心脏介入常见并发症及处理

心脏介入手术常见并发症及处理丁浩一、冠状动脉造影和冠脉介入

常见并发症及处理介入并发症按部位分为介入通路局部并发症、冠状动脉并发症、大血管损伤和造影剂并发症、术中心律失常、器械失败。产生并发症原因主要包括：1、对冠状动脉病变病理解剖理解和治疗策略可能有误。2、技术操作欠熟练。3、术前对高危病人手术风险估计不足，对并发症的发现和处理不够及时。4、欠熟练科学知识和正确方法，对造影剂特点及其副作用缺乏足够认识等。冠状动脉造影并发症发生率（%）年分死亡心梗神经系统心律失常血管造影剂其他总计1971-19820.140.070.070.560.57___0.411.821984-19870.100.060.070.460.460.230.281.7419900.080.030.060.330.400.370.481.77一、冠状动脉造影的并发症1、死亡是最为严重的并发症与造影死亡相关的危险因素有：>60岁、NYHA心功能IV级、LVEF<30%和左主干病变。其中左主干病变的死亡率最大，约0.86%。左主干：预防（1）选用45度左前斜位进导管，能将左主干口显示得最清楚。（2）避免导管一次直接进入左主干内，更忌一次进入过深达LAD近端。（3）、一旦发现左主干严重狭窄病变存在时在1~2个关健体位上，用最小量的造影剂完成造影。

