围术期急性肺栓塞的诊治

围术期急性肺栓塞的处理PTE病例1患者女，83岁，左股骨干骨折拟在腰硬联合麻醉下行切开复位内固定术术前实验室检查出凝血系列、血常规正常，心电图提示：ST-T改变，摔伤后卧床4天。既往有高血压、冠心病病史多年，日常活动不受限，可登2楼。病人入室后开放静脉通道，静滴林格液，常规监测NIBP，ECG，SPO2。血压150/80mmhg，心率90次/分，呼吸20次/分抢救过程选L3,4进针行硬-腰联合麻醉，穿刺顺利腰麻药给予1.8ml（腰麻药物配制：10%葡萄糖2ml+1%耐乐品2ml),平卧后测血压119/75mmhg，测平面达T12,告知术者可以进行术区消毒。抬腿消毒刚开始进行,病人咳嗽并自诉呼吸困难，测麻醉平面为T6，立即给予面罩吸氧，测血压90/60mmhg,心率61次/分,静脉给予麻黄素15mg，随即病人意识消失,呼之不应,测血压无读数,此时呼吸停止,随即心跳停止，即刻进行气管插管、心肺复苏，但最终抢救无效宣布死亡。急性肺栓塞急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床综合征,其中,因血栓引起的PE称为肺血栓栓塞征(pulmonarythromboembolism,PTE),是PE的主要类型,通常所称PE即指PTEPE发病率高、病死率高及误诊率高病理生理

急性PE的主要病理生理改变是由于肺动脉的机械堵塞和由此引起的体液因子的变化导致肺血管阻力增加,肺动脉压力升高,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减（其改变程度取决于肺动脉堵塞的范围、速度以及原来肺心功能状态等）,轻者无明显改变,重者可导致低氧血症、低碳酸血症、肺动脉高压、,急性心功能不全、低血压、休克、猝死等。讨论1.PTE血液动力学改变讨论大块栓子可阻塞于右心室肺动脉开口处，致急性肺动脉高压右室扩张。有报道，肺平均动脉压与肺血管阻塞程度相关：PAP22mmHg，肺动脉阻塞30%；PAP36mmHg，肺动脉阻塞50%。而CVP>5mmHg，大多数病人动脉阻塞>35%。讨论有报道5例PTE，其中动脉阻塞>50%的3例患者发生心力衰竭，即CI<2.3L·min-1·m-2

并伴CVP增高。

讨论Swan-Ganz导管有助于PTE的诊断：突然因导管阻塞而不能测定心排量；X线可见导管扭结；肺动脉高压伴有PCWP不能测得；导管气囊放气后PAP增加，可能系导管末端进入栓子。讨论2.PTE时的右心衰竭讨论肺血管阻力增加致使右室（RV）顺应性失代偿，心室壁变薄。大的PTE使RV后负荷急剧升高，右室迅速增大，室间隔左移。讨论超声心动图提示室间隔移位及左室（LV）容量减少。导致LV顺应性和心排量下降。右室冠脉灌注压因血压下降和RVEDP升高而减低。讨论RV缺血进一步使EF下降，加重RV扩张，损害LV“恶性循环”为Guyton所首次描述。讨论3.PTE可致严重低氧血症讨论1）肺栓塞使心排量降低；2）肺内死腔增加，导致通气下降；3）肺动脉高压引起肺内短路、缺氧性肺血管收缩，致肺功能残气量下降；4）肺血栓塞使血小板释放5-羟色胺，又进一步导致支气管收缩及毛细血管渗漏、肺水肿。资料骨科手术常发生肺血栓栓塞，是造成围术期死亡的主要原因。上肢手术、脊柱手术和膝关节镜手术栓塞发生率约3%；全髋置换术则明显增加，为30%～50%；全膝置换约40%～60%；下肢创伤为20%～50%。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%肺栓塞临床表现典型临床表现：

