脑血管病的研究进展与方向

脑血管病的研究进展与方向IMS-IIISYNTHESISMRRESCUEmobilestrokeunit(MSU)CLEAR-ERINTERACT-2STICH-IICHANCE2013年神经科十大看点对于成人低分化胶质瘤早期切除优于活检重新思考TBI患者颅内压监测的时机偏头痛患者自我报告的诱发因素不可靠帕金森病患者早期DBS治疗卒中血管内治疗仍不确定(MR

RESCUE,

SYNTHESIS

expansion)减少不必要医学浪费的五不准AAN抗栓治疗围手术期选择的指南联合抗血小板治疗TIA和轻型卒中(CHANCE)癫痫监测单元中的SUDEP良好血压控制有益于大脑(SPS3)2012-2014卒中最重要的十大进展1证实静脉溶栓对于老老年、严重卒中和合并房颤的卒中有效（IST-3)2对于急性轻型卒中和TIA短时氯吡格雷＋阿司匹林优于阿司匹林(CHANCE)3急性脑出血降低血压是安全的，也可能有效（INTERACT-2)4急性脑叶出血早期外科治疗效果有限（STICHII)5急性缺血性卒中血管内治疗无明确效果(IMSIII、SYNTHESIS、MRRescue)What’sNewinStroke?Top10for2012-42012-2014卒中最重要的十大进展6再次证实房颤患者新型口服抗凝剂优于华发林(ENGAGEAF)7对于心衰患者使用华发林可以减少一半卒中，但是绝对减少很小，有严重出血风险(WARCEF)8对于年轻隐匿性卒中患者PFO封堵治疗的效果仍然没有被证实（CLOSUREI、RESPECT、PCtrial)9对于新发腔隙性梗死患者把收缩压降低到130mmHg以下趋于有效(SPS3)10间断气动加压减少卒中后静脉血栓栓塞事件(CLOTS3)What’sNewinStroke?Top10for2012-4卒中研究的福地首先，中国拥有最丰富的卒中患者群和最丰富的研究资源，在全球大规模临床试验中，中国的入组速度一直是我们最为骄傲的地方。其次，中国政府对卒中的研究日益重视，研究资金的投入不断加大，充足的研究资金为卒中的研究提供了保障。第三，中国临床医生的研究热情前所未有的高涨，热心从事卒中相关研究，他们的付出给卒中研究提供了强大动力。2013年8月29日启动首批国家临床医学研究中心科技部、国家卫生计生委、总后卫生部6个专业13个国家临床医学研究中心领域依托单位心血管疾病中国医学科学院阜外心血管病医院首都医科大学附属北京安贞医院神经系统疾病首都医科大学附属北京天坛医院慢性肾病中国人民解放军南京军区南京总医院中国人民解放军总医院南方医科大学南方医院恶性肿瘤中国医学科学院肿瘤医院天津医科大学附属肿瘤医院呼吸系统疾病广州医学院第一附属医院卫生部北京医院首都医科大学附属北京儿童医院代谢性疾病中南大学湘雅二医院上海交通大学医学院附属瑞金医院2014年1月22日ChinaNationalClinicalResearchCenterofNeurologicalDiseasesNCRC-ND重点：脑血管病临床研究国家神经系统疾病临床医学研究中心国家中心脑血管病研究机构学术委员会(ScientificCommittee)执行委员会(SteeringCommittee)工作委员会(WorkingCommittee)中国卒中临床研究网络（ChinaStrokeResearchNetwork)国际卒中研究联盟（InternationalUnionforStrokeResearch)核心实验室(CoreLab)神经分子影像中心CyclotronPET-MRI脑血管病临床研究影像判读核心实验室CoreLabofImagingforStrokeResearch国际脑血管病研究联盟

InternationalAllianceForStrokeResearchIASR中国卒中临床研究网络

（ChinaStrokeResearchNetwork，CSRN)二级以上医疗机构有临床研究经历自愿申请基本临床研研究条件专门临床研究协调员（参与科技部培训）医院支持国家中心审核年检退出机制中

国

卒

中

临

床

研

究

网

络成

员

单

位MemberofChinaStrokeResearchNetworkChinastrokeresearch@国际卒中会议20141、URICO-ICTUS试验尿酸对缺血性卒中的治疗作用URICO-ICTUS试验是多中心、随机、安慰剂对照临床试验，在西班牙10个中心实施。选择发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，NIHSS6－25,所有患者在静脉t-PA治疗后随机分为尿酸治疗治疗组和安慰剂组，尿酸治疗组静脉点滴500ml液体含有1g尿酸、5％甘露醇和0.1%Li2CO3。主要终点为90天良好预后(mRS0-1)的比例。研究最终纳入411例患者，尿酸治疗组211例，安慰剂组200例。主要结局显示尿酸治疗组有好的趋势，但是没有统计学意义（RR=1.23,95%CI0.96-1.56,p=0.099）。安全终点（痛风、死亡和脑出血）两组无差别。2、ICARO-3