心力衰竭的患者冠脉造影时死亡危险增加数倍。因此，对有心力衰竭或左心功能严重低下的患者，应在心力衰竭得到纠正，血流动力学已完全稳定的基础上方可进行。必要时应在术前或术后静脉内给予利尿剂，术中也应严格控制造影剂用量并尽量使用等渗造影剂。2、心肌梗死AMI是诊断性冠造影少见而严重的并发症，发生率约0.05%。原因主要是操作技术不当。预防的关健是术前充分准备，稳定病人病情，控制心绞痛发作和术中使用肝素，注意细致操作，避免导管尖端直接损伤LM和LAD起始部，并避免冠脉栓塞和压力嵌顿等。3、脑血管栓塞为一少见的并发症，发生率约为0.05%~0.38%,主要是由于升主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、夹层等栓塞所致。4、主动脉夹层常见原因为主动脉自身病变包括粥样弥漫病变硬化、中层弹力纤维囊性坏死、溃疡等。在导管操作中，导管进入冠状动脉开口时尖端力量较大。导致冠状动脉开口病变逆行撕裂；另外导管开口部骑跨、顶壁、同轴性差时、推注造影剂过猛、在主动脉内无引导钢丝时粗暴进行器械推送导致的主动脉内膜撕裂。5、心律失常冠脉造影过程中出现心律失常和传导阻滞很常见，多数呈一过性，不产生临床后果；有些如AF或Af会产生血流动力学异常，需积极处理；严重心律失常如室颤或心室停搏可危及生命，需紧急处理。（1）心室颤动：是冠脉造影中最严重的并发症之一，其原因有：1）压力嵌顿堵塞大冠脉或小分枝的血流引起缺血。2）推注造影剂时间过长（大于3个心动周期），量过多；3）RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；4）使用高渗离子造影剂。（2）心室停搏：出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多，严重时可出现数秒的长间歇，甚至停搏。其原因和室颤一样与压力嵌顿和推注造影剂剂量过多、时间过长和造影剂排出不畅有关。针对病因能有效预防。一旦出现严重心动过缓，则可嘱病人用力咳嗽。（3）房颤或房扑冠脉造影过程中出现的房颤或房扑一般来说与基础心脏病本身有关，与导管操作关联不大或难以确定，除非导管直接刺激了心房。若心室率过快时可出现血流动力学异常，如出现低血压或肺水肿，应立即给予同步直流电复律（50~100J），若无血流动力学异常，则静脉内给予西地兰等药即可。6、穿刺部位血管并发症（1）股动脉途径：包括穿刺动脉夹层、血栓形成或运端栓塞、下肢深静脉血栓形成或急性肺动脉栓塞和穿刺部位出血等，是较为严重的并发症。平均约为2.9%。血栓形成和栓塞主要发生在肱动脉切开途径时，现已弃用。而经股动脉途径时，则主要是穿刺部位的出血，表现为出血或血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘；多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致。只有在股动脉细小又插入大的鞘管和导管留置时间过长时，才会容易产生血栓或栓塞的并发症。目前按ACC-NCDC2005股动脉途径登记严重出血并发症：血红蛋白下降>3克/分升者1.1%，腹膜后血肿0.2%~0.3%，死亡率0%~0.09%.强调以股骨头为中心,上以腹股沟韧带为界,下以股骨头下缘水平为界,作为正确的穿刺点,是预防严重股动脉途径并发症最重要方法.（2）桡动脉途径并发症：出血、假性动脉瘤、动静脉瘘类似于股动脉但发生率极低，共约0.06%~2%。独有并发症为桡动脉痉挛、桡动脉闭塞；桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂、无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压迫气道引起呼吸困难甚至窒息；前臂挤压综合征。桡动脉中层平滑肌受а肾上腺受体控制，容易发生痉挛。桡动脉术后有一定的非闭塞性损伤和桡动脉闭塞发生率，与操作、穿刺部位和使用>6F鞘有一定的关系，女性更易发生。大约7%~9%的病人不适宜桡动脉操作。7、其他并发症（1）过敏反应：冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻药过敏者很少见。对碘造影剂过敏者约3%。对过敏体质者，可术前联合使用激素、H1抗组胺药和H2受体阻滞剂24~48小时，能使再过敏发生率降低。术中使用非离子造影剂能增加过敏性患者的安全性。术中出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗，特别是发生过敏性休克时，应给予肾上腺素和激素治疗。（2）低血压：术后低血压的原因有：①低血容量。是术前因禁食禁水，入量不足，术中造影剂渗透性利尿和失血的结果；②心排出量下降。与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律失常有关；③血管过分扩张。见于血管迷走反应、NTG或其他血管扩张剂过量。④急性肺栓塞。最重要的是应及时发现和处理血管迷走反射、大量出血、心脏压塞和急性肺栓塞等严重并发症。血管迷走反射：最为常见，约占3%~5%。表现为血压降低和心率减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血管时发生与紧张有关；术后拨管时发生则与疼痛和血容量低有关。一旦发现应紧急处理：若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.5~1mg静脉注射；若有血压低，则可先给多巴胺5~10mg静注，1~2分钟内可重复使用并给予静脉内维持，同时给予快速补液如生理盐水、糖盐、平衡液等。预防主要是针对病因。（3）肾功能损害：是冠脉造影后又一较为常见的潜在的严重并发症。预防肾功能不全建议：肾功能损害关键地预防，措施有；1）造影剂用量小，总量不应超过3ml/kg。2）介入治疗前后12小时持续使用0.45%NaCl水化治疗［1ml/(kg.h）］。3）对于已有肾功能损害的患者，除控制造影剂的用量外，应使用等渗非离子的造影剂。术后保持尿量>150ml/h，使严重肾功能损害或衰竭的发生率可明显降低。4）在Cr>2.5mg/d同时使用造影剂剂量>140ml，给予大剂量N乙酰半胱氨酸静脉注射，有防治造影剂肾病的作用。二、冠心病介入治疗的并发症与造影并发症相同的PCI相关并发症结果类似，严重的并发症为死亡、心肌梗塞、卒中，轻度并发症短暂脑缺血发作、穿刺血管局部并发症、肾功能受损、造影剂副作用，只是发生率较冠状动脉造影更高。目前大样本报告冠状动脉诊断造影死亡率为0.08%~0.14%，而介入治疗为0.4%~1.9%，约为冠状动脉造影的十倍以上。原因是PCI还有其特殊并发症：冠状动脉内血栓形成、冠状动脉穿孔破裂、心脏压塞心包压塞、介入治疗器械使用的失败。（一）冠状动脉夹层分为自发夹层和介入设备损伤导致的夹层。介入设备损伤夹层最普遍更常见。球囊扩张导致动脉粥样硬化斑块碎裂或分裂,常常导致内膜与中膜撕裂。在球囊扩张后血管造影的证明冠脉夹层者大约20%~50%，而IVUS发现率更高。冠状动脉夹层是急性闭塞的主要原因，导致心肌缺血严重并发症。大多数夹层不会引起并发症，许多未治疗的夹层可以存在3~6个月以上。另外夹层对再狭窄无影响。PTCA引导钢丝、球囊导管扩张引起的和支架植入后的冠状动脉夹层视血管大小和供给心肌的范围、夹层的类型和急性闭塞的风险和危害，决定是否植入支架闭合夹层，一般均可植入支架闭合夹层。如夹层未闭合应该积极使用抗血小板治疗、肝素和凝血酶抑制剂。（二）冠状动脉内血栓和支架血栓形成介入治疗中和介入治疗后发生的冠状动脉血栓形成。一般分为急性血栓0~24小时内，亚急性血栓24小时~30天，晚期血栓30天后。目前药物支架年代，又出现>6个月的晚期支架血栓形成为晚晚期血栓形成。急性血栓形成一般多发生在急性冠脉综合症病人，心功能不良病人。可能与抗血小板药物服用小于5天或对血小板药物抵抗、术中肝素量不足，未达到ACT>300秒、支架扩张不全、支架口径小无法贴壁有关。亚急性血栓是PCI最可怕的并发症。亚急性血栓可以无先兆而突然出现心绞痛，最常见发生在介入治疗后1~4天。几乎所有的支架亚急性血栓的病人均导致典型的透壁心肌梗死或猝死，30天的死亡率15%~48%。目前亚急性血栓的发生率为0.5%~1.0%。亚急性血栓形成高危因素：心功能不良、植入支架过多过长、血管损伤段长、冠脉夹层未发现及处理晚期血栓形成尤其在植入药物支架情况下发生，大多数与中断服用抗血小板药物有关，部分与血管壁持续的炎症，导致内皮化不全以及支架贴壁不良有关。支架内血栓形成导致血管完全堵塞应该按急性冠脉综合征处理，尽早血管重建。（三）冠状动脉急性闭塞和介入中侧支闭塞冠状动脉急性闭塞为治疗前有血流到达远端心肌，介入过程中因为冠状动脉痉挛、夹层或引导钢丝自真腔拨出，钢丝无法再进入真腔，导致冠状动脉急性闭塞，实际本质为心脏表面的冠状动脉闭塞致血流终止，而不是管腔无闭塞的无血流。对于分叉病变，在植入支架后最常见的现象是斑块的移位或夹层，或在痉挛参与下闭塞了侧支的开口，在释放支架和高压扩张时更容易出现，在侧支开口和主支均有明显病变时更容易发生。侧支直径≥2.5mm时应该使用第二根保护钢丝。（四）介入器械使用失败导管打折、断裂：一般发生在主动脉弯曲以及升主动脉扩张的病人，术者不恰当的过度扭动导管所致。压力明显下降时注意导管打折的可能。球囊导管断裂。支架脱落；指未在需要释放的部位脱落支架和支架释放的过程中未被有效扩张而脱离球囊。支架脱落发生率约0.2%。（五）无复流无复流是血管无机械阻塞证据，冠状动脉血流下降为TIMI0或1级。在急性心肌梗塞介入治疗后发生率可达30%，非急诊冠状动脉介入治疗发生率0.6%~2.0%。无血流临床表现：胸痛加剧、心电图ST段弓背向上抬高、血压降低、心率减慢、心源性休克，甚至出现心脏停搏和室颤、死亡。无血流的急救处理：任何机械措施均无效，关键是维持血流动力学稳定和迅速恢复冠脉血流，前者包括升压药的应用，后者包括冠脉内给予血管扩张剂如硝酸甘油、钙拮抗剂（异搏定或合心爽）和腺苷，甚至硝普钠。何者为先，无统一定论，据报道，首选在冠脉内给硝酸甘油或钙拮抗剂迅速恢复血流，才能真正实现血流动力学稳定和恢复。IABP往往来不及，而临时起搏对治疗无效。（六）、冠状动脉穿孔和破裂冠状动脉破裂分为四种情况：①I型：腔外火山口样破损而无造影剂外渗②II型：心脏表面或心肌染色而无造影剂喷射样外渗③III造影剂通过明显的≥1mm破裂口外渗④IV型：漏入腔室，破裂进入解剖腔。II、III型会导致急性心包积血，处理不及时会产生心包压塞。1、介入治疗出现冠状动脉穿孔破裂危险因素病人相关特征：女性、高龄；病变特征：扭曲、成角病变、钙化、

