片段扩张血管抗增殖(激肽)

醛固酮AT2AT1ACEIARB心力衰竭诊断和治疗进展ARB在心衰中的应用试验比较结果ELITE1研究氯沙坦VS卡托普利氯沙坦与卡托普利肾功能异常发生率没有显著性差异ELITE2研究氯沙坦VS卡托普利与卡托普利相比，氯沙坦没有显著降低总死亡率,也没有显著降低猝死发生率,Val－HeFT研究缬沙坦VS安慰剂两组患者的总死亡率相似,但是降低了病残率CHARM研究坎地沙坦VS安慰剂或坎地沙坦+ACEIVS安慰剂ARB可作为不能耐受ACEI的慢性心衰患者的替代用药；ACEI+ARB可进一步降低不良事件的发生率；两组间的心血管死亡率无明显差异；但是在替代组中，ARB增加了心梗的风险VALIANT研究（急性心肌梗死）卡托普利，缬沙坦，卡托普利+缬沙坦在合并心衰和/或左室收缩功能不全的心梗患者中：缬沙坦与卡托普利同样有效地降低死亡、非致死性心梗及心衰住院；缬沙坦与卡托普利合用未能进一步降低死亡率，反而可能增加不良反应；缬沙坦可作为ACEI的有效替换药物用于AMI高危患者心力衰竭诊断和治疗进展血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)ARB推荐用于以下情况的所有心衰和EF≤40%的患者:给予ACEI和β受体阻滞剂的最佳治疗后仍存在症状的患者作为不耐受ACEI患者的替代治疗（除非患者接受一种醛固酮拮抗剂治疗）ARB治疗可以改善左室功能、患者预后和降低因心衰恶化而住院推荐级别I，证据水平A治疗可降低心血管死亡风险推荐级别IIa，证据水平B住院患者，出院前即应初始给予ARB治疗推荐级别I，证据水平B心力衰竭诊断和治疗进展血管紧张素受体阻滞剂(ARB)与ACEI比较阻滞AgII更直接、完全（阻滞ACE和非ACE途径产生的AgII与AT1受体结合）用ARB后，血清AgII水平上升，和AT2受体结合加强，可能发挥有利作用对缓激肽代谢无影响，不增加缓激肽心力衰竭诊断和治疗进展2009ACC/AHA心衰指南

ARB在心衰中的应用血管紧张素II受体拮抗剂推荐用于当前或既往症状性心衰和低EF，不能耐受ACEI的患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)

作为一线药ACE抑制剂治疗轻中度心衰，低EF患者的替代药物是合适的。特别适于因其他适应症已经服用ARB的患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBLVEF低的心衰患者已经给予常规治疗，但仍是症状持续者可考虑加用ARB

NOCHANGENOCHANGENOCHANGE心力衰竭诊断和治疗进展LVEF低的心衰患者已经给予常规治疗，但仍是症状持续者可考虑加用ARB患者伴左室EF降低NOCHANGE当前或既往症状性心衰和低EF患者不推荐常规联合应用ACEI，ARB和醛固酮拮抗剂NOCHANGEIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBARB和常规治疗

心力衰竭诊断和治疗进展ARB在心力衰竭中的应用要点

有效，但未证实相当于或是优于ACEI

未应用过ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代

可用于不能耐受ACEⅠ者

可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化

对β-受体阻滞剂有禁忌证时,可用ARB+ACEⅠ心力衰竭诊断和治疗进展β受体阻滞剂心力衰竭诊断和治疗进展b1

受体b2

受体心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、扩张和

心肌缺血、心律失常a1

受体心脏交感激活肾脏、血管交感激活血管收缩水钠潴留CNS交感神经系统激活肾上腺素能系统激活Packer,AHA2000心力衰竭诊断和治疗进展b1receptorsa1receptors心室重构b2receptors交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol

