审理医疗纠纷案件中应该注意的几个问题

审理医疗纠纷案件中应该注意的几个问题“医本仁术”，自古以来，医生承担着“救死扶伤”的重大使命，履行着“治病救人”的崇高职责，享有着“白衣天使”的盛誉。但近年来，随着社会的进步、患者权利意识的高涨和法制秩序的建立，医患纠纷案件数量猛增，东港法院在2009年共审理医疗纠纷19件，是前三年同类案件数量之和。医患纠纷由单纯的患者与医疗机构之间的矛盾，正逐渐转化为患者与人民法院的矛盾、社会矛盾。因此如何准确适当地解决医疗纠纷，兼顾医疗机构的运行发展权与患者的生命健康权，已成为当务之急。就此笔者将要探讨医疗纠纷案件中几个方面的问题：1、医疗纠纷案件案由的确定，2、医疗案件中的法律适用，3、医疗纠纷案件中的鉴定问题。<pstyle="TEXT-INDENT:2em"align="center">一、医疗纠纷案件案由的确定医疗服务合同是医疗机构与患者之间就明确相互权利义务关系的合同，也是医疗机构与患者产生纠纷的基础。在患者因医疗机构或医护人员的过错而产生损害时，存在违约责任、侵权责任竞合的现象。合同法赋予了当事人选择权。《医疗事故处理条例》设定的是追究侵权责任。最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定：因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。一是肯定侵权法救济，二是“因医疗事故以外的原因”就包含着除了追究侵权责任外，还可以追究违约责任。当事人可以选择侵权之诉或者违约之诉。而在2008年4月1日施行的《民事案件案由规定》中对医疗纠纷规定了两种案由：一是在第一部分人格权纠纷内的生命权、健康权、身体权纠纷下设立了医疗损害赔偿纠纷，它是指医疗机构在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍事故而引起对受侵害人的赔偿纠纷；二是在第四部分债权纠纷内的服务合同纠纷下设立了医疗服务合同纠纷，它主要是指医疗机构与患者双方在行使合同权利和履行合同义务过程中产生的纠纷。故在审判实践中要根据当事人选择的不同诉因，分别确定案件案由，如果当事人选择了违约之诉，则案由应确定为医疗服务合同纠纷；如果当事人选择了侵权之诉，则案由应确定为医疗损害赔偿纠纷。<pstyle="TEXT-INDENT:2em"align="center">二、医疗案件中的法律适用在东港法院2009年审理的医疗纠纷案件中，绝大多数案件的案由定为医疗损害赔偿纠纷，只有极少数系因患者不按照医疗服务合同的约定支付医疗费引发的医疗服务合同纠纷。根据合同法原理，在医疗服务合同纠纷中，法院应以《合同法》为审理案件的法律依据，当事人只能就其所受的直接物质损失向另一方主张权利，并且不存在承担精神损害抚慰金的赔偿问题。但不可否认，医疗服务合同不同于一般的民事合同，合同双方特别是医疗机构的权利义务并没有具体化、特定化，医疗机构的合同义务建立在法律、法规对医务人员所要求的技能掌握既注意义务上，医疗机构违反了该合同义务，才能承担违约责任。同时，在东港法院2009年审理的医疗纠纷案件中，涉及到了医疗行为的各个阶段，在护理、诊疗、手术、康复的各个环节均出现了原因各异的纠纷。纠纷的形成原因主要包括：（一）因医务人员责任心不强，在诊疗过程中出现误诊误治引发的纠纷；（二）因医疗机构的器械设备配置达不到相应的诊治标准引发的纠纷；（三）因医疗机构违反告知义务，侵犯患者知情权引发的纠纷；（四）因患者不遵从医嘱，不积极正当配合，导致出现不良后果引发的纠纷；（五）因患者或其家属的不健康心态引发的纠纷。出于举证、赔偿项目等多方考虑，绝大多数当事人在起诉时选择了损害赔偿之诉，其中既包括了因医疗事故引发的损害赔偿纠纷也因医疗事故以外的原因引发的损害赔偿纠纷。第一，医疗损害赔偿案件不适用《消费者权益保护法》。在医疗损害赔偿纠纷案件中，有人主张应适用《消费者权益保护法》进行处理，这在司法实践中也一直存在着争议。