CTO病变；与操作相关因素：血管直径与球囊或支架直径比值大于1：1.1，高压扩张，引导钢丝送入极远；设备相关因素：硬导丝、亲水涂层导丝、切割球囊、斑块切除设备、血管内超声使用。2、处理（1）I型：仔细观察15~30分钟；如没有扩大或减少，停止进一步的干预；静脉鱼精蛋白（1mg每100U肝素）使ACT<150。（2）II型：准备换灌注球囊导管低压扩张封闭穿刺口，急诊心脏超声，鱼精蛋白逆转肝素抗凝治疗。有心脏压塞应行心包穿刺引流，同时带膜支架植入破裂口，若无效心脏急诊外科处理。（3）III型：球囊扩张5~10分钟同时带膜支架植入或灌注球囊，必须完全封闭破裂口，立即心包穿刺引流，同时立即强化治疗：扩容、血管活性药物、与II型相同的逆转抗凝治疗。（4）IV型：漏入腔室无需特殊处理。（七）心脏填塞心包腔内正常为-15cmH2O压力，有≤50ml的浆液润滑心包，心包腔容积一般为150ml，但假如液体增长缓慢心包膜缓慢被动扩张心包腔可容纳2000~2500ml液体。然而心包短时间内积血超过150ml足以引起压迫，形成致命的心脏填塞。心脏填塞的处理原则：抗休克和治疗性心包穿刺。在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。心包穿刺引流的同时，应给予麻醉机吸氧、多巴胺静脉注射、静脉补液维持心房心室充盈压，禁忌使用硝酸酯类血管扩张剂和利尿剂药物。（八）感染性动脉内膜炎理论上血管内送入外来异物存在把细菌带入血管内的风险。冠状动脉植入支架段化脓性动脉内膜炎，有罕见报道，围手术期抗菌素治疗虽然不是常规推存，但违反了无菌技术和在植入支架前4周进行过与细菌相关的侵入性治疗，可以考虑给予预防性抗菌素治疗。（九）特殊人群介入治疗问题1、女性介入并发症女性病人介入穿刺局部并发症和出血在妇女性中较高，男女比例约5%vs2%。女性有较高的造影剂肾病发生的风险。女性PCI更容易出现血管夹层增加支架的植入率。但长期的PCI介入治疗后的死亡率与男性无明显差别，所以女性不是介入治疗的障碍。2、老年人与介入治疗对于老年人血管重建治疗，冠状动脉病变有广泛病变的比例高，伴随其他疾病常见，同时较低介入成功率导致较高的并发症和死亡率。这些因素成为介入治疗的挑战。对于80岁的老年人支架植入术后住院死亡的最重要预测因素为PCI术后6小时内急性心肌梗塞；非急诊PCI总死亡率仅1.4%，卒中率0.34%，而AMI介入治疗为13.8%，肾衰竭1.5%，明显血管并发症为3.0%。二、永久起搏器植入手术常见并发症及处理一、术中并发症1、麻醉过敏或利多卡因过量个别患者因利多卡因使用过量可能出现恶心、呕吐和头晕。2、锁骨下静脉穿刺并发症主要并发症有血气胸、神经损伤和误入锁骨下动脉等。锁骨下静脉穿刺并发症以预防为主，一旦出现并发症处理较为困难，有的并发症时致命的。穿刺针误入胸腔时最早的表现是可抽出气体，或患者有咳嗽。一旦怀疑有气胸时，应立即拔除穿刺针，必要时摄直立位的X线片以确诊。小量气胸不须特殊处理，气体可自行吸收。少数患者为张力性气胸，则应行胸腔引流。如果导入器误入动脉不要急于拔出扩张器，应在备有体外循环情况下拔出导入器较为安全。⑴血胸穿刺时如血管破损且有流入到胸腔的通道则可引起血胸。单纯血胸较为少见，常为血气胸。一般刺破锁骨下动静脉而未伤及胸膜时，则不会引起血气胸。⑵锁骨下动静脉瘘发生动静脉瘘的患者不一定有任何症状，但听诊时在锁骨下方可听到连续的“隆隆”样杂音，类似动脉导管未闭。⑶喉返神经损伤可引起一侧声带永久性麻痹。⑷插入导线时持续出血这种少见的并发症可发生于右心衰或静脉高压者。导线入径处持续出血可导致囊袋积血。可用缝线在导线周围组织作荷包缝合，两个线头穿过导管而勒紧，可防止持续出血。⑸空气栓塞常发生于颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入导线者。当患者深吸气或咳嗽时，胸腔成为负压，如不慎易从静脉穿刺口吸入空气而致气栓。肺动脉气栓后的首发症状是咳嗽，可有少许气急。气体不多时，多数患者无症状，多于5-10min后即被吸收。如心室内空气较多，可紧急插入普通心导管将气体吸出。重者还可形成急性肺栓塞。⑹锁骨下静脉血栓形成极少发生，但可能发生于高凝状态的患者。如术后发现手臂肿胀，应作静脉造影，及早发现并及早应用抗凝剂治疗。⑺其他并发症3、颈内静脉穿刺并发症⑴气胸⑵刺破颈动脉致气管压迫⑶胸导管损伤左侧颈内静脉穿刺时，可能会损伤胸导管。⑷迷走神经损伤4、术中心律失常⑴室性心律失常在导线送入心室的过程中，由于导线对心室壁的机械性刺激，特别是刺激右室流出道易出现室性心动过速。一般经调整导线位置后室速即可纠正。如室速发生频繁，导线难以定位，可经静脉给予利多卡因50mg。心室纤颤在导线植入过程中发生率较低，但危险性较大。发生原因可能与患者过度紧张，电解质紊乱、心脏过分激惹或导线过多刺激心室壁有关。预防办法：①术前向患者讲明植入起搏器的必要性，不过分渲染术中的危险性，消除患者的紧张情绪；②术前纠正电解质紊乱；③术前或术中可用少量镇静剂，如地西泮10mg肌注或静注；④术中动作轻柔，一旦发生室颤应立即会撤导线，予心前区拳击或电复律。⑵房性心律失常在心房导线植入过程中，由于导线反复刺激右房壁可导致心房扑动或心房纤颤。房颤会给心房导线植入带来困难，无法测定心房电参数，不易观察导线在心房中的摆动情况。只有根据经验来判断导线位置是否固定良好。⑶心脏停搏停搏原因多与导线刺激心脏或在心房调搏过程中突然停止起搏，窦房结或异位节律点未能及时发出冲动有关。为防止术中心脏停搏，在向心腔内送入导线时动作应轻柔，在停止起搏前应先减慢起搏频率，给窦房结一苏醒机会，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品静滴以提高自身心率，但房室传导阻滞患者对阿托品无反应，只有用异丙肾上腺素才能提高心率。⑷心肌穿孔穿孔原因多与导线质地较硬，心肌梗死后心肌较薄及术中操作不当有关。回撤导线入心腔内，穿孔心肌多可自行闭合。撤回导线后应仔细观察有无心包填塞，必要时行心包引流。5、出血术后并发症有切口出血、囊袋积血及感染。术后压迫沙袋6-8小时，经常观察出血情况，如切口有出血者，可输新鲜血浆或血小板。囊袋积血时，如出血量少可自行吸收，如中等量积血，可采用抽吸方法清除囊内积血。经严格消毒和局麻后，于囊袋上方用较粗针头（18F）进行抽血。量多者或反复抽吸后仍有积血，应尽早进行清创和止血。6、导线插入处固定不良引起移位现在所用导线均有固定外套，可用丝线将外套固定于肌膜上扎紧即可，连续固定2-3次，固定后在导线远端向外试拉导线是否有松动，可避免此并发症。二、术后并发症1、导线移位现在所用导线的移位率较低，心房约5%，心室约1%，90%发生在术后一周内，10%在一周后。移位原因：⑴导线植入位置不当，入径处固定不牢；⑵心内膜结构光滑；⑶过早下床活动；⑷起搏器在囊袋内发生游走，严重下移；⑸双极导线移位率高于单极导线，可能因双极导线柔韧性差有关。导线移位分亚脱位和完全脱位，前者在X光下不被发现，仅ECG发现起搏及感知不良，后者在X线下即可见导线脱离原位置，ECG可见不起搏及不感知。导线移位的唯一办法是二次手术重新复位。2、囊袋出血多出现在术后当天，也有出现在术后一周者。