受体阻断剂治疗心衰的机制Packer,AHA2000心力衰竭诊断和治疗进展

受体阻断剂治疗心衰的问题MPacker,ACC2001b受体阻断心输出量

肾血流量加重心衰钠潴留刚开始使用，通过2条途径导致心衰加重心力衰竭诊断和治疗进展β-受体阻滞剂在心力衰竭中

应用要点所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ级，LVEF<40%,病情稳定NYHAⅣ级者，病情稳定，严密监护不用于急性心衰应在ACEⅠ和利尿剂基础β受体阻滞剂改善心室功能和患者的健康，降低因心衰恶化而住院，并提高生存率在住院患者中，出院前即应初始给予β受体阻滞剂治疗告知患者心力衰竭诊断和治疗进展患者伴左室EF降低推荐三种证明降低死亡率的β受体阻滞剂（比索洛尔，卡维地洛和持续释放的琥珀酸美托洛尔）之一用于所有病情稳定的，当前或既往症状性心衰和低

EF的患者。除非有禁忌症。

NOCHANGE心力衰竭诊断和治疗进展β-受体阻滞剂的起始和维持

起始治疗前病情已稳定

从极小剂量开始，逐渐增加

初始剂量靶剂量

美托洛尔12.5mg/d125mg/d

比索洛尔1.25mg/d10mg/d

卡维地洛3.125mgBid25mgBid

达最大耐受量或目标剂量后长期维持心力衰竭诊断和治疗进展洋地黄制剂

DIG试验（1997)-地高辛

入选窦性心律患者6801例，平均LVEF<28%

对死亡率的影响是中性

正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物

长期治疗安全、耐受性良好心力衰竭诊断和治疗进展洋地黄在心衰中的应用要点

应与利尿剂、ACEI和β-受体阻滞剂联用

不主张早期应用（NYHAI级）

剂量0.125-0.25mg/d

70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次心力衰竭诊断和治疗进展洋地黄对当前或既往症状性心衰，低EF患者有益，可降低心衰住院率患者伴左室EF降低NOCHANGEIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB洋地黄的益处

心力衰竭诊断和治疗进展醛固酮拮抗剂

ACE抑制剂或ARB阻止RAAS，但存在醛固酮逃逸现象

心力衰竭诊断和治疗进展RALES-II试验来自15国家、195个研究中心共入选1663例缺血性或非缺血性心肌病伴重度心力衰竭（近期或目前NYHA心功能IV级）患者在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯(最大剂量25mg/d)，平均应用24个月,试验的一级终点是死亡率总死亡率降低27％因心力衰竭住院率降低36％

任何原因引起的死亡或住院的联合终点降低22％（P均<0.0002）螺内酯耐受性良好，仅约8％－9％患者有男性乳腺增生。心力衰竭诊断和治疗进展螺内酯：RALESTrial

总死亡率下降27％心力衰竭诊断和治疗进展EPHESUS研究目的：评价新研制成功的选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮（eplerenone），对AMI后心衰患者疗效与生存率的影响入选对象：6600例

AMI后3－14天内出现心衰体征左室射血分数≤40％心力衰竭诊断和治疗进展EPHESUS研究结果Eplerenone降低心衰患者的总死亡率15％（P=0.008）以ACE抑制剂、β受体阻滞剂加醛固酮受体拮抗剂效果最好。心血管死亡率下降17％，

心性猝死下降21％（P=0.03）

因心力衰竭住院减少15％，各种原因的住院率减少23％心力衰竭诊断和治疗进展醛固酮拮抗剂临床应用建议

根据中华医学会心血管分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议中、重度心衰，NYHAIII、IV级患者;AMI后并发心衰，LVEF<40%可考虑应用小剂量螺内酯20mg/d

肝肾功能衰竭或高钾血症禁忌。心力衰竭诊断和治疗进展螺内酯治疗心衰的给药注意和剂量

血钾<5.0mmol/L，肌酐<2mg/dL(女)，<2.5mg/dL(男）螺内酯25mg/d（我国20mg/d）服药4～6天复查血钾和肌酐如果血钾>5-5.5mmol/L,减少螺内酯剂量50％如血钾>5.5mmol/L，停服螺内酯心力衰竭诊断和治疗进展副作用高钾血症*与钾剂、ACE抑制剂合用时要注意发生高钾血症的性*用药过程中应监测血钾和心电图改变，以便及时发现及早处理。男性乳腺增生症

*RALES试验中，发生男性乳腺增生为8％～9％。*新的选择性醛固酮受体拮抗剂eplerenone对雄激素和孕酮受体亲和力低于螺内酯,可能发生男性乳腺发育的危险降低，但需进一步评价心力衰竭诊断和治疗进展醛固酮拮抗剂推荐用于选择性患者，中、重度心衰症状和低EF，能小心监测肾功能和血钾浓度维持在正常范围。Cr男性≤2.5mg/dl，