1.突发的呼吸困难，RR>16次/分。

2.剧烈的胸痛，可向肩部或腹部放射。

3.咳嗽、咯血。

即胸痛—呼吸困难—咯血三联征

休克、晕厥;少数患者有发热。体征：

肺部干、湿罗音,胸膜摩擦音,胸腔积液体征，心动过速,右心室奔马律,肺动脉第二心音亢进伴分裂,下肢水肿。静脉炎或静脉曲张是下肢深静脉栓塞常见的体征。肺栓塞辅助检查血清D-二聚体检测：D-二聚体是一种交联纤维蛋白降解产物,血液中水平增高说明有纤维蛋白溶酶活动。检测D-二聚体水平对诊断肺栓塞的敏感性为98%,但特异性仅为30%。因此,其可作为肺栓塞的初筛指标。动脉血气分析：PaO2降低,伴或不伴PaCO2降低。血清酶学：常见LDH升高,也可见CK升高,易于与急性心梗混淆。心电图检查:典型表现为SIQ3T3，即I导联S波变深，Ⅲ导联Q波出现和T波倒置。心动过速和ST段下移最为常见，但其他类型心律失常也可发生。超声心动图检查:与肺动脉高压和右心室后负荷加重有关的右心室扩大、室间隔偏移或矛盾运动、肺动脉扩张、三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等。通过超声还可预测肺动脉压升高。胸部X线:有密度不一的片状模糊阴影、楔形影、肺不张、胸腔积液和膈肌升高肺栓塞辅助检查肺通气/灌注扫描:病灶局部血流灌注缺损而通气正常,即灌注和通气的不匹配,是诊断肺栓塞最敏感的检查方法。肺动脉CT血管成像(CTA)或经皮穿刺肺动脉造影:可确诊直径>0.5mm肺血管栓塞。主要表现为充盈缺损,肺动脉截断及血流不对称等表现。病例2女,63岁ASAⅡ级,因左股骨颈骨折行左全髋关节置换术,有糖尿病,高血压史多年入手术室常规血压,脉氧,心电监测,右颈内静脉置管后实施连硬复合全身麻醉:硬膜外1.6%利多卡因+0.16%丁卡因5+6ml;全麻诱导咪哒唑仑4mg,芬太尼0.3mg,丙泊酚20mg,维库溴铵12mg.麻醉过程平稳.手术开始后约40分钟呼气末二氧化碳（PETCO2）骤降，由原来的35mmHg下降至16mmHg，心率由原来75次/分增快至96次/分，血压由105/60mmHg下降至73/40mmHg，氧饱和度100%。抢救过程

静注麻黄碱10mg，无效，静注肾上腺素0.3mg血压升至130/90mmHg，约1分钟血压又下降并测不出同时心率逐渐减慢，立即静注肾上腺素1mg并用大剂量肾上腺素（0.5µg/kg/min）和多巴胺（15µg/kg/min）泵维持，反复间断静注肾上腺素0.2—0.5mg维持血压在85/45mmHg左右。回抽硬膜外无脑脊液和血液，此时心电图显示室内传导阻滞并有ST段压低，胸部听诊除呼吸音增粗外无异常，测中心静脉压28cmH2O，怀疑为急性肺动脉栓塞，立即暂停手术，建立有创动脉压监测，静注地塞米松20mg、甲基强的松龙80mg等生命支持治疗。立即进行床边心电图多导联和胸片检查动脉血气分析检查结果床边心电图十二导联检查显示完全性右束支传导阻滞、Ⅲ导联有病理性Q波、T波倒置（见下一张）胸片未见异常多次行动脉血气分析报告（见后）

术中和术后第一天的心电图术中Ⅲ导联的心电图显示:QRS波增宽，病理性Q波、T波倒置因有干扰见右术后第一天的心电图术后第一天Ⅲ导联的心电图：其病理性Q波、T波倒置较左图明显血气情况时间10:2210:4510:5911:3212:2914:0918:27PH7.3657.2587.2177.2397.2767.2527.452PCO2mmHg49.561.256.661.959.860.640.4PO2mmHg249.7262.599.7393.8376.6511.4401.9术后情况2小时后患者血压逐渐平稳，维持在90/60mmHg左右，关闭伤口后，送ICU进行严密监护。入监护室后血压逐渐回升至140/80mmHg，逐渐降低肾上腺素和多巴胺剂量。术后2小时患者自主呼吸恢复，呼之睁眼。术后19小时拔除口插管并撤除升压药，神志清楚，对答切题。术后第二天肺动脉造影显示：右侧上中肺动脉阻塞，左肺动脉有明显充盈缺损。两周后出院并于两个月后再次在全麻下行全髋关节置换术，手术成功无任何并发症。肺动脉造影如何早期发现肺栓塞局部麻醉清醒患者，可能会有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等一系列表现。但多不典型全身麻醉无主诉症状，最早的变化是呼末二氧化碳突然降低。呼末二氧化碳监测对及时发现急性肺栓塞具有重要临床意义栓塞早期由于右心后负荷增高甚至右心衰竭导致中心静脉压异常增高也能较早发现肺栓塞，最好连续CVP监测Swan-Ganz导管有助于PTE的诊断动脉血气：低氧血症，低或高CO2血症改变。麻醉中可见PaCO2与PetCO2分离（即PaCO2↑，PetCO2↓）体循环低血压，SPO2降低，明显的中心性发绀，且常规难以纠正要高度怀疑肺栓塞,有创动脉压监测能较早发现血压变化肺栓塞的心电图往往表现多样化，缺乏特异性，常见的有窦性心动过速，Ⅲ导联出现异常Q波、T波倒置，右束支传导阻滞，ST-T改变，肺型P波，右室高电压等围术期抢救和治疗1.