临床表现为局部剧烈疼痛，肿胀隆起，触诊可有波动感。短时间较大量出血多为小动脉出血，应立即清创处理，结扎出血小动脉，逐层缝合，千万勿放置引流条。慢性出血多发生在术后5-6天之内，可用12号穿刺针于囊袋上方进针抽吸，在压迫沙袋4-6小时，并用抗生素防止感染。必要时可连续抽吸2-3次。3、术后阈值升高术后阈值升高是指术后1-3周导线和心脏接触面水肿造成电流传抵心肌受阻。水肿期一般4-6周达最高峰，而后逐渐恢复到慢性阈值水平。水肿期的阈值高于慢性起搏阈值3倍以上，有的可能达10倍，临床上可能出现间断起搏或不起搏。如提高电压或脉宽后能起搏则表明起搏阈值升高，否则应行X线检查以确定是否导线脱位。阈值升高的处理办法可予地塞米松10mg，氯化钾1g，生理盐水500ml静滴，每日一次，连用3天，一般可降低起搏阈值。4、膈神经刺激或腹肌刺激性收缩膈神经刺激多见于心房起搏，其临床表现随起搏频率出现呃逆或腹肌抽搐，原因是导线位置靠近膈神经所致。防治方法是术中进行电压升高刺激试验，将分析仪电压升高到10V，如有上述情况则调整导线位置，如无上述情况则术后一般不会出现膈肌抽搐。如术后出现则只有降低输出能量的方法解决。5、囊袋感染感染是起搏器术后不多见但最重要的并发症。感染后处理较为困难，药物治疗常难奏效。感染原因：⑴无菌操作不够；⑵物品消毒不彻底；⑶手术时间过长；⑷囊袋过小，起搏器压迫致局部皮肤血运不畅而愈合不好（起搏器放入囊袋后应距切口边缘1cm为好）；⑸囊袋积血为细菌繁殖制造条件。感染分急性和慢性感染。急性感染一般在术后3日至2周，少数在三个月后。感染可能是局部的，也可能是全身性的。局部感染最常发生于埋藏脉冲发生器的部位（囊袋？），感染后局部肿胀变硬，有触痛，缝线处发红，继而有波动感。发生在术后的急性感染可能和术中切口或所用器械污染有关。处理方法：清除淤血并细菌培养，有脓肿时低位切开引流，反复冲洗囊袋，局部及全身使用抗生素，取出起搏器并改为体外佩带式临时起搏，感染痊愈后改道至对侧埋藏。取出的起搏器经消毒后可再用。细菌培养如为金葡菌（常见），更应及早切开，改道埋藏。如为表皮葡萄球菌，则毒力不强，生长缓慢，甚至可能在术后一年才出现明显感染。如术后发热达38.5℃以上，白细胞明显升高，又排除其他原因者，应考虑全身性感染。须积极使用抗生素治疗，以避免形成感染性心内膜炎。若有菌血症，通常至少使用抗生素4-6周左右。必要时需拔除导线，否则感染无法控制。慢性感染多发生在术后数年，起搏器囊袋处可无肿胀，无发热，全身症状不明显，当囊袋皮肤破溃后有脓性分泌物流出，脓液培养多无细菌生长。一旦感染经内科治疗多无效果，感染处理方法多按“清除异物”的原则进行清创。必须取出起搏器，将感染导线消毒后剪断，再消毒，将导线断端密封，固定于伤口内，在囊袋下方置入引流条，每天换药和更换引流条，根据伤口情况，逐渐将引流条外撤，待伤口自行愈合时可用全身抗生素治疗。6、感染性心内膜炎随着起搏器囊袋的感染，细菌可能经导线入侵到易损伤的心内膜，产生感染性心内膜炎，治疗较为困难，因此必须着重于预防。一旦发生SBE，应及早多次血培养并用大剂量抗生素，退热后再持续使用4-6周抗生素。若无效，则必须拔除导线，改用药物维持心率，同时突击性地使用大量抗生素治疗。在初步控制感染后，如果患者不能离开起搏器，则用创伤性较小的方法。7、血栓形成一般认为，血栓形成常是晚期并发症（术后1个月以上），而栓塞可发生在起搏器植入术后任何时间。原因有多种，如对血管内皮的损伤，高凝状态，起搏导线长期留置导致静脉不完全或完全阻塞也是原因之一。有报道其发生率可达39%，大多数无临床症状而未被发现，部分患者可有静脉侧支循环形成。由于血栓形成缓慢，足以建立充分的侧支循环，使大多数慢性深静脉血栓形成的患者无症状，而上肢深静脉或中心静脉出现有症状的静脉血栓，常常表明是急性静脉血栓形成或是原有的局部血栓延展使静脉侧支完全阻塞。8、皮肤压迫坏死指覆盖在起搏器表面的皮肤坏死、溃破。60%由不明显的感染引起，20%由放置起搏器的技术性缺点所致，20%为皮肤过敏。局部坏死的危险性在于感染可沿导线上升而致全身性感染或引起SBE，处理原则与囊袋感染相同。如有局部皮肤营养不良，可作局部热敷以改善血循环。倘若无效，最好在尚未溃破之前，及早在无菌条件下切开皮肤，将导线改道。术后使用抗生素。9、固定导线的螺丝松动10、VVI起搏导线张力对三尖瓣关闭的影响导线在心腔内张力较大会牵拉三尖瓣，对三尖瓣造成机械性压迫，使三尖瓣关闭不全而引起血流动力学紊乱。导线张力过大引起的心衰与起搏器综合症的鉴别：起搏器综合症是房室不同步以及电生理异常引起的血流动力学紊乱，而导线张力过大则由于导线对三尖瓣的牵拉致使三尖瓣无法正常关闭而影响血流动力学。后者通过X线检查可显示导线跨三尖瓣处在心脏收缩时没有明显压迹（提示导线张力过高），超声可提示三尖瓣反流明显。在植入永久性起搏器时，应保证导线在心腔内有一定弯曲度，不可使导线张力过高。三、先天性心脏病介入治疗常见并发症及处理先心病介入治疗的主要并发症死亡心包填塞封堵器脱落严重房室传导阻滞瓣膜损伤（AV，MV，TV）主动脉-心房瘘溶血股动-静脉瘘或假性动脉瘤冠状动脉空气栓塞股动静脉血栓先心病介入治疗的其他并发症传导阻滞伴左室增大肺动脉夹层封堵器移位球囊破裂导管打折/断裂头痛镍钛合金过敏主动脉/肺动脉狭窄其他心律失常（房颤、逸博心律等）6029例CHD介入并发症并发症发生例数发生率封堵器脱落170.28心脏压塞50.08心包积液50.08心律失常631.05残余分流701.16溶血90.15三尖瓣反流50.08冠脉气栓320.53左肺动脉狭窄20.03主动脉-RA瘘10.02肺动脉夹层10.02股动静脉瘘130.22血肿90.15假性动脉瘤30.05股动脉血栓150.25导管嵌钝10.02呼吸系统并发症50.08头痛731.21脑梗死10.02合计3886.44死亡发生率：各种技术均小于0.5％；发生原因：心包填塞抢救无效、严重心律失常（如室颤）、冠状动脉栓塞或夹层、右室流出道痉挛等；预防措施：准备充分、规范操作、及时处理；心包填塞（1）发生率：小于1％，可见于各种介入治疗，以ASD封堵术多见；发生原因：导管、导丝或器械操作造成心房、心室壁穿孔；防治措施：熟悉X线解剖、操作轻柔规范、一旦发现及时心包穿刺引流，必要时外科心包切开修补；肌部VSD封堵术中左室游离壁穿孔致心包填塞急诊外科手术封堵器脱落（1）发生率：1%~2％，可见于ASD、VSD、PDA封堵术及其他畸形封堵术；以ASD封堵术多见；发生原因：封堵器选择过小、边缘组织菲薄短小、器械故障、封堵术后心脏遭受外力作用；预防措施：严格把握适应证、合理选择封堵器大小、封堵后牵拉试验、器械装载体外测试；心电监测、床旁超声、透视及时发现。处理：避免造成流入/出道梗阻、及时介入取出或外科手术。ASD封堵器脱载入右房介入取出释放中ASD伞脱载落入右房，介入取出后重新封堵成功ASD封堵器脱落至左室，外科取出释放时ASD伞脱落至左室，急诊外科手术证实下腔边缘秃TTE示ASD直径24mm，主动脉后方无残端，选34mm国产伞未下台止血包扎时出现室速，超声提示封堵伞脱落至流出道；脱落前34mm伞重新置入40mm伞VSD封堵器脱落至肺动脉介入取出（VSD封堵术后第4天超声发现封堵伞脱落至肺动脉，介入取出后，转外科手术。