女性≤2.0mg/dl

，血钾

<5.0mEq/L在预期高钾血症或肾功能不全可能发生的情况下，醛固酮拮抗剂的危险可能大于益处

.患者伴左室EF降低NOCHANGE

醛固酮拮抗剂的危险性心力衰竭诊断和治疗进展钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点

不宜用于心力衰竭

只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率心力衰竭诊断和治疗进展IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA当前或既往症状性心衰和低EF患者，无指征应用钙拮抗剂作为心衰常规用药。心力衰竭诊断和治疗进展推荐肼苯达嗪和硝酸盐联合应用改善非裔美籍心衰患者预后，用于中、重度心衰症状，已经接受最佳ACE抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂治疗的非裔美籍心衰患者。

患者伴左室EF降低New肼苯达嗪和硝酸盐联合应用的推荐LVEF降低的症状性心衰患者已经接受ACE抑制剂，β受体阻滞剂治疗，仍有持久性症状，加用肼苯达嗪和硝酸盐是合理的

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBNOCHANGE心力衰竭诊断和治疗进展患者伴左室EF降低肼苯达嗪和硝酸盐联合应用

当前或既往症状性心衰，低EF患者因低血压，或肾功能不全不能应用或不耐受

ACE抑制剂或ARB时，给予肼苯达嗪和硝酸盐联合应用是合适的NOCHANGE心力衰竭诊断和治疗进展联合用药ACEI+β受体阻滞剂：经典常规，尽早应用ACEI+醛固酮受体拮抗剂：进一步降低CRF死亡率ACEI+ARB:有争议，AMI不宜联合应用。ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂：不推荐。高钾，肾功能不全增加。ACEI+β受体阻滞剂+ARB：目前无证据表明对心衰或心梗后患者不利β受体阻滞剂+ARB

：目前无证据表明对心衰或心梗后患者不利心力衰竭诊断和治疗进展非药物治疗心力衰竭诊断和治疗进展LVEF

≤35%,窦性心律，尽管推荐最佳药物治疗，NYHA心功能III或不需卧床的

IV，并有心脏不同步，表现为QRS间期≥

0.12秒，应接受心脏同步化治疗（RCT)，伴或不伴ICD。除非有禁忌症患者伴左室EF降低ClarifiedRec

同步化治疗心力衰竭诊断和治疗进展心脏同步化治疗伴或不伴ICD对于NYHA心功能III或不需卧床的IV，已接受最佳推荐的药物治疗，LVEF≤35%,QRS间期

≥

0.12秒，以及有心房颤动的心衰患者是合适的

患者伴左室EF降低NewIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB低EF患者CRT治疗NYHA心功能III或不需卧床的IV，已接受最佳推荐的药物治疗，LVEF≤35%的心衰患者,经常需要心室起搏支持者考虑CRT治疗是合理的。

NewIIIaIIbIII心力衰竭诊断和治疗进展心脏同步化治疗伴或不伴ICD对于NYHA心功能III或不需卧床的IV级，已接受最佳推荐的药物治疗，LVEF≤35%,QRS间期

≥

0.12秒，以及有心房颤动的心衰患者是合适的

患者伴左室EF降低NewIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB低EF患者CRT治疗NYHA心功能III或不需卧床的IV，已接受最佳推荐的药物治疗，LVEF≤35%的心衰患者,经常需要心室起搏支持者考虑CRT治疗是合理的。

NewIIIaIIbIII心力衰竭诊断和治疗进展患者伴左室EF降低ICD作为二级预防延长生存，推荐用于当前或既往症状性心衰，低EF，有过心脏停搏，室颤或血液动力学不稳定的室速史的患者NOCHANGE二级预防：植入型心律转复除颤器（ICD）心力衰竭诊断和治疗进展ICD治疗作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率，推荐用于非缺血性扩张型心肌病或缺血性心脏病，心肌梗死后至少40天，EF≤