低血压与休克的处理多巴胺和多巴酚丁胺1-5μg·kg·min，最大20μg·kg·min。临床上也有多巴胺无效而应用去甲肾上腺素100µg，并维持点滴而抢救成功的报道。围术期抢救和治疗2.肺高压及右室功能不全的处理：应控制输液量，尤其是胶体。当CVP<12-15mmHg输液应控制，而当CVP显著升高时则停止输液。危重PTE的一次输液可能导致急性循环虚脱，称为“左心室舒张末压塞”。重症PTE应给予洋地黄类药，利尿药氨茶碱具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用,罂粟碱对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。围术期抢救和治疗3.低氧血症的处理呼吸消失者行气管插管，给予100%氧。PEEP对不稳定PTE病人的应用需谨慎，因可影响血液动力学。机械通气采用低潮气量（7ml/kg），稍快频率。围术期抢救和治疗4.

抗凝治疗急性PET而又无抗凝剂禁忌时，应使用肝素治疗。首次给予4000~6000u，以后每6~8小时后800~1000u。持续7~10天。抗凝治疗主要并发症是出血，需注意禁忌症。围术期抢救和治疗5.溶栓治疗一般认为，栓塞面积在一个叶以上或伴有明显的血液动力学异常的严重PET，且无溶栓禁忌症患者，应积极行溶栓治疗。有条件尽早溶栓或介入取栓,目前我国PE诊治指南将溶栓时间窗一般限定在14d之内。(见下张溶栓对照片）围术期抢救和治疗1)

尿激酶（Urokinase，UK）是肾脏分泌的活性蛋白酶，使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶。UK50-60万u/d

于N.S.500-1000ml持续点滴，5-7日，其后2日逐渐停药。特别对48小时以内的新血栓有效。围术期抢救和治疗2)

组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（t-PA）是天然的血栓选择性纤维蛋白溶酶原激发剂，急性溶栓时t-PA50mg/2h静脉点滴，可以追加40mg/2h，即总量6小时90mg。中等以上血栓，2小时溶解64%，6小时溶解95%，效果较UK快捷而安全。溶栓前后胸片：溶栓前右心缘丰满，右下肺动脉宽，肺动脉段突出；溶栓后心影正常，右下肺动脉正常。围术期抢救和治疗6.激素使用激素可以保持血小板膜和细胞微粒体膜的稳定性，降低毛细血管的通透性,阻滞肺部炎症反应，防止血流在毛细血管内潴留，减少肺水肿和肺部炎症，提高病人预后预防防不胜防，重视术前评估，高度危险因素

:①长时间不动(如卧床不起,肥胖高龄，下肢骨折);②吸烟(超过每天25支)，心脑血管病;③大手术，有人工假体植入;④既往静脉血栓栓塞史（DVT）;⑤恶性肿瘤;⑥妊娠有高度危险因素的人行下肢血管超声和D二聚体检查，初步筛查有高度危险因素的人预防性抗凝治疗，与麻醉选择矛盾？加强监测，关节等大手术考虑常规行有创中心静脉压和动脉血压监测，（穿刺过程的肝素冲洗是否起到抗凝作用？）全麻常规行呼气末二氧化碳监测！以期早期发现干预加强认识，肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。病例3患者，男，56岁，主因髋臼耻骨坐骨支（右）及尺骨鹰嘴骨折（右），于2000年11月20日拟行髋臼切开复位内固定术。术前各项检查基本正常。8:30AM入手术室BP110/65mmHg，HR102次/分，SpO296%。以异丙酚150mg、芬太尼0.1mg

、万可松8mg静脉诱导，气管插管顺利。吸入异氟醚维持麻醉。行控制呼吸，TV470ml，f11次/分。9:15AM患者于左侧卧位下手术。10:35AM手术进行至暴露髋臼时。患者SpO2突然由98%降至79%。HR自102升至130次/分，随之BP由110/50mmHg降至78/42mmHg；10:45AMPetCO2由39降至27直至2