）Ⅲ度房室传导阻滞（1）发生率：总发生率小于1％，VSD封堵术中小于5％，多见于VSD封堵术，少见于ASD封堵术；发生原因：传导束损伤、周围组织水肿、机械压迫等。预防措施：严格把握适应证、低龄儿童应谨慎、封堵器选择不应太大、慎用偏心伞，心电监测、激素；处理：激素、临时起搏器、及时外科干预、永久起搏器术后第2天EKG术后1个月时Holter术后4个月主动脉瓣损伤（1）发生率：小于2％，以VSD封堵术多见；发生原因：操作中导丝、导管损伤、瓣上释放封堵器损伤、释放后封堵器边缘移位造成AI（释放前造影无AI）预防措施：严格把握适应证（A-V≥2mm）、操作轻柔、轨道钢丝过瓣口需导管保护、超声监测能及时发现。处理：轻度AI-随访观察；中重度AI-外科修补或换瓣。术前AO造影术后AO造影二尖瓣损伤（1）发生率：小于0.5％，可见于ASD封堵术、VSD封堵术中；发生原因：封堵器的边缘影响二尖瓣的关闭或机械性磨擦造成二尖瓣穿孔；VSD封堵术发生MI主要是由于释放左室盘后二尖瓣腱索与推送杆缠绕损伤所致；预防措施：释放前超声仔细核查、VSD输送鞘不要送入左室太深，术中及时超声监测；处理：轻度MI-随访观察；中重度MI-外科修补或换瓣。鞘管卡在二尖瓣腱索下导致损伤VSD封堵术中推送杆缠绕腱索导致腱索损伤造成中度MI三尖瓣损伤（1）发生率：约1％，可见于PBPV术（单球囊法）、VSD封堵术、PDA封堵术中；发生原因：输送鞘或球囊导管从三尖瓣腱索下通过造成腱索断裂，瓣叶腱索与推送杆缠绕导致损伤；预防措施：导管上肺动脉要自然、顺畅；推送杆尽量减少露在输送鞘管外；术中及时超声监测；处理：轻度TI-随访观察；中重度TI-外科修补或换瓣。VSD脱载困难，推送杆与腱索缠绕，造成TI主动脉-心房瘘（1）