比较发病6小时内动脉内治疗和发病4.5小时内静脉t-PA溶栓治疗。入组324例动脉治疗患者和324例静脉溶栓患者。动脉治疗组较静脉治疗组良好预后(90天mRS0-2)的比例略高，但无统计学意义（OR=1.25,95%CI0.88-1.79,p=0.1）,脑出血明显增加（OR=2.82,p=0.0001），死亡下降（OR=0.61,p=0.022）。动脉内治疗方法包括动脉溶栓（41例）、机械取栓（71例）、动脉溶栓联合机械取栓（77例）。3、CLEARⅢ脑室出血的治疗双盲、安慰剂对照、随机临床试验。治疗通过导管向脑室注射1mgtPA或者盐水，每8小时一次。前250例的安全终点，1年随访发现19例（7.3%）严重不良事件。脑出血发生率17.5%，其中90％为无症状脑出血。主要安全终点低于原来设想的安全阈值，整个试验应该按照原来计划进行。4、CHANCE试验颅内动脉狭窄亚组参与CHANCE研究的45个中心共纳入1089例患者使用MRA对颅内动脉粥样硬化进行了评价。合并颅内动脉粥样硬化的患者卒中复发明显增高，在颅内动脉粥样硬化组双重抗血小板药物疗效优于单用阿司匹林(HR=0.79,95%CI0.47-1.32)。有颅内动脉粥样硬化的患者其主要终点、次要终点和3个月mRS双抗的疗效都优于没有颅内动脉粥样化的患者。提示未来需要开展一项研究证实症状性颅内动脉狭窄患者双重抗血小板的有效性和安全性。5、INTERACT2血压变异性亚组采用收缩压的标准差(SD)表示血压变异性。第1天(超急性期)血压变异影响90天的死亡或致残（OR=1.41,95%CI1.05-1.90,p=0.017）；第2－7天（急性期）血压变异同样影响90天的死亡或致残（OR=1.57,95%CI1.14-2.17,p=0.012）。血压变异性对结局的影响独立于平均收缩压。

6、SPS3认知亚组采用认知能力筛查测验(CognitiveAbilitiesScreeningInstrument,简称CASI)观察了不同治疗对于认知功能的影响。发现从基线到1年随访CASI分数变化为0.11(SD=0.84)，3年分数变化0.15(SD=0.97)。抗血小板治疗对认知分数改变的影响无显著性(p=0.95)，同样控制血压学认知改变也无显著性(p=0.27)。7、PFO诊断方法的比较在PFO的诊断方法中，经常使用的是TCD发泡试验和经食道超声心动图(TEE)。TCD盐水试验阳性患者340例，这些患者中280例同时做了TEE，43例患者(15.4%)TEE没有发现异常，提示对于PFO的诊断TCD盐水试验优于TEE。对于诊断左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE检查。TCD和TEE检查可以相互补充。8、CRYSTALAF（隐匿性卒中和未发现的房颤）评价对于隐匿性卒中患者使用植入式心脏监测(ICM)对于发现阵发性房颤是否优于普通监测。研究对象是既往90天发生缺血性卒中的40岁以上患者。隐匿性卒中定义：这些患者通过下列方式没有发现确切的病因，包括12导心电图，24小时心电监测，经食道超声心动图(TEE)，头颈部CTA或MRA，高凝状态（55岁以下患者）。连续心电监测组采用植入式REVEAL®XT微创装置，这个装置随访时可以取出，可以做MRI，寿命3年，可自动测定房颤。在6个月、12个月和36个月，连续记录组发现房颤分别是8.9%、12.4%和30%。提示对于隐匿性缺血性卒中患者，需要长期连续心电监测。9、动脉瘤的相关基因美国辛辛那提大学报告了来自美国、澳大利亚、波兰等6个队列的2644例动脉瘤患者和2548例对照组。采用GWAS分析，发现两个与动脉瘤相关的位点。一个是过去发现的9p21(CDKN2BAS／ANRIL)，这个基因与缺血性卒中基因高度重叠。另一个是在第7对染色体上新发现的位点，具体定位是rs10230207和rs2192476。下一步进行相关基因的外显子测序和功能研究。10、TARGET减少门(door)到用药(needle)时间(DNT)

Target是美国卒中协会发起的一项倡议，目的是减少院内延误，缩短门到用药时间(DNT)。在1030所参与GWTG-stroke项目的医院中纳入Target启动前（2003－2009）和启动后(2010-2013)的接受溶栓治疗的缺血性卒中患者71169例。发现DNT≤60分钟的比例从Target启动前29.6％升高到Target启动后的53.3%(p<0.0001)。DNT的平均时间从74分下降到59分(p<0.0001)。DNT达标超过50％的医院从15.6%升高到47.6%(p<0.0001)。CRYptogenicSTroke

andunderlyingAtriaLFibrillation

CRYSTALAF原因不明的栓塞性卒中(ESUS)：特殊的隐匿性卒中RE-SPECTESUS™(“RandomizedEvaluationinSecondarystrokePreventionComparingtheThrombininhibitordabigatranetexilateversusASAinEmbolicStrokeofUndeterminedSource”),RE-SPECTESUS德国ESSEN大学发起，Hans-ChristophDienerN=6000既往3个月ESUS比较两个不同剂量达吡加群和阿司匹林(100mh/d)低于75岁，肾功能正常，使用达吡加群150mg，2／日大于75岁，肾功能减退，使用达吡加群110mg，2／日治疗6月－3年终点卒中复发加拿大McMasterUniversity人群健康研究院(PHRI)RobertHart,MD拜