笔者认为，不妥。首先，《消费者权益保护法》调整的是消费者为生活需要购买、使用商品或者接受服务过程中其权益受到侵害而产生的法律关系，患者到医疗机构进行诊疗不属于生活需要的范畴；其次，在医患关系中，既不可能按照《消费者权益保护法》的规定保证医患双方享有平等的选择权，也不可能完全遵循自愿原则以及在医疗消费中做到完全的公平交易，医院对前来就诊的患者只有救治的义务而没有选择的权利；再次，一般的经营者提供的商品和服务都有一个比较明确的标准，在提供与接受服务中能根据这些标准实行公平交易，消费者的权益能较好地得到保障，经营者也有明确的标准来规范自己的行为，而在医患关系中，医疗机构不能对患者保证治愈，治疗应达到何种程度才算公平交易，对此，没有也不可能有一个明确量化的标准。因此，医疗损害赔偿纠纷案件中不应适用《消费者权益保护法》来处理。第二，因医疗事故引发的医疗损害赔偿案件，应适用《医疗事故处理条例》。根据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条：条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理。和第三条：条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规3.在不够成医疗事故的情况下，能否继续进行普通司法鉴定？如前所述，对于有损害结果但不构成医疗事故的案件，应适用《民法通则》及《最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释》。不构成医疗事故并不代表医疗机构一定不承担责任，此时的案件性质就发生了变化，应该按照一般民事纠纷进行处理，应当允许患者就医疗机构的行为是否存在过错等进行普通司法鉴定，以确定责任。当然，允许患者继续进行普通司法鉴定并不代表医疗机构必须承担赔偿责任，医疗机构是否需要承担赔偿责任，还要看医疗机构的行为是否符合侵权的四个构成要件，只有满足了侵权的构成要件，才能依据相关法律规定承担民事赔偿责任。4.因患者一方不配合导致无法进行医疗事故鉴定，如何裁判？在东港法院2009年审理的医疗纠纷案件中，有两案因患者不配合导致无法进行医疗事故鉴定，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而有无过错或有无因果关系的认定通常属于医疗领域的专门问题，涉及专业性相当强的医学知识，医疗机构提交原始诊疗记录等资料只是履行了部分举证责任，而未履行全部举证责任，经医疗机构申请，由人民法院根据当事人双方讼争的具体情况委托医学会进行医疗事故技术鉴定，既是医疗机构正当行使举证权利，又是人民法院正确行使司法判断权的需要。《医疗事故处理条例》第三十条第二款规定：“双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。”因此，当对医疗行为有无过错或医疗行为与损害结果之间有无因果关系不负举证责任的患方，因其故意或过失违反义务行为（包括不作为），使原本负有举证责任的医疗机构无法或不易提出证据时，妨碍了医疗机构正当行使举证权利，在事实认定上，对于被妨碍医疗机构的主张理应做有利于医疗机构的调整。在患者亦不能提供证据证明医疗机构对其诊疗过程中违反医疗规范导致现有的损害后果发生，或证明现有的损害与被告的诊疗行为有必然的因果关系的情况下，应驳回患者要求医疗机构承担赔偿责任的诉讼请求。第二，首次医疗事故鉴定的公正性有待提高。《医疗事故处理条例》较之《医疗事故处理办法》的进步之一就是改变了过去由卫生行政部门组织存在的“既做运动员又做裁判员”、“老于给儿子鉴定”、“老子的自我鉴定”问题，但仍没有解决医疗事故鉴定特别是首次医疗事故鉴定缺乏公正性的问题。笔者在前面已经陈述过，进行医疗事故鉴定的组织是纯学术性团体的医学会，其鉴定结论是最原始、可信度极高的证据。但从东港法院2009年审理的