发生率：0.06%～0.12%，仅见于ASD封堵术，可瘘入左房或右房；发生原因：封堵器边缘机械性摩擦主动脉根部所致；预防措施：主动脉侧秃的病例，大动脉短轴两伞片的形态尽量“抱住”而不是边缘“抵”住主动脉根部；定期超声随访；处理：外科修补。主动脉-心房瘘（2）本院：术后第8天胸痛发现；处理：外科手术修补。溶血（1）发生率：约2～3％，可见于PDA封堵术、VSD封堵术，少见于ASD封堵术后发生AO-LA瘘；发生原因：残余分流导致高速血流撞击封堵器的金属网眼造成红细胞机械性的破坏；预防措施：减少残余分流的发生；处理：激素、碱化尿液、输血；如无好转及时外科手术取出封堵器；PDA封堵术后50min溶血（肌部VSD伞）VSD封堵术后6h溶血冠状动脉空气栓塞（1）发生率：1%～2%，多见于ASD封堵术中；发生原因：导管、输送鞘管及封堵器内排气不净或输送封堵器时带入气体入体循环所致；预防措施：充分排气，减少左房内导管操作；处理：吸氧，酌情使用阿托品及血管扩张药；封堵术前封堵术中股动静脉瘘或假性动脉瘤（1）发生率：2～3%，可见于各种先心病介入治疗，以ASD封堵术多见；发生原因：股动静脉瘘主要与穿刺点不当、局部血管走行异常有关；假性动脉瘤则与术后动脉穿刺点按压部位不当或压迫力量不够造成动脉血外渗入血管周围有关。预防措施：掌握正确的穿刺方法、压迫方法；处理：持续加压压迫、超声引导下按压凝血酶注射、外科手术；股动静脉瘘下肢动脉血栓发生率：3～5%，见于各种采用股动脉途径的先心病介入治疗，小儿多见；发生原因：小儿血管细、局部穿刺点血管损伤、压迫不当、抗凝不充分。预防措施：注意穿刺方法、压迫方法、术中酌情给予肝素；处理：静脉或导管溶栓、必要时手术取栓。其他并发症VSD封堵术后左束支阻滞伴左室增大术前术后1.5年