35%,NYHA心功能II或III级，接受最佳药物治疗，并预期生存1年以上伴功能良好的患者

患者伴左室EF降低Modified一级预防：植入ICD心力衰竭诊断和治疗进展患者伴左室EF降低

心衰和房颤患者的推荐采用维持窦性心律或控制心室率治疗心衰合并房颤的患者的两种策略都是合理的，适当的。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIANew心力衰竭诊断和治疗进展患者伴左室EF降低当前或既往症状性心衰，低EF患者长期静脉应用正性肌力药可能有害，不推荐使用。除非晚期心衰患者标准药物治疗不能稳定病情需要缓解症状时可以使用静脉正性肌力药。NOCHANGE静脉应用正性肌力药心力衰竭诊断和治疗进展患者伴左室EF降低激素治疗对当前或既往症状性心衰，低EF患者可能有害，不推荐使用。NOCHANGE激素治疗

营养补充

当前或既往症状性心衰，低EF患者无指征给予营养补充治疗NOCHANGE心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭伴心律失常的治疗要点

无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张除β受体外的抗心律失常

持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗

Ⅰ类抗心律失常药不宜用

胺碘酮不增加死亡率，可用于严重、症状性VT及ICD患者。

去除引起心律失常的原因心力衰竭诊断和治疗进展不同心功能分级心衰竭患者的治疗NYHA心功能分级ACE抑制剂（/ARB）利尿剂β-受体阻滞剂地高辛其它Ⅰ+---控制危险因素Ⅱ+++±Ⅲ++++螺内酯Ⅳ

++

慎用+螺内酯心力衰竭诊断和治疗进展心力衰竭左室EF正常患者

心力衰竭诊断和治疗进展心衰左室EF正常患者

心衰LVEF正常患者应按照公布的相应指南控制收缩压和舒张压NOCHANGE心衰LVEF正常伴房颤患者应控制心室率

NOCHANGE心衰LVEF正常患者应予利尿剂控制肺充血及外周水肿NOCHANGE左室EF正常

心力衰竭诊断和治疗进展心衰左室EF正常患者

心衰伴LVEF正常的冠心病患者，有心肌缺血症状和证据，并判断对心功能有不良影响时冠状动脉血管重建是合适的NOCHANGE左室EF正常IIIaIIbIII心力衰竭诊断和治疗进展心衰和房颤患者的治疗总体推荐应鉴定其诱发因素和共病心衰的治疗应最佳化节律控制立即电击复律推荐用于新发房颤及心肌缺血、症状性低血压或存在肺淤血症状或快速心室率而药物不能控制的患者心率控制-推荐单独应用地高辛，或与β受体阻滞剂联合预防血栓栓塞无禁忌证时推荐抗血栓治疗根据危险分层选择最佳治疗方案：对于卒中风险的高危患者（既往卒中病史，短暂性脑缺血发作史或循环栓塞史）。推荐口服抗凝药物及其拮抗剂维生素K治疗心力衰竭诊断和治疗进展心衰患者的高血压治疗具有左室功能不全证据的高血压患者应注意控制收缩压和舒张压，达到治疗目标<140/90，而在糖尿病或高危患者中应达到<130/80mmHg应优选基于肾素-血管紧张素系统(ACEIs或ARBs)的抗高血压治疗方案伴射血分数正常心力衰竭的高血压患者

推荐积极治疗(常需要多个机制互补的药物联合)ACEIs和/或ARBs应考虑作为一线治疗药物心力衰竭诊断和治疗进展心衰左室EF正常患者

心衰合并房颤以及LVEF正常的患者，恢复并维持窦性心率对改善症状有利NOCHANGE心衰LVEF正常的患者应用β受体阻滞剂，ACEIs,ARBs,或钙拮抗剂并控制血压可能有效减轻心衰症状NOCHANGE洋地黄减轻心衰LVEF正常患者的心衰症状尚未确立

NOCHANGE左室EF正常

心力衰竭诊断和治疗进展难治性终末期心衰（阶段D）

心力衰竭诊断和治疗进展难治性终末期心衰（阶段D）

推荐精确的确定难治性心衰以及控制液体潴留NOCHANGE难治性终末期心衰患者中推荐有心脏移植适应症的患者NOCHANGE难治性终末期心衰患者转诊给专家进行难治性心衰的处理NOCHANGE难治性终末期心衰患者处理心力衰竭诊断和治疗进展难治性终末期心衰伴植入型除颤器患者应选择阻止活动性除颤

