关于科室台账和资料保存和检查管理办法

关于临床台账和资料保存及医院检查管理办法暂行规定甲复审的相关要求，为了确保科室内的各种台账和各项资料的真实、全面记录、书写认真和保存完好，切实做到科室内的所有台账和各项资料保存三年，特制订此管理办法，望各科室遵照执行。医疗台账部分医生交班报告本（保存在医生办公室）；出院登记本本（保存在医生办公室）；来科会诊登记本（保存在医生办公室）；危重病人登记本（保存在医生办公室）；医疗处置登记本（保存在医生办公室）；危急值报告登记本（保存在医生办公室）；以上台账由医务科每月负责检查和评分。死亡病例讨论登记本（保存在科室主任处）；危重疑难病例讨论登记本（保存在科室主任处）；投诉处理登记本（保存在科室主任处）；月度医疗质量会议记录本（保存在科室主任处）；科室医疗质量控制与处理登记本（保存在科室主任处）；病历质控登记本（保存在科室主任处）；科室内各种管理组织记录本（保存在科室主任处）；以上台账由分管院领导每月负责检查和评分。院感登记本（保存在医生办公室）；传染病登记本（保存在医生办公室）；以上台账由院感科负责检查和评分。护理台账部分保存在科室护士长处。由护理部主任每月负责检查。行政管理台账部分院周会记录本（保存在科室主任处）；业务联系会记录本（保存在科室主任处）；科室月度行政管理会议记录本（保存在科室主任处）；以上台账由院办每月负责检查和评分。政治学习记录本（保存在科室主任处）；由党办每月负责检查和评分。科室考勤表、排班表（保存在科室主任处）；由人事科每月负责检查和评分。科室支出登记本，科室劳务费发放表（保存在科室主任处）；由财务科每月负责检查和评分。四．管理办法暂行规定1.以上所有台账和资料科室主任必须认真、及时、准确、完整的进行记录；2.台账必须在科室内保存三年，不得丢失，如果发生丢失按医院病历丢失相关处罚条款进行处罚；3.台账项目及内容需要增减时，由院务委员会讨论后决定；4.每月由相关人员定期进行检查，所有检查结果统一报行政办公室，由行政办公室进行归纳后作出报告并进行相应的处罚。医疗方面内容在二甲复审质控简报中登出，行政方面和医德医风方面在院办的简报中登出。5.相关人员如未按时进行检查，院方进行相应的处罚；被检查科室如果不配合检查的，一票否决，年底不予以评选先进。此管理办法自下发之日起执行。叶城县人民医院2013年元月一日附表-1科室内应当具备的科室管理组织；附表-2二甲复审科室内应具备的文件卷宗；附表-1科室内应当具备的科室管理组织科室核心领导小组成员组成、职责、分工和制度；科室医疗质量与安全管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室院感管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室传染病管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室输血管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室抗生素管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室医疗差错、纠纷、事故处理管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室“医德医风”“三好一满意”管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室抢救小组成员组成、职责、分工和制度；科室手术分级管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室重大手术、新技术和新项目管理小组成员组成、职责、分工和制度；医疗风险评估管理小组成员组成、职责、分工和制度；临床路径及单病种质控管理小组成员组成、职责、分工和制度；护理质量管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室“三基三严”管理小组成员组成、职责、分工和制度；科室临床科研及学生带教管理小组成员组成、职责、分工和制度；附表-2科室内应具备的文件卷宗科室管理卷（一）内放科室所有管理组织的小组成员组成、职责、分工和制度；科室管理卷（二）内放科室所有管理组织的月度会议记录本；科室管理卷（三）内放科室医护人员考勤表、医护人员排班表、科内各种培训、学习参加人员签到表、医护人员各种外出请假表、科室医护人员超劳补贴发放表，科内开支记录本；医疗核心制度管理卷内放院内下发的所有核心制度内容、科内关于核心制度相关内容的培训计划、科内对所有医护人员针对核心制度相关内容的考核记录（考核试卷和考试成绩单）、针对考试中出现的问题提出的整改意见；医疗质量与医疗安全持续改进管理卷内放科室关于医疗质量和医疗安全管理的工作计划、科室的医疗质量管理目标、患者的十大安全目标以及为达到患者安全的十大目标所采取的措施、科室的科室医疗质量与安全管理小组成员每月对科室内运行病历检查及出科病历的终末质控的记录、处罚和整改意见、对院内每月一期的二甲复审质控简报的相关内容的学习以及提出的整改意见。临床路径管理和单病种质控管理卷内放科室内开展临床路径管理和单病种质控的病种名称、每月开展临床路径管理和单病种质控的例数、分析科内未入临床路径和单病种的原因。科室内人员技术水平管理卷内放科室内所有医护人员花名册、科室上年度各种总结、今年的工作计划、所有医护人员的学历证件、医师（护士）执业证件、注册证件、职称证件及身份证件的复印件、获得国家级或自治区级的各种专业合格证的复印件。医院感染管理卷内放院感方面的应知应会知识相关内容、科室内院感知识的培训记录、院感知识的考试记录（包括考试卷和成绩单、针对医院院感科对本科室相关场所检查的结果查找原因并提出整改意见。抗菌药物管理卷内放医院下发的抗菌药物分级、科室内所有医生所能使用的抗菌药物级别、药剂科每月反馈的科内使用抗菌药物情况、检验科每月反馈的细菌培养和药敏结果、科室内管理组织提出的整改意见和措施。二甲复审相关文件卷内放医院自二甲复审启动以来下发的各种文件、每月一期的二甲复审质控简报。手术分级管理或新技术、新项目管理卷内放医务科下发的科室内所有医生的手术分级授权书、申请在授权的申请材料、开展新技术、新项目的相关审批材料和开展的相关记录。科室科研、教学管理卷内放科室内开展科研的项目内容和相关材料、科室内每年发表论文情况、科内医护人员进修情况、科室内具有带教资格的医护人员情况和带教计划以及每年的带教情况。医德医风管理卷内放卫生部下发的医德医风相关材料、科室开展医德医风教育的相关资料、院方每月下发的院内满意度调查简报、对简报中提出的意见和建议提出整改意见。科室专业临床操作技术规范和临床疾病治疗指南内放科室相关专业的临床操作技术规范和临床疾病治疗指南、按照二甲复审要求科室内应开展的疾病诊疗目录和已经开展的目录、对二甲复审要求科室内应开展的疾病诊疗目录而未开展的说明原因、对科室内医生的培训记录（包括考试卷和成绩单）、对出现的问题提出整改意见。外来文件内放医院下发的各类文件。（包括医疗文件、医保相关文件及检查反馈、新农合相关文件及反馈意见）。护理质量管理卷内放护理相关内容。三基三严管理卷内放科室