PDA封堵中肺动脉夹层形成CTA显示肺动脉内膜片

ASD封堵术后封堵器移位术后1年复查封堵伞移位导管导丝断裂PDAPDA封堵PDA封堵并发症封堵器脱落0.3％；抓捕或外科手术溶血＜0.8%残余分流0.1％降主动脉狭窄0.2％重度外科手术左肺动脉狭窄0.2％一过性高血压动静脉血管损伤感染性心内膜炎ASD封堵ASD封堵并发症残余分流血栓栓塞气体栓塞头痛或偏头痛心包压塞封堵器移位心律失常主动脉心房瘘特殊病例1女性，18/12岁，体重11.5kgASD大小：16mm，距SVC无边缘治疗经过：分别采用20mm、22mm封堵器试封堵不成功，心包填塞→急诊外科手术，成功修补缺损外科术中所见：右房近IVC处两个破口教训：轻柔操作，避免反复多次尝试过程中造成组织损伤特殊病例2女性，23/12岁，体重11.5KgASD大小：11mm血流动力学资料：PA压力：30/7（17）mmHg，

Qp/Qs：1.72其它诊断：右位心、右肺动静脉缺如、右肺发育不良、双上腔静脉、右侧迷走锁骨下动脉、主动脉左弓右降（弓部形成血管环环绕右肺门）、纵隔疝临床干预：14mm封堵器（超声图像质量差，术中行PAG/PVG）随访：术后1天残余分流3.8mm，术后6月1.7mm经验教训：食道超声监测特殊病例3女性，21/2岁，体重10KgASD大小：19mm血流动力学资料：PA压力：20/7(13)mmHgQp/Qs：5.3封堵器型号：18mm术中并发症：22mm封堵器致III°AVB→用药及更换20mm封堵器仍呈I°和II°AVB→更换18mm封堵器后呈正常窦性心律随访6月，封堵效果良好，心律心率正常VSD封堵VSD心律失常封堵器移位或脱落