难治性终末期心衰（阶段D）

尽管应用了推荐的全部的治疗，难治性终末期心衰患者仍然症状严重时，可与患者和家属商量选择临终关怀

NOCHANGENOCHANGE症状严重的难治性终末期心衰患者难治性终末期心衰，药物治疗估计1年死亡率超过50％的高度选择的患者可考虑左室辅助装置作为永久性或“目的性”治疗是合适的IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBNOCHANGE心力衰竭诊断和治疗进展放置肺动脉导管指导难治性终末期症状严重的心衰患者治疗是合适的难治性终末期心衰（阶段D）

NOCHANGE肺动脉导管应用

难治性终末期心衰患者继发性重度二尖瓣关闭不全时，二尖瓣修补或置换的有效性尚不确定二尖瓣修补或置换

NOCHANGE心力衰竭诊断和治疗进展难治性终末期心衰（阶段D）

NOCHANGE难治性终末期心衰患者可考虑持续静脉滴注正性肌力药以减轻症状

非缺血性心肌病难治性终末期心衰患者不推荐部分左室切除术IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA难治性终末期心衰患者不推荐常规间断静脉滴注血管活性药物和正性肌力药NOCHANGEModified心力衰竭诊断和治疗进展心衰同步化治疗(CRT)（CardiacResynchronizationTherapy)心衰合并传导异常导致房室、室间和室内运动不同步，引起CO下降心脏再同步化治疗：在RA,RV双心腔起搏基础上增加左室起搏，恢复房室、室间和室内运动同步化临床研究证明CRT显著改善心功能，提高生活质量，减少死亡率心力衰竭诊断和治疗进展终末期心衰辅助治疗VENTRICULARASSISTDEVICES心力衰竭诊断和治疗进展住院患者的建议

全新建议心力衰竭诊断和治疗进展心衰的诊断主要基于通过全面询问病史和体检得到的症状和体征应判断以下几点：a.足够的全身灌注b.容量状况c.诱发因素和/或并存疾病d.心衰是新发生还是慢性心衰加重e.左室EF正常（或称保存）还是降低X胸像，超声心动图，超声心动图是心衰诊断的关键检查住院患者

New心衰诊断

New心力衰竭诊断和治疗进展当呼吸困难原因不清时，应测定血浆

BNP或NT-proBNP浓度，以确定心源性呼吸困难。但最后确诊心衰应根据临床资料结合BNP结果，避免将BNP作为心衰诊断的唯一实验室检查标准。

住院患者

New急性冠状动脉综合征诱发心衰的住院患者，应迅速检查心电图和肌钙蛋白以及给予适合于患者全身情况和预后的治疗。New呼吸困难评估

心力衰竭诊断和治疗进展下列为急性心衰诱因，识别并存疾病以指导治疗：•

急性冠状动脉综合征/冠状动脉缺血•

重度高血压•

房性和室性心律失常•

感染•

肺栓塞•

肾功能衰竭•

药物或饮食不顺从住院患者

New急性心衰诱因

心力衰竭诊断和治疗进展氧气治疗改善低氧血症引起的症状

住院患者

无论诊断新发生的还是慢性心衰，凡患者出现迅速的失代偿及低灌注伴尿少和其他休克表现，属于危急者应迅速进行干预以改善全身灌注。氧气治疗及迅速干预

NewNew心力衰竭诊断和治疗进展因心衰住院有明显的液体负荷过度证据的患者应静脉襻利尿剂治疗治疗应在急诊室或门诊开始，不能延误。对于失代偿心衰住院的患者早期干预可获得较好的预后

(证据水平:B).

如果患者已经接受襻利尿剂治疗，起始剂量应等于或超过平时慢性口服的日剂量。尿量和充血症状和体征应连续评价，应根据症状缓解和细胞外液体容量过剩的减轻情况调整利尿剂剂量(证据水平:C).

住院患者

静脉襻利尿剂治疗New心力衰竭诊断和治疗进展有效的心衰治疗应监测液体出入量、生命体征、体重，测定应在每一天的相同时间。在静脉应用利尿剂或积极滴定心衰药物剂量时应监测全身灌注和充血的症状和体征（卧位和立位），每天血清电解质、BUN、以及肌肝浓度。住院患者

监测液体出入量

New心力衰竭诊断和治疗进展住院患者

增强利尿剂治疗计划New当临床评估的证据发现利尿剂不足