心律失常未来导管消融技术展望2015

心律失常

未来导管消融技术展望上海长征医院心血管内科廖德宁2012年10月28日南宁导管消融技术的应用QJMed2012;105:303–314房颤导管消融未来开发新导管发展能源和器械缩短手术时间和X线曝光时间降低复发率新型导管A、冷冻消融球囊导管；B、可视球囊导管；C、mesh导管；D、实时显示接触力导管；E、激光消融导管；F、超声消融导管G、8Fdeflectableminibasketmappingcatheter房颤冷冻球囊消融荟萃分析荟萃分析:筛选539篇文献,23篇进入最终分析：

–急性期成功率98%–12个月房颤复发率:17%–并发症：与射频消融相似HeartRhythm，2011手术时间更短方法：

德国9个中心，444例手术

回顾性、随机收集数据排除严重并发症患者冷冻球囊较逐点导管消融系统手术时间减少33%，曝光时间缩短24%冷冻吸附（Cryoadhesion，负18.5±1.6℃）避免下列情况下导管移位：起搏标测时心动过速发作与终止时右侧游离壁旁道?右心房峡部?导管稳定性好，在心动过速或起搏时不会移位，在房室结区域消融具有优势电学隔离不是恰当的消融终点

肺静脉电学隔离常常在肺静脉消融圈尚未完整时即达到。起搏与腺苷实验表明：达到电隔离的房颤患者，仍有1/4存在隐性传导，而传导Gap就在未消融区域！Europace2012；14,653–660可视球囊激光导管消融球囊内镜消融系统可定位于每个肺静脉开口处，在左房-肺静脉交界区给予拱形激光能量（90°-360°），环形多电极导管判断电隔离效果Circulation.2009;120:12-20CircArrhythmElectrophysiol.2010;3:266-273CircArrhythmElectrophysiol.2010;3:481-488动物实验表明：直视下可以精准完成环肺静脉消融。临床实验表明：随着术者手术增加，手术时间逐渐缩短；临床疗效与目前消融治疗相似，但学习曲线明显缩短，且术者对手术结果的影响不大直视下左心房-肺静脉交界区域的导管消融术术后1年随访成功率：

与传统消融方法相似HeartRhythm2011;8:988–993阵发性房颤：男性、女性各20例，平均年龄56±10岁随访1年JCE,2011,22:534-540机械手导航治疗房颤尽管三维标测系统可使消融导管头端可视化，降低X线透视时间，但消融过程中术者仍需透视判断消融导管的实时位置机械手导航方法有利于降低全部X线透视时间和术者曝光量机械手减少透视时间和术者曝光量JCE,2010,21:6-12阵发性房颤60例，随机分为机械手组和传统方法组。结果：与传统方法相比，尽管机械手消融组总操作时间有延长趋势，但X线透视时间和术者X线曝光时间显著减少，两组在消融阶段的透视时间亦有显著差异。6个月中期随访，两组消融成功率相似（73％vs77％）。机械手导航优点①术者可远离放射源；②导管头端稳定性提高缺点①间接操控导管，缺乏灵敏的触觉反馈，有引起心包压塞的危险。②由于导管设计的原因，导管到达房间隔和右下肺静脉困难，有待改进

借助磁力控制导管走向。与常规导管操作相比，磁导航系统无操作疲劳，可实现微至1

mm和1度的导管运动，明显减少X线曝光和手术并发症。磁导航治疗房颤磁导航减少X线暴露时间Europace，2011，13：1015–1021磁导航减少手术并发症磁导航导管柔软，定位准确，可有效减少穿孔等并发症以及放射线接触时间Europace，2011，13：1015–1021磁导航人工导航ICE指导图像整合JCE,2007，18:276-282心腔内超声心动图（ICE）能实时显示左房和肺静脉的解剖，可使用影像融合技术对心腔大者直接进行导管消融。ICE指导房间隔穿刺ICE能指导房间隔穿刺，降低房间隔穿刺难度和并发症HeartRhythm2011;8:1669–1675ICE指导三尖瓣峡部消融

ICE可显示X线透视无法看到的三尖瓣环至下腔静脉之间峡部的复杂结构，如囊窝、凹陷和小梁等JCE,2003,14:591-597ICE指导左房峡部消融HeartRhythm2008;5:19–27ICE检测手术并发症ICE通过显示导管头，可明确消融过程中处于受损边缘组织血栓形成、心包积液及肺静脉狭窄等并发症JACC,2004;43:1861–7适应证：特殊人群：儿童、孕妇、甲状腺疾病患者、白细胞减少患者医生：曝光累积+铅衣三维标测系统指导下无X线射频消融免透视导航消融室上速三维标测系统可实现实时心脏和外周血管内多根导管包括静止和移动状态的可视化，且任何一根导管均可参与构建模型，故可根据已建立的心脏模型在实时状态指导心内电极导管的放置，并能从任意角度观察其空间位置，可以更准确地标测到靶点免透视导航减少X线暴露2006;29:971–978随机对照研究免透视导航组（GroupA）透视导航组（GroupB）免透视导航组在成功率、并发症、复发率上与传统的X线透视方法无差异可以减少患者及术者放射线暴露，甚至零暴光定上下腔静脉口：

RAIVC:激动从远端到近端，突然消失时为IVC口

RASVC：激动从远端到近端依次消失，突然消失时为SVC口定三尖瓣环:房室电位振幅相当定CSo：定His：无透视下三维导航建模dP:IVCVOLKANTUZCUPACE2007;30:519–525无射线常规P年龄11.1±4.310.1±5.2手术时间（MIN）X透视时间（MIN）193.5±800208.2±64.514.3±10.6

NSCS电极植入（sec）32.1±12成功率%9284NS儿童三维标测系统指导下无X线射频消融VOLKANTUZCUPACE2007;30:519–525RFablationofarrhythmiasguidedbynon-fluoroscopiccatheterlocation:aprospectiverandomizedtrialEuropeanHeartJournal200627：1223–1229EuropeanHeartJournal200627：1223–1229RFablationofarrhythmiasguidedbynon-fluoroscopiccatheterlocation:aprospectiverandomizedtrialEuropeanHeartJournal200627：1223–1229RFablationofarrhythmiasguidedbynon-fluoroscopiccatheterlocation:aprospectiverandomizedtrial左侧旁道低射线消融体会常规（n=9）CARTO3（n=10）标测导管4（1-15）3（2-10）穿间隔3（2-9）4(2-10)消融13(5-38)2(1-5)合计2010室速的导管消融治疗血流动力学不稳定、心室壁较厚、难透壁。近年将三维模拟图像与心内超声或PET进行整合，或直接用心内超声重建电-解剖图，取得满意结果。三维心脏MRI成像指导室速消融MRI可以精确区分正常与梗死心肌组织，显示透壁程度、心肌瘢痕区域三维解剖形态。在消融术中，三维心脏MRI成像与电解剖标测融合，可实时指导消融导管对梗死边缘的标测心内超声评价心外膜疤痕CircArrhythmElectrophysiol.2011;4:667-673磁导航指导下室速消融远程磁导航指导下灌注消融导管进行缺血性心肌病瘢痕相关VT消融术有效、X线暴露轻微。PACE,2010,33(11):1312-8连续30例缺血性心肌病患者，24名（80%）获得即刻成功射频消融术时间41.2±23.3min整个手术时间158±47minX线暴露时间9.8±5.3min酒精消融室速HeartRhythm20