主动脉瓣返流三尖瓣返流或狭窄残余分流溶血应用单球囊扩张，扩张后“凹征”消失PBPV应用双球囊扩张，扩张后“凹征”消失PBPV下腔静脉与髂静脉连接处撕裂肺动脉瓣环撕裂及出血心包压塞三尖瓣重度返流小结介入治疗过程出现并发症是客观存在的并发症的发生率与操作者的经验有相关关系绝大多数并发症经过科学及时处理，不会造成严重后果，或患者永久性损伤对远期的并发症应引起介入医师的高度重视

观察要点生命体征呼吸道心血管：心功能，心脏体征，心电图穿刺点以及肢体循环尿量尿色感染其他四、心脏射频消融术常见并发症及处理1、心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管及心腔内导管操作、直接消融和损伤心肌。因此，术中及术后均可出现并发症。2、早期文献报道射频消融的并发症发生率较高（2-5%），近两年的登记注册病例并发症发生率已下降至1%，已无死亡病例报道。3、并发症多种多样。并发症的类型非血管性穿刺相关的并发症血管性穿刺并发症与穿刺无关的血管性并发症与导管操作相关的并发症与射频电流发放相关的并发症一、非血管性穿刺相关的并发症（一）气胸及血气胸1、表现为呼吸困难及气管移位2、常见于极度肥胖或极度消瘦病人接受锁骨下静脉和颈内静脉穿刺防治要领：1）穿刺点的定位和角度因人的体型作相应变化。

2）肺压缩体积＜30%，观察。肺压缩体积＞30%，闭式引流。一、非血管性穿刺相关的并发症（二）喉痉挛或迷走反射常因导丝进入颈内静脉过深导致的反射，表现为窒息甚至猝死。防治要领：穿刺时针斜面向下，Ｘ线透视下送入导丝。二、血管性穿刺并发症（一）误穿锁骨下动脉发生率1-2%单纯误穿锁骨下动脉并不可怕，可怕的是未及时识别并置入鞘管，发现后再拔出鞘管，导致无法压迫的大出血。----这是初期阶段引起死亡的最常见原因。防治要领：⑴确保导丝进入下腔静脉后再置入鞘管。

⑵导丝无法进入下腔静脉时，LAO45度下导丝位于脊柱前方，到达心脏下缘，同时无室早出现------这是导丝在右心系统的重要标志

⑶一旦误穿锁骨下动脉，应保留鞘管，外科手术。二、血管性穿刺并发症（二）误穿股动脉穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成动静脉瘘。当发现沿导丝出血较快时，应警惕误穿动脉的可能，X线透视观察导丝走向对避免动静脉瘘价值不大，当出现沿导丝出血较快时，最好拔出导丝，重新穿刺。穿刺位置不宜偏低、穿刺方向与股动脉走向平行极为重要。当出现动静脉瘘时，不必急于进行外科切开修补，由于瘘口较小，超声指引下压迫瘘口，并加压包扎24h，多数可闭合，未闭合者才行手术治疗。二、血管性穿刺并发症（三）误穿颈内动脉解剖定位后，进针点紧贴胸锁乳突肌锁骨头的内缘、针尖指向同侧下肢偏外。穿刺后确保导丝进入下腔静脉后置入鞘管。二、血管性穿刺并发症（四）误穿主动脉见于房间隔穿刺位置偏高，或房颤消融时，两次穿刺房间隔置入多根鞘管，第二次穿刺时穿刺针与鞘管间相互干扰所致。LAO30°、RAO45°、后前位多体位对照后穿刺房间隔，保证穿刺点位于心影的中下1/3、与间隔垂直有助于避免此并发症。一旦误穿并置入鞘管，多数需要外科干预。二、血管性穿刺并发症（五）血肿穿刺时穿刺针与血管走行平行，负压下穿刺动脉，避免从血管侧壁进入血管以及穿透动脉后壁。提高压迫技术，确保压迫鞘管入血管处之前方二、血管性穿刺并发症（六）压迫部位的糜烂及溃疡主要见于腹股沟韧带及皮肤皱褶处。主要原因是压迫过重避免的方法是压迫止血时应压迫血管穿刺内口，减轻压迫力度。

三、与穿刺无关的血管相关并发症（一）栓塞肺栓塞：表现为阵发性或者持续性呼吸困难、低血压伴心电图V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞。严重者首发症状可以是猝死。采用的策略包括：有栓塞史，下肢静脉曲张等高危患者术中常规使用肝素、术后预防性使用肝素；溶栓治疗，使用低分子肝素三、与穿刺无关的血管相关并发症

2、肢体栓塞

3P症状（疼痛、肢体苍白、远端无脉）为表现。积极溶栓治疗及肝素短期维持治疗